非心脏手术患者心血管疾病评估
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
非心脏手术患者心功能评估与管理指南
非心脏手术患者心功能评估与管理指南概述非心脏手术患者在手术前、手术中和术后都需要进行心功能评估与管理，以减少手术相关的心脑血管并发症的发生。
本指南将详细介绍非心脏手术患者心功能评估与管理的步骤和方法。
心功能评估病史采集在评估非心脏手术患者的心功能时，首先需要进行详细的病史采集。
包括但不限于以下内容：•既往疾病史：是否有高血压、冠心病、肺部疾病等；•药物使用史：是否有使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂等药物；•家族史：是否有家族性高血压、冠心病等；•过敏史：是否对某些药物过敏。
体格检查接下来进行全面的体格检查，包括但不限于以下内容：•血压测量：了解患者的血压水平；•心率测量：观察患者的心率是否正常；•心肺听诊：检查心脏和肺部的听诊声音；•体重测量：判断患者是否存在水肿等情况。
心电图进行心电图检查，以评估患者的心脏电活动。
观察是否存在心律失常、传导阻滞等情况。
血液检查进行血液检查，包括但不限于以下项目：•血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞计数等指标；•肝功能和肾功能：评估患者的肝肾功能状况；•心肌酶谱：观察是否存在心肌损伤。
心功能管理药物治疗根据患者的心功能评估结果，选择合适的药物进行治疗。
常用药物包括但不限于：•β受体阻滞剂：降低心率、降低血压、减少心肌氧耗；•ACE抑制剂/ARBs：降低血压、改善左室功能；•利尿剂：减轻水肿、降低血容量。
饮食调整非心脏手术患者在术前和术后都需要进行饮食调整，以维持心脏健康。
建议：•限制盐的摄入：降低血压、减少水肿；•控制糖的摄入：预防糖尿病等代谢性疾病；•增加膳食纤维摄入：改善血脂、降低胆固醇。
体育锻炼适量的体育锻炼对于非心脏手术患者的心功能管理非常重要。
建议：•有氧运动：如散步、慢跑等，有助于改善心肺功能；•抗阻力训练：增强肌肉力量，提高身体代谢水平。
心理支持手术对于非心脏手术患者来说可能是一种心理压力。
提供心理支持可以帮助他们更好地应对手术和康复过程。
结论非心脏手术患者的心功能评估与管理是确保手术安全和预防并发症的重要步骤。
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南简介ESCESA(ESC/EACTS 非心脏手术心血管疾病评估及防治)指南是由欧洲心脏病学会和欧洲胸心外科学会联合推出的一份针对非心脏手术患者的心血管疾病评估及防治指南。
该指南以系统性的方法来评估患者的心血管风险，并为患者提供预防和管理方案。
这份最新指南于2014年发布，被广泛应用于临床实践中。
患者选择和基础评估首先，患者的选择对于非心脏手术的成功非常重要。
在患者评估阶段，应该注意以下情况：年龄、病史、危险因素、体格检查、ECG和其他检查如有。
ESCESA指南的基础评估包括了评估患者患有或患有的风险因素类别，如下：•心动过缓或心律紊乱•心血管病•心力衰竭•动脉狭窄和血管壁的缩小•心血管疾病的高危。
在评估了基础评估后，确诊患者是否患有心血管疾病至关重要。
可撤销风险如果患者的基础评估表明他们有些潜在的可撤销因素，这些因素应该得到遏制。
可撤销因素包括：•高血压•低养分饮食•锻炼不足•室颤和室性心动过速•心肺复苏所有这些因素都可以通过过往经验温和的改变而加以消除。
预防性治疗在ESAES指南中，针对预防和治疗患有心血管疾病的患者，指南建议患者应该使用的预防性治疗包括以下几点：•输液•心脏影像学检查•口服药物•抗凝治疗•靶向治疗•健康维护。
所有这些预防性治疗都需要在严格的监控下进行。
近期事件ESCESA指南对近期的事件作出了评估，包括：•低钾血症•安全和药物特异性合规性•上呼吸道感染•晕厥/昏厥•电解质紊乱•怀孕这些事件将对治疗方案和应对措施产生影响。
手术风险和患者模型选择ESCESA指南关注手术风险和患者模型选择，比较正确的模型被认为是一个预测中患者特定几率的最佳方法。
在ESCESSA指南中，包括以下目标：•减轻危险•减少心血管疾病并发症的风险•减少术中和术后恢复期的风险。
这意味着，选择合适的患者模型是非常重要的。
ESCESA指南建议，使用目前可用的最佳模型并将其与手术风险因素结合使用，将是评价患者的心血管疾病风险的最佳方式。
非心脏手术心血管评估
03
围手术期心脏风险
美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年，
心血管并发症最常见
欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年， 心血管死亡率
3%，13.3万例/年
严格来说，非心脏手术后 CVD （cardiovascular disease）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： 冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。
若患者 MET＜4，FC 较差，患者围手术期 CVD 事件发生率较高。
02
仅胸外科手术可见 FC 降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。
FC 升高与预后相关，即使患者有 IHD 或其他风险因素。
04
多因素危险指数
验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期主要心脏不良事件MACE 的风险（IIa，B）。
评估推荐
欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性
指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉医师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（Ⅱb，C）。
对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉医师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。
1
慢性心力衰竭病史
1
脑血管病史
1
需胰岛素治疗的糖尿病
非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理
或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者 ➢ 不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者 ➢ 急性ST段抬高的心梗患者
四. 非心脏手术的围术期治疗
（一）非心脏手术前冠脉血运重建 IIa类建议：
➢ 适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手 术的患者
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因 心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
的低血压 满意控制一周后才手术较理想
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换 或主动脉瓣球囊扩张术
研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心 梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀 类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。
五. 非心脏手术患者围术期的监护
（一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，
术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（二）高血压 高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
➢ 置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者， 不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶
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心脏病人行非心脏手术其麻醉风险大大增加，良好而 充分的术前准备,术中维持血流动力学的稳定及避免术后 肺部并发症,将确保其渡过围术期.因此，麻醉前全面评估 和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和 死亡率具有重要意义。
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依 据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后 采取择期手术和药物治疗。
伴有下列心血管疾病则危险性明显增加
.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛 .主动脉狭窄 .心脏传导阻滞合并预激综合征 .未经治疗的高血压 .心肌炎或心肌病
术前心脏风险评估
第三步 结合手术风险评估
目前常用的评估方法 心脏危险指数()评分法
但并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗， 仅限于活动性心脏病患者，主要包括：
不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死患 者
失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰患 者
严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常的患者
患者一般情况评估明确患者的活动能力
对患者日常生活能力的评估结果与运动试验之间有很好的相关性 对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危，但无症状，每天能跑步
分钟的患者，可能需要进一步评估 相反，对于一个习惯久坐、无心血管病史但有提示围手术期风险增加
的临床危险因素的患者，应进行更全面术前的评估 评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况。 急症外科手术术前评估应限于简单和紧急手术必要的检查。更全面的
评估可以在外科手术后进行。
患者一般情况评估体能状态
• 体能状态是指病人的体力活动能力，对于预测围手术期和远 期心脏事件是一项可靠的指标。
• 体能状态常用代谢当量水平( )表示。 • 是指休息时的氧耗，为基础单位；一名岁、体重公斤的男性
在休息状态下基础性氧耗是，即为。 • >优秀体能状态，～：体能状态良好； ～：体能状态为中等
中危手术: 心脏危险 ～％
颈动脉内膜剥脱术 头、颈部手术
胸、腹腔内手术 矫形、前列腺手术
低危手术: 心脏风险 < ％
内镜检查、表浅组织手术、 白内障手术、乳腺手术、门诊手术
术前心脏风险评估
第四步 患者的体能状态
•
体能状态良好的无症状患者很少因为心血管检查结果而
改变治疗
•
体能状态可用代谢当量（）来判断。优秀>，良好～，
> 参加紧张的运动，如游泳、 网球、足球、篮球或滑雪
患者一般情况评估注意原发疾病
Ø 缺血性心脏病史 Ø 代偿性或既往心衰史 Ø 脑血管疾病史 Ø 糖尿病 Ø 肾功能不全
高龄（>岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和 异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加 围手术期风险的危险因素。
考虑 冠状动脉造影 取消或推迟手术 内科治疗
低危手术
体能良好或中等 （> ）
中危手术
高危手术
手术室
体能差（<）
无创检查 冠脉造影
体能良好或中等 （> ）
体能差（<）
高危手术
手术室
中、低危手术
无创检查 冠脉造影
心脏评估后的三种结局
1. 取消择期非心脏手术 2. 首先进行手术或手术 3. 推迟手术 4. 进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险 5. 可以手术 6. 低危和中危的病人 7. 急诊
如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障 手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。即 使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率比 较低(<) 。
手术风险与心血管危险分层：
高危手术: 心脏危险 > ％
急诊大手术，尤其老年病人 主动脉或其他大血管手术，周围血管手术
长时间手术，伴大量液体和或血液丢失
心悸和呼吸困难等。 • Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，
休息后感到舒适。 • Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休
息后尚感到舒适。 • Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力
活动将会增加不适感。
• 心功能ⅠⅡ级病人可安全进行一般麻醉与手术。 • Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。 • Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。
心血管危险因素
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南
择期外科手术
临床评估 病史和体检
• 急诊手术 • < 年，无症状
再发 • 两年内作过心
脏评估，至今 无变化
高危因素 不稳定冠脉综合征 失代偿心衰 病理性心律失常 严重瓣膜病变 中危因素 轻度心绞痛 有心梗病史 代偿性心衰 糖尿病 肾低功危能 因不 素全 老年异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
术前心脏风险评估
第一步 判断是否急诊非心脏手术
• 急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏 评估和治疗。可在术后择期进行术后危险分层。
术前心脏风险评估
第二步 患者有无活动性心脏病
择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿 性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消 或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。
1. 心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。 2. 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功
能的影响。 3. 手术创伤的大小。 4. 术中、术后的监测条件。 5. 麻醉和手术者的技术水平。
目前常用的评估方法
• 目前多采用纽约心脏病协会（）四级分类法： • Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、
中等～，差<。如果患者≥，且无症状，可按计划手术。
术前心脏风险评估
第五步 结合临床危因素评估
可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素， 可按计划手术。
如果有～个临床危险因素用β受体阻滞剂控制心率后可按计划手术，或 考虑非侵入性检查。
有个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要，如需进行 高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中 危手术，可用β受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心 血管检查。
；< ：体能状态差。 •
体能状态评估表
照顾自己 吃饭、穿衣或上厕所 以的速度在平地步行或个街区
在家里做些轻体力家务，如除尘或洗碗 爬一层楼梯或攀登一座小山 以的速度在平地步行 跑一小段距离 在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪动重家具 参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球、跳舞、网球双打