神经外科手术记录
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科大病历模板范文
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病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
手术记录
手术记录三叉神经今日行CT引导下半月神经节射频热凝术，患者仰卧位定位扫描，显示右侧卵圆孔清楚，选择穿刺层面及穿刺路径，常规消毒、铺巾、局麻，射频针穿刺，缓慢进至卵圆孔，CT显示穿刺到位，退出针芯，分别行感觉刺激（50Hz）和运动刺激(2Hz)，测试针尖位置理想，疼痛复制满意，再行射频热凝术，50℃x60＂,60℃x60＂,70℃x60＂，75℃x60＂，80℃x120＂x2。
术中有效控制患者血压、心率，热凝过程顺利，拔出穿刺针，无菌敷料盖之，观察5分钟无异常反应，安返病房。
骨水泥今日在主任医师指导下行CT引导下T11椎体注射骨水泥椎体成形术，患者俯卧位于手术床，常规定位扫描，显示T11椎体骨质疏松伴病理性骨折，选择穿刺路径，由右侧椎弓根入路，常规消毒铺巾，局麻后穿刺，穿刺针到达椎体前缘1/3处，遂注入骨水泥3ml，CT扫描显示扩散满意，旋转拔除穿刺针，加压包扎创口，术中生命体征平稳，安返病房。
奇神经毁损今日在主任医师指导下行CT引导下奇神经节阻滞+毁损术，患者取俯卧位，腹下垫一薄枕，标记定位，常规薄层扫描，找寻骶尾韧带，由骶尾关节垂直入路，进针约3cm停止进针，注入空气1ml无阻力，回抽无漏血漏液，注入2%利多卡因2ml+碘海醇1ml，CT扫描造影剂扩散满意，患者有骶尾部灼热感，疼痛消失，遂注入无水酒精10ml+碘海醇2ml，拔出穿刺针，贴辅料，平卧患者，安返病房。
等离子+胶原酶拟于今日上午在CT引导下行L4/5椎间盘低温等离子髓核消融+胶原酶溶解术，患者俯卧位于手术床，CT2mm薄扫，显示L4/5椎间盘突出（左侧椎间孔受堵），选择L4/5左侧小关节外侧入路，常规消毒铺巾，局麻后穿刺顺利，每阶段行1档、2档、3档低温射频1次，CT 扫描显示真空征，盘内、外注射40ug/ml浓度臭氧8ml，注入利地混合液5ml（2%利多卡因3ml+地塞米松1ml+生理盐水1ml）,观察20分钟，无全脊麻（腰麻）体征出现，向靶外注射胶原酶1200U（2瓶）(4ml),拔出穿刺针，无菌敷料盖之，观察5分钟无异常反应，安返病房。
神经外科病例24
2012年5月因左额动静 脉畸形破裂出血于南海人民医院 行开颅血肿清除，动静脉畸形栓 塞，后转入华侨医院再次行开颅 颅内脓肿清除+血肿清除，动静 脉畸形栓塞术，颅骨修补术，脑 室腹腔分流术。术后遗留右侧肢 体乏力。术后反复出现发作双目 左上方凝视，颈部肌肉强直，发 作时神志清，自觉双目疼痛不适， 不能控制，持续1小时左右方能 缓解，几乎每日均有发病，多在 晚饭后1~2小时出现。曾服德巴 金、卡马西平抗癫痫治疗，能减 少发作，已停药。
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动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)
临床表现：
1.颅内出血 病人头痛呕吐、意识障碍，小的出血症状不明显。出血多发生在脑内，占SAH的9％，仅次于颅内
动脉瘤。文献报告30％～65％的AVM首发症状是出血，高发年龄为15～20岁，年轻病人出血的危险高于老年病人， AVM每年出血率为2％～4％，再出血率和出血后死亡率都低于颅内动脉瘤。这是由于其出血源多为病理循环的静 脉，压力低于脑动脉。另外，出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛也少见。影响AVM出血的因素尚不十分 明确。一般认为，单支动脉供血、体积小、部位深以及后颅窝AVM易出血。出血与性别和头部外伤关系不大。妇 女妊娠期，AVM出血的危险性增大。癫痫对出血无直接影响。 2.癫痫 年龄越小出现的几率越高，约1/3发生在30岁前，多见于额、颞部AVM。体积大的脑皮层AVM较小而深 在的AVM容易引起癫痫。额部AVM多伴癫痫大发作，l顶部以局限性发作为主。发生癫痫与脑缺血，病变周围胶质 增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。14％～22％出过血的AVM会发生癫痫。癫痫发作并不意味出 血的危险性增加。早期癫痫可服药控制发作，但最终药物治疗无效。由于长期癫痫发作，脑组织缺氧不断加重， 致使病人智力减退。 3.头痛 一半病人有头痛史，为单侧局部或全头痛，间断性或迁移性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及窦 的扩张有关，或因AVM小量出血、脑积水和颅内压增高引起。 4.神经功能缺损 脑内血肿可致急性偏瘫、失语。4％～12％未出血AVM病人呈进行性神经功能缺损，出现运 动、感觉、视野以及语言功能障碍，多因AVM盗血作用或合并脑积水。个别病人可有三叉神经痛或头颅杂音。 5.儿童大脑大静脉动脉瘤(aneurysm1of1vein1of1Galen) 可以导致心衰和脑积水。
神经外科平行病历一份
在神经外科实习的时候，遇到了一个让我感触颇深的病人，从他的治疗过程中我感悟到了人生中最宝贵的东西——爱情。
那是一次值夜班，晚上病房里安安静静的，每个病人都很平稳，代表心脏跳动的监护仪在滴答滴答的响。
由于第二天还有手术，我们就去值班室休息了。
当时几天比较忙，我们睡得很沉。
突然值班的电话响了起来，“大夫，急诊，脑出血，病人已经拉上来了”。
当时睡意全无，穿上白大衣快速走到了病房。
担架车上面躺着一位老人，呼吸很微弱。
带教老师迅速查看了老人的瞳孔，已经不等大了，没有光反应。
马上拿出家属带来的片子，“脑干出血及左侧基底节区出血，呼吸不平稳，叫麻醉科来插管”。
我当时也慌了，知道脑干出血可能随时都会危及生命，赶紧去打电话叫会诊，同时通知手术室准备急诊手术。
一切都在有序的进行，因为平时急诊都很多，护士和大夫配合的都很默契。
当术前准备都准备的差不多的时候，我才注意到在走廊的长凳子上一直安静的坐着一位老奶奶，她是老爷爷的爱人。
家属说本来不让她来的，老人年纪也大了，老奶奶硬要求跟着来，说要一直陪着老爷爷。
老奶奶的身体还不错，我知道她不愿意听我们分析老爷爷的病情，一直在那坐着，她不敢面对这一切，只希望老爷爷能挺过去。
一切准备好后，老爷爷进手术室进行了手术。
手术比较简单，在额部钻一个孔，放一个引流管，整个过程都很很顺利。
手术后老爷爷去了ICU，稳定了两天拔管后回到了病房监护室。
老奶奶在之后的日子里一直陪在老爷爷身边照顾护理，让我们看到了无数的感动。
老爷子今年76岁，老奶奶73岁，身体还比较硬朗，要求自己照顾老伴，不让子女在这陪。
术后老爷子一直处于浅昏迷，再加上气管切开，护理起来比较困难。
每次见到老奶奶给老爷子翻身、拍背、喂营养餐，我们都能感受到一股暖流。
我们经常会听到老奶奶趴在老爷子的耳边说“咱得坚强，挺过去，你年轻的都不认输，现在也不能认输。
你得赶紧好，等好了还骑着你的电动三轮去看戏”。
住的时间长了，老奶奶也会跟我们说一些他们两个的事情。
神经外科手术记录规范化模板-硬膜外血肿
手人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
如果行快速减压，记录快速加压位置的选择，快速减压的过程，生命体征有无改变；
体位（包括体位和头位），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒)，头皮裂伤与手术切口的关系，手术切口（位置、形状、大小），皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX
2.血肿清除：
血肿范围，是否超出骨窗；清除血肿过程，包括骨窗外血肿的清除；出血点的描述以及处理；血肿残留情况；硬脑膜有无破损（处理情况）；（如有骨折缝，骨折缝的处理）；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时硬脑膜下张力情况；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
简单神经外科手术记录
小脑蚓部占位手术记录一、大体病理：小脑蚓部下方见一肿瘤大小约直径5cm，粘连小脑，质中，紫红色，血供较丰富。
肿瘤边界清，与小脑幕粘连明显。
二、手术步骤：1、做枕下后正中入路切口长约12.0cm，沿中线切开，骨瓣开颅，骨窗暴露窦汇及横窦。
咬出寰椎棘突及部分椎弓，止血后悬吊硬脑膜。
2、硬脑膜Y型切开，在小脑中部见肿瘤，小脑上下蚓部被肿瘤侵犯未见。
先在小脑幕缘分离肿瘤，然后在肿瘤边缘做部分分离。
肿瘤部分分离后切入肿瘤内做切除减压。
肿瘤减压后再进一步分离边缘，分块切除，镜下肿瘤全切除，脑脊液循环通畅。
创面彻底止血。
3、清点对数后缝合硬脑膜,人工硬膜修补硬脑膜缺损预防脑脊液漏。
骨瓣回置固定，留置一外引流，缝合头皮、肌层，术毕。
4、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，生命征平稳。
三、术后评估肿瘤位于小脑，较大而且边界清，手术切除肿瘤，疏通脑脊液循环，达到减轻瘤荷症状及缓解颅高压的目的。
待术后病理回报，进一步治疗。
枕颞入路手术记录一、大体病理：右侧岩斜区见一肿瘤大小约4.0*4.0*3.0cm，实质性，黄色，稍软，血供丰富。
肿瘤与右侧三叉神经关系密切，包绕椎基动脉，与脑干粘连。
二、手术步骤：1、侧卧位，取L3/4间隙为穿刺点。
局部消毒铺巾，穿刺针进针约4.5cm，有脑脊液流出。
置入引流管深约7.0cm，缝扎固定，引流管接瓶待用。
2、头部固定消毒铺巾，做右侧颞顶枕弧形切口，皮肌瓣向下翻至外耳道上缘。
开颞顶骨窗，然后用磨钻磨平岩骨嵴，骨蜡封闭开放的气房预防脑脊液漏。
止血，消毒硬脑膜。
3、腰大池引流缓慢放脑脊液，然后弧形剪开颞底硬脑膜，轻抬颞底显露至小脑幕。
在小脑幕切迹缘可见肿瘤，遂切开小脑幕增加显露。
肿瘤表面稍作分离，而后切入肿瘤，行瘤内切除。
逐步切除肿瘤，分离与邻近神经、血管及脑组织粘连。
肿瘤较大，术野未能完全显露，予少许残留。
4、创面彻底止血，清点对数后缝合硬脑膜，再用人工脑膜修补预防脑脊液漏，留置一外引流。
神经外科完整病例
完整病历姓名：李少华性别：女年龄：47岁籍贯：湖南省衡阳县职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组住院号：499369 科室：神经外科床号：37床病史陈述者：患者本人入院时间：2011年 07月19日03时30分记录时间：2011年 07月19日21时30分主诉：因硬物击伤头部9小时余入院。
现病史：患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。
患者起病以来，持续头痛，无呕吐。
既往史：体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药（具体不详），慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询：呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。
循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。
消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。
泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
完整病历（二）代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变。
神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。
月经史：12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经量正常，白带正常。
婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
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颅咽管瘤
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取左翼点+纵裂切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。
术中见左侧视神经扁平、上抬。
鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。
穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。
电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。
包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。
缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。
硬膜外放置引流管一根。
颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。
缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利，出血400ml。
输浓缩红细胞2u。
脑外伤开颅手术
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取右额颞部皮肤切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻
向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。
手术全部清除血肿，彻底止血。
脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。
手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。
脑搏动良好，但脑压仍高。
人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。
放回皮瓣，逐层缝合。
手术顺利，出血约500ml，输浓红8单位，术后安返病房。
基底节脑出血开颅血肿清除
气管插管全麻成功后，仰卧左侧头位。
取右额颞“马蹄形”头皮切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开固定。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
骨缘骨腊止血，硬膜悬吊。
见硬脑膜张力高并蓝变，电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜。
分离侧裂中部额侧切口约2cm。
导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。
电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm×8cm×8cm的脑内血肿、呈血凝块样。
手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。
清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。
生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。
硬膜外彻底止血并留置引流管一根。
行去骨瓣减压。
放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利。
术后入监护室。
自发蛛网膜下腔出血开颅动脉瘤夹闭术
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取左翼点入路切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开固定。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔5个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
骨缘骨腊涂抹止血，硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。
电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm×8cm×8cm的脑内血肿、呈血凝块样。
手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。
清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。
生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。
硬膜外彻底止血并留置引流管一根。
行去骨瓣减压。
放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利。
术后入监护室。