心脏病人非心脏手术的评估与处理
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
冠心病患者非心脏手术围术期评估
心功能评估
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心功能评估
低危〔＜1%〕：表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无病症 颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。
中危〔1%至5%〕：腹膜内手术、病症型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部 手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内 手术。
双联抗栓代替三联抗栓一个月。〔Ⅱa，A〕
• 推荐三联抗栓治疗在 12 个月后停用抗血小板药物。〔Ⅱa，B〕
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拟行择期非心脏手术患者的双抗治疗
围术期治疗
• 低出血风险时，推荐围手术期继续应用阿司匹林，术后尽早开始推荐的抗血小板治疗。〔I，B〕 • 对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期维持，至少在 P2Y12 受体拮抗剂服用 1 个月
心脏死亡
术中并发症
ST—T变化 严重的心律失常和传导阻滞 低血压
术后并发症
ST—T变化 严重的心律失常和传导阻滞 低血压 肺栓塞 心肌梗死
Fleischmann K, et al. Am J Med 2003;115:515-520. Lindenauer PK, et al. Arch Intern Med 2004;164:762-766.
• 除低危手术外，疑心冠心病的无病症患者可考虑行静息 12 导联心电图〔IIb， B〕。
• 对接受低危手术的无病症患者，无须常规行静息 12 导联心电图〔III，B〕。
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其它的围手术期评估
左室功能评估
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其它的围手术期评估
运动试验
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急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
非心脏手术前的心脏风险评估
非心脏手术前的心脏风险评估非心脏手术前的心脏风险评估引言许多接受重大非心脏手术的患者有发生围术期心血管事件的风险。
该风险与患者特异性特征及手术特异性特征均相关。
识别出风险升高能够为患者(及外科医生)提供信息，帮助其更好地了解手术的获益-风险比，并可能因此采取降低风险的干预措施。
本专题将总结初始术前心脏评估，包括尝试量化风险。
心脏风险的处理(以降低并发症发病率和死亡率)，以及心力衰竭(heart failure, HF)或心肌梗死(myocardial infarction, MI)的围术期评估及处理相关问题将单独讨论。
(参见非心脏手术患者的心脏风险管理和非心脏手术后围术期心肌梗死和Perioperative management of heart failure in patients undergoing noncardiac surgery) 发生率和机制不良心血管结局的发生率与基线风险相关。
1995 年一项系统评价纳入了重要的已发表病例系列研究，结果发现心肌梗死和心脏死亡的某些结局的平均汇总发生率因研究人群不同而异[1]：●40 岁以上的非特定患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 1.4%和 1.0%。
●有某些选择标准的连续外科患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 3.2%和1.7%。
1/ 3●一项回顾性研究中，663,635 例未使用受体阻滞剂的成人在2000 年和 2001 年接受了重大非心脏手术，根据下文将介绍的改良心脏风险指数(revised cardiac risk index, RCRI)进行术前风险评估，风险最低组患者的院内死亡率为 1.4%，风险最高组患者的院内死亡率为 7.4%，风险越高则死亡率也越高[2](表 1)。
(参见下文改良心脏风险指数)。
与当前无动脉粥样硬化的患者相比，存在基础心血管疾病(包括外周动脉疾病或脑卒中)的患者发生围术期心脏并发症的风险更高，原因有两点：●此类患者所构成的特定人群，严重冠状动脉疾病的发病率较高[3,4]。
冠心病患者非心脏手术术前评估及围术期处理
心肌梗死（MI）“1+1”
▪ I型：压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合 征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变暨凝血异常。
▪ II型：冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因 代谢需求异常引起的血液供需比例失调。
术前评估
▪ 冠心病患者的病史采集
患者心血管风险的评估
冠心病患者非 心脏手术术前 评估及围术期 处理
副标题
前言
▪ 非心脏手术后心肌损伤（MINS）典型表现为术后肌钙蛋白升高且 完全无症状。与非手术后心肌梗死均出现胸痛和/或呼吸急促形成 了鲜明对比。
心肌梗死（MI）“1+1”
▪ 肌钙蛋白+“1” ▪ 确诊必须有心脏生化指标超过99%的上限，并且有至少一个下述条件：
患者心血管风险的评估
▪ 2.患者的活动耐力评估
患者心血管风险的评估
患者心血管风险的评估
▪ 心绞痛分级 ▪ I级：极强体力活动时发生心绞痛。 ▪ II级：较强体力活动时发生心绞痛。 ▪ III级：一般体力活动时发生心绞痛。 ▪ IV级：静息状态下发生心绞痛。
患者心血管风险的评估
▪ 影响冠脉血流量的因素 ①物理因素：冠状血管床的阻力是冠脉血流量与阻力血管半径的4次方成正比。 ②冠脉有效的灌注压：主动脉压与心房之间的压力差。 ③代谢因素：CO2、乳酸、H+和腺苷等，其中腺苷是最主要的而且是最强烈的舒 血管物质。 ④神经因素。 ⑤体液因素。
1.患者自身的危险因素 ▪ 重度高危因素 （1）不稳定冠脉综合征：急性或近期心肌梗死，同时有心肌缺血 的危险因素。 （2）不稳定或严重心绞痛：CCA心绞痛分级III级或IV级。 （3）失代偿心力衰竭
患者心血管风险的评估
非心脏手术患者心功能评估与管理指南
非心脏手术患者心功能评估与管理指南概述非心脏手术患者在手术前、手术中和术后都需要进行心功能评估与管理，以减少手术相关的心脑血管并发症的发生。
本指南将详细介绍非心脏手术患者心功能评估与管理的步骤和方法。
心功能评估病史采集在评估非心脏手术患者的心功能时，首先需要进行详细的病史采集。
包括但不限于以下内容：•既往疾病史：是否有高血压、冠心病、肺部疾病等；•药物使用史：是否有使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂等药物；•家族史：是否有家族性高血压、冠心病等；•过敏史：是否对某些药物过敏。
体格检查接下来进行全面的体格检查，包括但不限于以下内容：•血压测量：了解患者的血压水平；•心率测量：观察患者的心率是否正常；•心肺听诊：检查心脏和肺部的听诊声音；•体重测量：判断患者是否存在水肿等情况。
心电图进行心电图检查，以评估患者的心脏电活动。
观察是否存在心律失常、传导阻滞等情况。
血液检查进行血液检查，包括但不限于以下项目：•血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞计数等指标；•肝功能和肾功能：评估患者的肝肾功能状况；•心肌酶谱：观察是否存在心肌损伤。
心功能管理药物治疗根据患者的心功能评估结果，选择合适的药物进行治疗。
常用药物包括但不限于：•β受体阻滞剂：降低心率、降低血压、减少心肌氧耗；•ACE抑制剂/ARBs：降低血压、改善左室功能；•利尿剂：减轻水肿、降低血容量。
饮食调整非心脏手术患者在术前和术后都需要进行饮食调整，以维持心脏健康。
建议：•限制盐的摄入：降低血压、减少水肿；•控制糖的摄入：预防糖尿病等代谢性疾病；•增加膳食纤维摄入：改善血脂、降低胆固醇。
体育锻炼适量的体育锻炼对于非心脏手术患者的心功能管理非常重要。
建议：•有氧运动：如散步、慢跑等，有助于改善心肺功能；•抗阻力训练：增强肌肉力量，提高身体代谢水平。
心理支持手术对于非心脏手术患者来说可能是一种心理压力。
提供心理支持可以帮助他们更好地应对手术和康复过程。
结论非心脏手术患者的心功能评估与管理是确保手术安全和预防并发症的重要步骤。
心脏病人非心脏手术风险分析
监测生命体征
术后要密切监测病人的生命体征，如 心率、血压、呼吸等，及时发现和处 理异常情况。
合理饮食和运动
心理护理
术后要对病人进行心理护理，缓解病 人的焦虑和紧张情绪，提高病人的康 复效果。
根据病人的具体情况，指导病人进行 合理的饮食和运动，促进术后康复。
05
案例分析
案例一
患者基本信息
患者张先生，58岁，患有冠心病和高血压，拟行胆囊切除术。
患者存在的基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺 疾病等，可能增加手术风险。
手术类型与复杂程度
不同类型的手术和手术复杂程度不同，患者面临的风险也 不同。例如，冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜置换术等复杂 的心脏手术风险相对较高。
03
心脏病人非心脏手术风险分析
手术适应症与禁忌症
手术适应症
对于心脏病患者，非心脏手术的适应症主要包括纠正先天性畸形、治疗恶性肿 瘤、修复创伤等。
心肌保护
心脏停搏与灌注
在手术过程中，适时让患者的心脏停搏 并给予适当的灌注，以减轻心脏负担。
VS
温度管理
保持适宜的手术室温度，避免患者体温过 高或过低，以减少对心脏的不良影响。
血液保护
减少失血
通过精细的手术操作和止血措施，减少手术过程中的失血量。
血液回收与利用
采用血液回收技术，将患者自身的血液回收并重新利用，减少异体输血的需求。
实验室检查
根据需要，进行相关实验 室检查，如心肌酶谱、血 脂、血糖等，以了解病人 全身状况和相关指标。
风险影响因素
年龄
老年人和儿童患者的心脏手术风险相对较高，因为他们的 身体机能和抵抗力较弱。
性别
女性患者在接受某些心脏手术时可能面临更高的风险，因 为她们的生理特点和荷尔蒙水平可能与男性不同。
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提纲
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心脏病人非 心脏手术的 评估与处理
副标题
前言
▪ 随着人口老龄化及心血管病发病年轻化，合并心血管疾病患者接 受非心脏手术的例数呈逐年增多趋势，心脏患者接受非心脏手术 的评估与处理正在成为围术期一个重要问题。
▪ 围术期患者死亡的首要原因是其合并疾病，尤其是心血管疾病。 此外，麻醉学走向围术期医学，这些都成为当今麻醉医生的挑战 与机会。美国AHA/ACC每5~7年更新一次的“心脏患者接受非心 脏手术的围术期评估与处理指南”正是回应了这种专业需求和时代 召唤。