吴艳心脏病人接受非心脏手术患者的术前评价
手术前如何评估患者的心理承受能力
手术前如何评估患者的心理承受能力手术对于患者来说往往是一个重大的人生事件，不仅对身体造成直接的影响，还会在心理层面带来巨大的压力和挑战。
在手术前，准确评估患者的心理承受能力至关重要，这有助于医疗团队制定更个性化的治疗方案和心理支持措施，提高手术的成功率和患者的术后康复质量。
一、观察患者的情绪状态在与患者的初次接触中，医护人员可以通过观察患者的面部表情、肢体语言和语气语调等方面，初步了解其情绪状态。
如果患者显得焦虑不安、神情紧张、眉头紧锁，或者说话急促、声音颤抖，这些都可能是心理压力较大的表现。
相反，如果患者神态较为平静、放松，交流时态度积极，可能意味着其心理承受能力相对较好。
例如，一位即将接受心脏手术的患者，在与医生交流时不停地搓手、眼神游离，这可能暗示他内心的极度不安。
而另一位准备做骨折修复手术的患者，能够面带微笑、主动询问手术细节，可能表明他对手术的心理准备较为充分。
二、了解患者的病史和生活经历患者的过往病史，特别是精神疾病史、心理创伤史等，对于评估其心理承受能力具有重要参考价值。
曾经有过抑郁症、焦虑症等心理疾病的患者，在面对手术时可能更容易出现心理问题。
生活经历也是一个关键因素。
例如，经历过重大挫折或创伤事件（如亲人离世、严重车祸等）的患者，可能在应对手术压力时更加困难。
而那些在生活中一直表现出坚韧、乐观性格的患者，通常具有更强的心理调适能力。
比如，一位曾经患有产后抑郁症的女性患者在面临子宫肌瘤切除手术时，医生需要更加关注她的心理状态。
而一位长期从事高强度体力工作、历经磨难但始终坚强面对的患者，可能对手术带来的挑战具有较好的适应能力。
三、倾听患者的担忧和期望与患者进行深入的沟通，让他们充分表达对手术的担忧和期望，是评估心理承受能力的重要环节。
患者可能担心手术的风险、术后的疼痛、康复时间、对生活和工作的影响等。
有些患者可能会直接询问手术失败的可能性，或者反复强调对术后疼痛的恐惧。
通过倾听这些担忧，医护人员可以判断患者对手术压力的认知程度和应对方式。
心脏病人非心脏手术围术期风险评估
Ｈｅ ｒ ｉｅ ｓ ａ ｔｄ ｓ ａ ｅ—ｈｅ ｒ ｕ ｇ ｒ ｅ ｉ ｐ ｒ ｔ ｅ ｒｓ ｓ ｅ ｓ ｅ ｔ ａ ｔ ｓ ｒ ｅ ｙ ｐ ｒｏ ｅ ａ ｉ ｉ ｋ ａ ｓ ｓ ｍ ｎ ｖ
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在年龄小于 ５ ０岁 、 ５ ０
６ 和大 于 ７ ９岁 ０岁三 个年 龄段 的病 人 中 ， 期 手术 的并 发症 和 心脏 不 良事 件 发 生 率分 别 为 ０ ２ 、．％ 和 择 ．％ ０９
２ ； 手术 的心 脏不 良事 件发 生率 分别 为 １０ 、．％ 和 ９０ 。结论 手 术疾 病 和 基 础疾 病 与 围手 术 麻 ％ 急诊 ．％ ２０ ．％ 醉期 心脏 并发 症 和死亡 率密 切相 关 ， 龄和急 症手 术 与围手 术麻 醉 期并发 症 和死 亡率 成正性 相关 性月第 ２ 卷第 ８ ０８ １ 期
・
６ ９・ ８
心脏 病 人 非 心 脏 手术 围术 期 风 险评 估
徐 凤 霞， 健 ， 俊 岭 辛 徐
（ 氏 县 人 民 医 院 ， 南 尉 氏 ４ ２７ ） 尉 河 ５ １０
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伴随疾病的麻醉前评估(自制)
4、术前应注意加强营养，给予高蛋白，高 碳水化合物，低脂肪饮食，口服维生素。
5、改善凝血功能。维生素K1的补充等。
6、血浆蛋白低者，优予以足够重视，如总 蛋白低于45g/L，白蛋白低于35 g/L或白、 球比例倒置，术前应积极准备，必要时输 注适量血浆或白蛋白。
7、贫血病人争取血红蛋白高于120 g/L，红 细胞在3×109/L以上，血清总蛋白高于60 g/L，清蛋白在30 g/L以上。
心血管危险因素 (1)高危病人包括：①心梗后7-30d且伴
严重或不稳定的心绞痛；②充血性心衰失 代偿；③严重心律失常，如高度房室阻滞， 病理性有症状的心律失常、室上性心动过 速。
(2)中危病人包括：①心绞痛不严重； ②有心梗史；③心衰已代偿；④需治疗的 糖尿病。
(3)低危病人包括：①老年；②左室肥 厚、束支阻滞、ST－T异常；③非窦性节律 （房颤 ）；④有脑血管意外史；⑤尚未控 制的高血压。
急性肾功能不全为主要表现的严重临床综
合症。有学者认为只要舒张压高于 140mmHg-150mmHg，和/或收缩压大于 220mmHg，无论有无症状均应视为高血压 危象。
四、伴随糖尿病病人的术前评估
1、择期手术前空腹血糖应控制在 8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L， 对难以控制的高血糖，至少应降至 13.3mmol/L，尿糖（-），尿酮体（-）。
三、伴随高血压病人的术前评估
1、高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破 裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑
疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急
性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血
管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明， SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人 3．4倍；若SBP>210mmHg，因心脑血管意 外而死亡者占32%。
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
心脏病人非心脏手术术前评估与术中管理杨柳青
运动负荷试验
通过观察病人在运动负荷下心率 和心电图的变化，可以评估心脏 的耐力和功能。
动态心电图
通过24小时或更长时间的心电图 监测，可以评估心率、心律的稳 定性和正常性。
冠状动脉疾病评估
1 心肌灌注显像
通过注射示踪剂，观察心肌的灌注情况，评估病人是否存在冠心病等心脏疾病。
2 血管造影
通过在冠状动脉注射造影剂，可以观察冠状动脉的情况，评估病人是否需要冠状动脉旁 路移植手术等。
3
麻醉管理
术中需要进行全麻，尽可能降低病人的疼痛和不适感，同时要注意麻醉的剂量和 适应症。
心肌损伤的检测和治疗
肌钙蛋白和肌酸激酶等指 标的检测
在术后可以通过检测肌钙蛋白、 肌酸激酶等指标来评估病人的心 肌损伤情况，并采取相应的治疗 措施。
术后监测和康复护理
术后病人需要进行密切监测和康 复护理，以防止术后并发症的发 生，促进术后康复。
心脏康复治疗
对于有心肌损伤的病人，还需要 进行心脏康复治疗，包括运动和 药物治疗等，以恢复心肌功能。
实例分析
以下为一例麻醉下大手术前20分钟的心电监测
术后镇痛措施
PCA镇痛泵
对于有疼痛的病人，可以使用PCA镇痛泵来控制疼 痛，病人可以自行控制药物的使用。
多模式镇痛
多种镇痛方法的联合使用，包括口服药物、皮下注 射、维持静脉滴注等。
疾病评估
术前还需要评估病人的冠状动脉疾病、肺部疾病、 肾功能、贫血等情况，以及手术对这些疾病的影 响。
策略制定
术前评估的结果有助于制定术前优化和术后管理 策略，降低手术风险。
预测益处
术前评估还可以预测手术后病人的预后和康复情 况，并采取相应的措施来促进病人术后康复。
麻醉科中的术前心脏评估指南
麻醉科中的术前心脏评估指南近年来，随着医学水平的提高和人们对健康的关注度增加，手术患者的安全性问题备受关注。
其中，术前心脏评估成为了许多麻醉科医生关注的焦点。
本文将介绍麻醉科中的术前心脏评估的指南，并探讨其在手术患者安全方面的重要性。
一、背景介绍术前心脏评估是指在患者接受手术前，通过一系列心脏检查来评估患者的心脏功能和潜在的心血管风险。
这项评估的目的是确保患者在手术中能够承受手术和麻醉的应激，并减少术后心血管并发症的发生率。
二、术前心脏评估的重要性术前心脏评估对于手术患者的安全至关重要。
通过评估患者的心脏功能，麻醉科医生可以了解患者的心血管状况，判断患者是否适合进行手术，并制定相应的麻醉管理计划。
如果在术前评估中发现存在高危因素，可以对患者进行相应的治疗和干预，以降低手术风险和并发症的发生率。
三、术前心脏评估的指南1.患者病史和体格检查在术前心脏评估过程中，首先需要详细了解患者的病史，包括既往心脏病史、高血压、糖尿病等常见心血管疾病。
同时，进行体格检查，包括测量血压、心率、心肺听诊等，以确定患者的基本心脏功能状态。
2.心电图和心肌酶谱检查心电图和心肌酶谱检查是术前心脏评估的重要组成部分。
心电图可以评估患者的心律、传导情况和心肌缺血的程度。
心肌酶谱检查可以检测是否存在心肌损伤，及时发现心肌梗死等变化。
3.心脏超声检查心脏超声检查是一种无创的检查方法，可以直观地观察心脏的结构和功能，评估心脏的舒张功能、收缩功能和瓣膜病变等，为术前心脏评估提供重要的参考依据。
4.负荷试验在一些高风险手术或高危患者中，需要进行负荷试验来评估患者的心脏功能。
负荷试验包括运动试验和药物负荷试验，可以评估患者的心肌耐受能力和心功能。
5.其他辅助检查根据患者具体情况的需要，还可以进行其他辅助检查，如冠脉造影、放射性同位素检查等，以全面评估患者心血管状况和手术风险。
四、指南的应用和局限性术前心脏评估的指南是麻醉科医生制定麻醉管理计划的重要参考。
关于吴艳彬的故事简单概括
关于吴艳彬的故事简单概括吴艳彬，男，生于1969年4月1日，湖北武汉人，中共党员(1970年1月出生),大专学历，高级工程师，中共湖北省委党校研究生学历。
现任武汉市洪山区大湾街道办事处主任。
2009年12月至2019年7月在湖北省武昌区司法局工作5年。
2019年7月1日受上级党委政府委托进行了一次调研工作。
吴艳彬于2017年4月21日在广东珠海工作期间因突发心脏病导致生命垂危被送往医院治疗。
2017年12月25日经抢救无效去世（心脏停跳4分钟）。
2018年1月11日因抢救无效于1月20日下午在医院经抢救无效死亡(2019年1月18日转人工心复苏后死亡）。
家属要求对吴艳彬进行处理并赔偿损失80万元人民币。
目前吴艳彬生命垂危已在武汉进行救治治疗（如有救治消息另行通知）。
此事件发生后在全国引起高度关注和强烈反响。
--(来自“重庆时报”)/—(2)吴艳彬死亡报道;(见6月1日《中国新闻周刊》）吴艳彬遗体告别仪式于2019年6月2日在湖北武汉举行——（附有关吴艳彬事迹简述):吴艳彬遗体告别仪式后在湖北省武汉市殡仪馆举行。
一、吴艳彬同志的先进事迹简介（摘自《中国新闻周刊》):吴艳彬同志事迹，得到了党和国家领导人的高度评价。
吴艳彬（左);吴艳彬（左);(3);/—吴艳彬；“江城楷模”吴艳彬的生前事迹（摘自《中国新闻周刊》);2017年4月22日《中国新闻周刊》刊发题为《一位被誉为“中国版马加爵”的“铁娘子”牺牲后仅四天即病逝》题为《一名街道主任倒在一场疫情面前》一文。
其中对吴艳彬“舍小家为大家”的精神进行了深入报道:2017年4月21日16时10分许，武昌区司法局大湾街道办事处主任吴艳彬（左）带领辖区司法所工作人员走访辖区企业后返社区。
当日23时许他从办公室准备返回办公场所时，突发心脏病倒地后倒在沙发上。
1、吴艳彬（右）的先进事迹，感动了一座城，感动了武汉人民；4月22日《中国新闻周刊》刊发题为《武汉一名街道主任的平凡事迹（摘自《中国新闻周刊》）》一文，记录了吴艳彬等人在武汉抗击疫情一线的感人事迹。
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? 致心律失常性右心室心肌病
? 1.致死性室性心律失常/猝死 ? 2 ICD植入
? 围产期心肌病
? 1.一种扩张性心肌病 ? 2.优化容量负荷 ? 3.避免心肌抑制
严重心率失常
? 1.高度A-VB(Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度) ? 2.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常 ? 3.室上性心律失常（包括房颤） ? 伴未控制的心室率（静息状态HR≥100bpm） ? 4.有症状的窦性心动过缓 ? 5.室性心动过速
?
注：TTE-经胸壁超声心动图
?
? 血生化标记物
? cTnI&cTnT -用于心肌梗死的诊断
? 脑利钠肽（BNP）诊断HF唯一有效的血生化指标
? CRP（炎性指标）：提示不稳定斑块
?
目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRP
cTnT:AMI 发病后3~6小时即升高，10~24小时达峰值，其峰值可达参考值的
心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估
主讲人：吴艳 摘自新青年麻醉论坛
术前评估
? 1. 心血管风险的临床评估（合并疾患风险） ? 2.外科手术对心血管风险的影响（手术风险） ? 3.心血管风险评估流程（评估策略）
高度心血管风险 - 严重的心脏疾患
? 1.不稳定冠脉综合症 ? 2.失代偿心力衰竭 ? 3.严重心律失常 ? 4.严重的瓣膜病
总体原则 A. 了解疾病的病理生理过程 B. 了解病人的症状、体征和 MET值 C. 心脏结构（超声） D. 专科会诊意见 E . 维持CO
? 限制性心肌病
1.CO为前负荷和心率的依赖 2.避免容量严重不足 3.避免心率过慢过快 4.避免房颤房扑
肥厚梗阻性心肌病
1.避免外周阻力过低 2.避免容量不足 3.避免过度利尿 4.慎用正性肌力药
严重瓣膜病
? 1重度主动脉瓣狭窄 ? 平均压力差＞40mmHg ? 瓣口面积＜1.0cm2 ? 或有明显的症状 ? 2.重度二尖瓣狭窄 ? 平均压力差＞10mmHg ? 瓣口面积＜1.0cm2 ? 或有明显的症状
以上是07版的，对于14版的来说严重的瓣膜病无症状也要加强监测
中度心血管风险
? 1.中度的心绞痛 ? 2.心梗病史或q波 ? 3.代偿或早期的心力衰竭 ? 4.糖尿病（尤其是胰岛素依赖型） ? 5.肾功能不全
起搏器与ICD的围术期处理
? CIED的围术期处方 ? 1.起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁铁备用 ? 2.ICD 除颤模式关闭，手术结束后及时打开并确保正常；期间持续心电及脉搏
监护 ? 3.ICD植入患者，术中体外除颤装置备用 ? 心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人ICD，损坏ICD ? 4.避免或减轻电磁干扰 ? 尽可能使用双极电刀 ? 如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过ICD的电流
术前相关检查
病史 运动耐量
心绞痛分级 心功能分级
? 运动耐量
? 用代谢当量（MET）表示，活动强度越大，MET值越高 ? 1MET=静坐阅读或打电话的机能消耗 泳
?
心脏风险等级与MET呈负相关
术前相关检查
? 心脏检查 ? 1.ECG/运动ECG/动态ECG ? 2.心肌核素灌注扫描（热区成像，冷区成像） ? 3.TTE（静息，负荷），TEE ? 4.MRI(静息，负荷)了解心肌灌注或室壁运动 ? 5.冠脉评估（CTA,CAC 或CAG）
轻度心血管风险
? 1.高龄（＞75岁） ? 2.异常心电图（左室肥厚,左束支传导阻滞，ST-T异常） ? 3.非窦性心律（房颤，起搏心律） ? 4.低心功能（轻度负荷不能爬一层楼梯） ? 5.脑卒中史 ? 6.没有控制的高血压
心脏危险性指数(Cardiac risk index ， CRI)评价
应在非急诊的非心脏手术前进行评估和处理
不稳定冠脉综合症
? 1.心肌梗死（≤30d） ? 2.不稳定心绞痛 ? 3.严重心绞痛（Ⅲ&Ⅳ）
加拿大心血管学会将心绞痛严重度分为四级。 Ⅰ级一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。 Ⅱ级一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激发生心绞痛。 Ⅲ级一般体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。 Ⅳ级一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛
失代偿心力衰竭
? 1.恶化或新出现的心衰 ? 2.心功能Ⅳ级
纽约心脏病协会（NYHA）分级 Ⅰ级：一般体力活动不受限。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，小于一般体力活动即出现症状。 Ⅳ级：一般体力活动完全受限，休息时也有症状。
心肌病
? 1.限制性心肌病 ? 2.肥后性梗阻性心肌病 ? 3.致心律失常性右心室心肌病 ? 4.围产期心肌病
30~40倍，恢复正常需要10~15d。对于非Q波性，亚急性心肌梗死或CK-MB无 法诊断的病人更有价值。
? 冠状动脉评估 ? 1.冠状动脉钙化积分（CAC） ? 2.冠状动脉CT血管成像（CTA） ? 3.CAG
? 无明确推荐指征 ? 不作为术前常规检查 ? 如果病人有多个CAG风险因素，且有心肌缺血症状体征，可以建议心内
? (Goldman 评分) 用于估计非心脏手术的危险性，计分法的具体内容为：①病 人术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高（11 分）；②6 个月内 发生过心肌梗死（10 分）；③室性早搏＞5次/分钟（7 分）；④非窦性心律 或房性早搏（7 分）；⑤年龄＞70 岁（5分）；⑥急症手术（4 分）；⑦主动 脉瓣显著狭窄（3 分）；⑧胸腹腔或主动脉手术（3 分）；⑨全身情况差（3 分）；累计为53 分，按积分多少分为4 级：0-5 分为Ⅰ级，6-12 分为Ⅱ级， 13-25 分为Ⅲ级，≥26 分为Ⅳ级。累计分值达Ⅲ级时，手术危险性较大，需进 行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的安全。 Ⅳ级病人麻醉和手术的危险性极大，威胁生命的并发症发生率达22%，术中 和术后死亡病例中的半数以上可发生于此级病人。在上述9 个危险因素中， 第①③④⑨项可通过适当的术前准备而获得改善，第②项可根据具体情况暂 延择期手术或经经皮冠脉成形术（PTCA）等治疗而减少麻醉和手术的危险性