重大不良事件根本原因分析
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施近年来，我国各行各业频繁出现各类不良事件，不仅对企业的声誉和利益造成严重影响，而且对社会的和谐稳定带来诸多不利因素。
为此，加强不良事件的原因分析及整改措施的研究具有重要意义。
本文从多角度分析不良事件的原因，并提出相应的整改措施，以期为企业和组织提供一定的借鉴和启示。
一、不良事件原因分析1. 管理不善管理不善是导致不良事件的主要原因之一。
部分企业为追求经济效益，忽视内部管理，导致规章制度不健全、管理混乱。
如员工培训不足、岗位职责不明确、工作流程不规范等，都可能引发不良事件。
2. 人为因素人为因素在不良事件中占据重要地位。
部分员工可能由于责任心不强、工作态度不端正、操作不当等原因，导致不良事件的发生。
此外，员工之间的沟通不畅、团队协作不佳等问题，也可能加剧不良事件的产生。
3. 技术问题技术问题也是导致不良事件的重要原因。
部分企业在技术研发、设备更新等方面投入不足，导致设备老化、技术落后。
同时，企业在生产过程中可能存在侥幸心理，对潜在的安全隐患视而不见，从而导致不良事件的发生。
4. 法律法规不健全法律法规的不健全也是不良事件频发的原因之一。
部分领域法律法规滞后，无法适应社会发展的需要。
此外，法律法规的执行力度不足，也为不良事件的产生提供了土壤。
5. 外部环境因素外部环境因素对不良事件的发生也有一定影响。
如市场竞争加剧、经济环境恶化等，可能导致企业生产经营困难，进而影响产品质量和服务水平。
二、整改措施1. 加强内部管理企业应加强内部管理，完善各项规章制度，明确岗位职责，优化工作流程。
同时，加大员工培训力度，提高员工综合素质，树立正确的价值观和职业道德。
2. 提升员工待遇企业应关注员工福利，提高员工待遇，激发员工的工作积极性和责任感。
同时，加强企业文化建设，提升员工的归属感和团队凝聚力。
3. 加大技术投入企业应重视技术研发，加大设备投入，定期检查和维护设备，确保生产安全。
同时，鼓励创新，提升企业的核心竞争力。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施随着社会的进步和发展，各行各业都面临不同程度的不良事件发生。
这些不良事件的发生，不仅给企业和组织带来经济损失，还会损害其声誉和形象。
因此，及时分析不良事件的原因，并采取有效的整改措施，对于预防不良事件的再次发生具有重要意义。
一、不良事件原因分析1. 人为因素不良事件往往与人为失误或疏忽有关。
例如，员工工作态度不端正、缺乏专业技能和经验、操作不规范等，都可能导致不良事件的发生。
此外，组织内部的管理不善、部门之间的沟通不畅，也是人为因素导致不良事件的原因之一。
2. 设备问题不良事件可能与设备故障或缺陷有关。
例如，生产设备老化、操作不当、安全措施不完善等，都可能导致不良事件的发生。
此外，质量监控体系不健全、检测设备不准确等也是设备问题导致不良事件的原因之一。
3. 外部环境变化不良事件的发生往往与外部环境的变化有关。
例如，市场需求的变化、法律法规的变化、竞争对手的行为等，都可能对企业和组织的运作产生影响，从而引发不良事件的发生。
此外，自然灾害、社会事件等不可预测的因素也可能导致不良事件的发生。
二、整改措施1. 加强人员管理针对人为因素导致的不良事件，企业和组织应加强对员工的培训和教育，提高其专业技能和业务水平。
同时，建立完善的激励和约束机制，鼓励员工发挥个人能力和创造力，同时加强对员工的监督和管理，确保工作流程的规范和质量的稳定。
2. 完善设备管理针对设备问题导致的不良事件，企业和组织应加强设备维护和保养工作，定期检查和更新设备，确保其运转正常和安全可靠。
同时，建立健全的质量监控体系，加强对设备操作人员的培训和管理，提高设备的使用效率和安全性。
3. 加强风险管理针对外部环境变化导致的不良事件，企业和组织应加强对市场的研究和分析，及时调整经营策略和业务布局，以应对市场的变化。
同时，密切关注法律法规的变化，确保企业和组织的运作符合法律和道德的要求。
此外，建立风险管理体系，及时预警和应对自然灾害、社会事件等突发情况，降低风险对企业和组织的影响。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施在某个项目中，我们遭遇了一起不良事件。
这个事件不仅影响了项目进度，还让团队的士气跌到了谷底。
于是，我们决定深入分析这个事件的原因，找到整改措施，力求在以后的工作中不再犯同样的错误。
首先，我们从事件的根源入手。
许多细节都值得关注。
1.1 沟通不畅是一个大问题。
团队成员之间信息传递不及时，很多时候都是“谁说了算”的局面。
比如，有个同事在做决策时，并没有和大家充分讨论，结果导致后续的执行出现了偏差。
这个问题的根源在于缺乏开放的沟通氛围，大家都怕得罪人，不愿意提自己的看法。
1.2 另外，流程不完善也是一大痛点。
项目的执行流程设计得并不合理，很多环节都是“临时加塞”的。
这就导致了很多事情只能在最后一刻匆忙处理，效率低下，质量也得不到保证。
接下来，咱们说说整改措施。
2.1 首先，建立良好的沟通机制至关重要。
我们决定定期召开团队会议，分享进展，讨论问题。
这样，大家可以自由表达想法，不再是“单打独斗”。
我相信，好的沟通能打破隔阂，让团队更团结。
2.2 再者，优化流程也非常必要。
我们将对现有流程进行梳理，理顺每一个环节，确保每个人都知道自己的职责。
只有这样，才能避免“各自为政”的局面，确保工作顺利进行。
2.3 最后，建立一个反馈机制也是不可或缺的。
团队成员可以对项目的各个阶段提出反馈，及时发现问题并解决。
这样，不但能增强团队的凝聚力，也能让每个人都参与到项目中，增加责任感。
再往深处看，我们还需要关注团队的心理状态。
3.1 不良事件后，团队的士气明显受到了影响。
大家都觉得压力山大，情绪低落。
为了缓解这种情况，我们决定开展一些团建活动，增加互动，让大家的心情轻松一点。
毕竟，工作再忙，也要懂得适当放松。
3.2 此外，我们还想通过培训提升团队的专业技能。
只有让大家具备更强的能力，才能在面对挑战时游刃有余。
培训不仅能帮助大家提升自信，也能让团队在面对困难时更加从容。
最后，总结一下，面对不良事件，我们不能只是一味地指责，而要从中汲取教训。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施一、不良事件原因分析随着社会的发展，人们的生活水平不断提高，人们对生活的品质要求也越来越高。
在这个过程中，我们也看到了一些不良事件的发生。
这些事件不仅给当事人带来了伤害，也给我们的社会带来了负面影响。
那么，这些不良事件究竟是如何发生的呢？我们从以下几个方面来分析。
1.1 人为因素人为因素是导致不良事件发生的主要原因。
在日常生活中，我们经常会遇到一些人因为自身的道德水平、法律意识淡薄等原因，从而做出一些不道德、不合法的行为。
比如，一些商家为了追求利润，不顾消费者的权益，使用劣质产品；一些司机为了赚取更多的钱，超速行驶，危及他人的生命安全；还有一些人因为自身的贪婪、嫉妒等心理，从而做出一些损人利己的事情。
这些行为都是人为因素导致的不良事件。
1.2 管理不善管理不善也是导致不良事件发生的一个重要原因。
在很多情况下，不良事件的发生与组织、企业的管理水平密切相关。
比如，一些企业为了追求短期的利益，忽视了对员工的培训和管理，导致员工的素质参差不齐，从而引发了一系列的问题；还有一些政府部门在履行职责的过程中，存在一定的管理漏洞，使得一些不良现象得以滋生。
这些都说明了管理不善是导致不良事件发生的一个重要原因。
二、整改措施既然我们已经找到了不良事件发生的原因，那么接下来我们就要采取相应的措施来加以整改。
我们从以下几个方面来探讨。
2.1 提高道德水平和法律意识提高道德水平和法律意识是预防不良事件发生的最根本途径。
我们要通过各种途径，加强对人们的道德教育和法律教育，让人们明白做人的根本道理，懂得遵守法律的重要性。
只有这样，人们才能在面对诱惑时，坚守自己的道德底线和法律红线。
2.2 加强监管和执法力度加强监管和执法力度是防止不良事件发生的重要手段。
政府部门要加强对市场的监管，严厉打击违法违规行为；企业要加强内部管理，确保产品质量和服务水平；社会组织要加强自律，树立良好的社会风气。
只有这样，我们才能形成一个有力的监管体系，有效地防止不良事件的发生。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施引言：不良事件是指在某项工作或活动中发生的与期望结果不符的情况。
不良事件的发生可能对组织和个人造成损失，因此对不良事件的原因进行分析，并采取相应的整改措施，以预防和避免类似事件再次发生，对于组织的长远发展具有重要的意义。
本文将对不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、不良事件原因分析不良事件的原因有多种，下面将从不同的角度分析不良事件的原因。
1. 培训不足：员工的能力和素质直接决定着工作质量，如果员工的培训不足，技能水平不高，就很容易导致不良事件的发生。
2. 设备故障：如果使用的设备存在故障或老化等问题，就会增加不良事件发生的风险。
3. 人为失误：人为失误是不良事件的主要原因之一，可能是因为疏忽、操作错误、信息不准确等原因导致的。
4. 流程不完善：如果工作流程不合理、不清晰，或者存在漏洞和隐患，就容易发生不良事件。
5. 管理不到位：管理层对员工的监督和管理不到位，没有建立有效的激励和惩罚机制，容易导致员工的工作质量下降，从而引发不良事件。
6. 没有及时发现和处理问题：如果不及时发现和处理问题，就会导致问题的扩大和纠纷的升级，进而成为不良事件。
以上是不良事件的一些常见原因，但不同的组织和领域可能存在不同的原因。
因此，在进行不良事件的原因分析时，需要结合具体情况进行综合考虑和分析。
二、整改措施针对不良事件的原因，需要采取相应的整改措施，以预防和避免类似事件再次发生。
下面将从不同的方面提出整改措施。
1. 加强培训：提高员工的素质和能力是防止不良事件的重要手段。
组织需要加强培训，确保员工具备所需的知识和技能，从而提高工作质量和效率。
2. 定期维护设备：设备故障是引发不良事件的一个重要原因，因此，需要定期对设备进行维护和保养，确保设备的正常运行。
3. 建立规范流程：建立规范的工作流程，明确工作的步骤和要求，将减少不良事件发生的风险。
同时，需要密切关注工作流程中的漏洞和隐患，及时进行调整和改进。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施引言：不良事件是指在生产、服务、运营或管理的过程中发生的、损害客户利益或影响组织正常运营的事件。
对不良事件进行分析是为了找出其产生的原因，并采取相应的整改措施以防止类似事件的再次发生。
本文将结合实际案例对不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、案例描述及不良事件详情某公司是一家生产电子产品的企业，拥有一条自动化生产线。
最近，该公司生产的某款电子产品在售后期间出现了大面积故障，导致大量客户的投诉。
在调查过程中，发现故障主要是由于产品的焊接质量不过关所致。
二、不良事件原因分析1. 缺乏有效的质量管理体系公司缺乏有效的质量管理体系，导致质量控制不到位。
在生产过程中，对于焊接工艺没有明确的要求和标准，导致产生了焊接质量不过关的产品。
整改措施：建立和完善质量管理体系，明确每个环节的责任和要求，确保产品质量符合国家标准和客户需求。
制定焊接工艺标准，对焊接过程进行规范化管理，确保焊接质量可控。
2. 员工培训不足员工缺乏专业的焊接技术培训，对于焊接工艺的掌握和操作不够熟练，导致焊接质量不稳定。
整改措施：加强员工培训，提高员工对于焊接工艺的理解和操作技能。
建立培训计划，定期组织焊接技术培训，提高员工的专业素质和技能水平。
3. 设备维护不及时生产线上使用的焊接设备长时间没有进行保养和维护，导致设备性能下降，无法提供稳定的焊接效果。
整改措施：建立设备维护和保养计划，定期对焊接设备进行检查和维护，确保设备处于良好的工作状态。
加强设备维护和保养的人员培训，提高维修技术和保养能力。
4. 原材料质量不过关焊接质量不良的一个重要原因是使用了质量不稳定的原材料，这些原材料质量不过关，在焊接过程中容易导致焊点不牢固。
整改措施：建立和完善原材料采购管理制度，对供应商进行严格的审核和评估，确保采购到的原材料符合质量要求。
加强对原材料的质量检验，对不合格品进行处理或退货。
三、不良事件整改措施1. 建立质量管理团队成立质量管理团队，由专业人员组成，负责质量体系的建立、维护和持续改进工作。
不良事件报告及根本原因分析制度
不良事件报告及根本原因分析制度不良事件报告及根本原因分析制度是一种为了确保工作场所安全和员工健康的重要制度。
该制度的基本原则是通过及时报告和分析不良事件，为组织提供改进工作流程和预防类似事件再次发生的机会。
以下是对不良事件报告及根本原因分析制度的详细解释，包括其目的、内容、执行和效果等方面。
不良事件报告及根本原因分析制度的目的是加强对不良事件的管理和控制，以确保工作场所的安全和员工的健康。
该制度要求员工发现任何不良事件都必须报告，并进行详细的原因分析。
通过及时报告和分析，可以追溯不良事件发生的根本原因，找出潜在的系统缺陷或人为失误，从而采取措施防止类似事件再次发生。
不良事件报告及根本原因分析制度的内容包括不良事件的定义、报告程序、分析原则和改进措施等。
不良事件的定义需要明确，以便员工能准确辨认出发生的不良事件。
报告程序要求员工在发现不良事件后，立即向上级报告，并按照规定的流程交由专门的团队进行分析。
分析原则包括客观、全面、系统和合理，分析团队需要对事件进行细致的分析，确定根本原因。
改进措施包括针对发现的问题制定相应的改进计划，涉及流程、设备、培训等各个方面，以预防类似事件再次发生。
不良事件报告及根本原因分析制度的执行需要建立一套完善的机制和流程。
首先，需要组建一支专门负责不良事件报告和分析的团队，人员要具备相关专业知识和技能。
其次，需要制定明确的报告和分析程序，并对员工进行培训和宣传，使其能够准确并及时地报告不良事件。
在进行原因分析时，要遵循科学严谨的方法，包括收集数据、统计分析、定量评估等。
最后，需要将分析结果进行及时汇总和通报，以便组织能够采取适当的改进措施。
不良事件报告及根本原因分析制度的效果主要体现在以下几个方面。
首先，可以及时发现并报告不良事件，有助于防止事件进一步恶化。
其次，通过对事件的根本原因进行分析，可以找出潜在的问题点，为组织的改进提供科学依据。
再次，该制度可以促进组织文化的建设，培养员工的安全意识和自主报告能力。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施引言：不良事件是指在工作、生活和社会活动中发生的违反法律法规、道德伦理或组织规定的事件。
这些事件可能给个人、组织或社会带来负面影响，因此对于不良事件的分析及整改措施至关重要。
本文将以3000字左右的篇幅，对不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1.人为原因人为原因是导致不良事件发生的主要原因之一。
例如，管理不善、员工故意操作失误、个人意识问题等都可能引发不良事件。
管理不善可能包括领导层对工作的不重视，对员工的关怀不够等，造成员工工作不积极、效率低下。
员工故意操作失误可能是由于无法承担工作压力，敷衍塞责；而个人意识问题可能是由于个人行为道德水平低下，缺乏责任感。
2.技术原因技术原因也是导致不良事件发生的主要原因之一。
例如，设备或工艺的缺陷导致产品质量不合格，信息系统的漏洞导致数据泄露等。
技术原因的发生可能是由于设备老化、工艺不完善、信息系统安全性不够等。
另外，不良事件还可能由供应链上的技术问题引发。
3.环境原因环境原因也是导致不良事件发生的重要原因。
例如，物理环境恶劣导致工作人员身体不适，工作环境欠佳导致员工情绪不稳定等。
环境原因的成因可能包括环境条件恶化、工作压力过大等。
4.制度原因制度原因也是导致不良事件发生的一个重要原因。
例如，组织内部制度不健全、监管不到位等因素可能导致不良事件的发生。
制度原因可能包括组织结构不清晰、业务流程混乱、内外部监管机制缺失等。
二、整改措施1.人为原因的整改措施针对管理不善、员工故意操作失误等人为原因，组织应加强对员工的培训和管理，提高员工的工作技能和道德水平。
领导层应加强对员工的关怀，营造积极向上的工作氛围，增强员工的工作动力。
另外，组织应建立完善的考核机制，对不符合要求的员工进行教育和惩罚。
2.技术原因的整改措施针对设备或工艺的缺陷，组织应加大对设备的维护和更新力度，确保设备的正常运转和性能稳定。
对工艺不完善的问题，组织应加强工艺改进，引进先进的生产技术和工艺流程。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施近年来，我国各行各业频繁发生不良事件，不仅给企业带来了严重的经济损失，也对社会造成了不良影响。
为了加强不良事件的管理，提高企业安全生产水平，本文将对一起不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、不良事件概述某大型化工企业生产过程中，由于设备故障导致泄漏，引发火灾，造成人员伤亡和财产损失。
经调查，该事件是由于设备老化、操作不当、安全意识不足等多方面原因导致的。
二、原因分析1. 设备老化在此次事件中，设备老化是导致不良事件的主要原因之一。
设备在长时间的使用过程中，零部件磨损、疲劳损伤等问题逐渐凸显，未能及时更新和维修，导致设备性能下降，安全隐患增加。
2. 操作不当操作人员的操作不当也是导致不良事件的重要原因。
在实际操作过程中，部分员工对操作规程掌握不熟练，对设备性能了解不足，未能及时发现异常情况，导致事故的发生。
3. 安全意识不足安全意识不足是企业不良事件频发的重要原因。
部分员工对安全生产的重要性认识不足，对安全生产规章制度执行力不够，导致安全隐患无法及时发现和消除。
4. 管理不善企业管理不善也是不良事件发生的重要原因。
企业安全生产管理体制不健全，安全生产责任不明确，安全生产投入不足，导致安全生产条件无法得到有效保障。
三、整改措施1. 加强设备管理企业应加大设备投入，定期对设备进行维修、保养，确保设备性能稳定。
同时，对老旧设备进行淘汰更新，降低设备故障率。
2. 提高员工操作水平企业应加强员工培训，确保员工熟练掌握操作规程，提高员工的安全意识。
此外，企业应定期开展技能竞赛，激发员工学习热情，提高整体操作水平。
3. 强化安全意识企业应加大安全生产宣传教育力度，提高员工对安全生产的认识。
同时，建立健全安全奖惩机制，将安全生产与员工绩效挂钩，激发员工安全意识。
4. 完善安全生产管理体制企业应建立健全安全生产责任制度，明确各级领导和员工的安全生产职责。
此外，企业应加大安全生产投入，完善安全生产基础设施，确保安全生产条件得到有效保障。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施不良事件是指在工作、生产、服务等过程中出现的违背法律法规、违背组织要求或者引起不良社会后果的事件。
不良事件的原因多种多样，可能涉及到组织管理、人员素质、制度、技术等方面的问题。
为了防止不良事件的发生，需要对不良事件进行原因分析，并采取相应的整改措施。
一、不良事件的原因分析1.组织管理不严格：组织管理不严格是导致不良事件发生的主要原因之一、可能出现的问题包括人员流动不畅、责任制度不完善、目标设定不明确、监督机制不健全等。
2.人员素质不高：人员素质不高是导致不良事件发生的重要原因之一、可能出现的问题包括员工敬业精神不足、专业技能不过关、安全意识淡薄等。
3.制度不完善：制度不完善是导致不良事件发生的重要原因之一、可能出现的问题包括规章制度不健全、制度执行不力、制度缺失等。
4.技术不过关：技术不过关是导致不良事件发生的重要原因之一、可能出现的问题包括设备老化、操作不规范、技术更新不及时等。
二、不良事件的整改措施1.加强组织管理：加强组织管理是预防不良事件的关键。
可以采取的措施包括建立健全各项制度、明确责任分工、加强内部沟通和协作、完善监督机制等。
2.培养人员素质：培养人员素质是预防不良事件的重要手段。
可以采取的措施包括提升员工专业技能、加强岗位培训、激发员工积极性和创造力、加强安全意识教育等。
3.完善制度：完善制度是预防不良事件的重要方法。
可以采取的措施包括修订规章制度、制定明确的操作流程、加强制度的执行和监督等。
4.更新技术设备：更新技术设备是预防不良事件的有效手段。
可以采取的措施包括定期检修、更新老化设备、制定操作规范、提供技术培训等。
5.加强沟通协调：加强沟通协调是预防不良事件的重要保障。
可以采取的措施包括建立健全信息传递机制、加强组织内外部沟通、建立有效的反馈机制等。
6.强化安全意识：强化安全意识是预防不良事件的基础。
可以采取的措施包括组织安全培训、设立安全奖惩机制、建立防范机制等。
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重大不良事件根本原因分析报告
一、不良事件主题：有机磷农药中毒因转诊引发患者死亡案例分析
二、讨论分析时间：20***年**月**日下午***：00
三、讨论分析地点：医务部办公室
四、参加讨论分析人员：医务科科长*** 急诊科主任*** 120中心主任*** 急
诊科副主任**** 急诊科医生**** *** *** *** **
**** 急诊科护士长 **** 120中心护士长 ****
五、严重程度判断及选择理由：
患者为有机磷农药重度中毒医治无效死亡，患者的诊断正确，但在抢救过
程中存在以下不足：
1、紧急复苏对症处理不到位；
2、OPI抢救用药不规范；
3、病情评估不全面转诊途中处置不得当；
4、向患者家属交待病情，没有签字；
5、门诊病历书写不规范；
6、虽然患者病情危重，但抢救不完善，措施不得力等事实存在。
六、事件描述：
急诊科医生：*****
患者***，男，25岁。
该患者20**年**月**日12：05分由120送至
*******医院急诊。
120随车医生诊断：有机磷农药中毒。
查体：脉搏80次/分，
血压120/㎜Hg，神志不清，周身大汗，双瞳孔缩小约1毫米，如针尖。
双肺闻
及痰鸣音。
心率80次/分，节律齐。
实验室检查：胆碱酯酶22。
询问病史，家
属不知道患者服敌敌畏剂量。
急诊抢救：立即浅水洗胃3万毫升，肌注阿托品1
毫克，开通静脉通路后，阿托品2毫克，每10分钟静注一次。
（病志记载，患
者在院约50分钟，共用阿托品7㎎。
）后陆续给醒脑静、地塞米松磷酸钠注射
液等药品）。
12时41分给予250盐水加入1.0克碘解磷定静滴。
因患者病情危重，患者家属强烈要求转院，自行拨打120电话转诊。
120中心医生***
患者家属决定转院，上急救120车以后，我们医生建议转往就近上级医院********进一步治疗。
在急救车上监测患者生命体征，保持静脉通路畅通。
途中患者家属打电话要求去沈阳军区总医院，由于病情严重，在车上我们仍然建议家属就近抢救，但家属仍坚持前往********医院，路途远处转诊，于下午**时****分到达。
据该院急诊病例记载：20**-**-**-***.***分患者入院查体：呼吸心跳已消失、皮肤黏膜紫绀，瞳孔散大固定，对光反射消失。
立即予心肺复苏，肾上腺素、阿托品静脉注射。
20***-**-**-****分查患者：心率0次/分，血压
0mmHg，心电图等电位，瞳孔散大固定，对光反射消失。
宣布临床死亡。
七、调查结果（调查详细内容）
八、根本原因分析（见鱼骨图）
九、通报此事件结果：
医科部主任 ****
这起不良事件发生后，家属对这起急诊急救治疗过程表示质疑并提出上诉，申请赔偿20万元,经医调委多次调解，针对患者家属对医院提出的质疑，我院
医疗质量管理委员会经讨论后认为：依据患者的症状、体征对患者的“有机磷
农药中毒”的诊断是正确的。
抢救是及时的，按常规、规范对患者进行阿托品、碘解磷定等药物治疗，并进行了洗胃处置。
在转院时患者已经出现阿托品化的
状态，该事实在120急救接转记录上有记载可以佐证。
患者属于重度有机磷农
药中毒，病情极其危重，死亡率高。
虽然患者死亡的主要原因是其自身服药造
成有机磷农药重度中毒所致。
但是我院急诊科在对患者救治的过程中存在一些不足；如病历书写不规范；碘解磷定注射液取药时间延迟；对转诊的风险向患者家属告知不足；转诊的途
中对患者处置有不当之处。
综上所述，对患者的死亡，医调委认为：我院负有
一定责任。
我们同意对该纠纷在*******医疗纠纷调解委员会进行调解解决。
尊重医调
委调解意见。
最后，医调委意见，经对医患双方的调查了解及病志分析，医调委认为：
本例纠纷事实清楚，责任明确。
患者为有机磷农药重度中毒医治无效死亡。
对
患者的诊断正确，但在抢救过程中存在以下不足：1.紧急复苏对症处理不到位；
2.OPI抢救用药不规范；
3.病情评估不全面转诊途中处置不得当。
鉴于上述，虽然患者病情危重，但当班医生在抢救过程中有不完善地方，抢救措施不得力等
事实存在。
所以，依据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《关于审理
人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，我们应对案例负相
应赔偿责任。
经医调委多次调解，医患双方自愿达成如下协议：赔偿金、精神抚慰金、
丧葬费等共计人民币**********元。
十、吸取教训
医务部主任 *****
1、急诊急救抢救过程中存在很多不足，包括药物使用问题，药物使用剂
量问题，洗胃用量不足，治疗方案的选择问题等。
2、《患者知情同意管理制度》执行不够，医疗风险评估和病情评估不足，
向患者家属交待文书未签字确认等问题。
3、对患方交待应该确定委托人，交待缺乏侧重性。
4、急诊120急救中心医护人员的培训和学习需要加强，尤其是对于急症、
重症的监护和抢救技术需提高。
十一、整改措施
1、急诊科主任负责，要组织急诊科全体医护人员认真学习培训急症、重症
的救治规范，并形成各种危重症抢救规范，并严格执行落实。
2、危重患者，抢救过程及药物使用必须规范。
3、执行《患者知情同意制度》，充分评估医疗风险和病情评估，向患者家
属交待病情和风险时必须签字确认，更好的保护自身和医院的利益。
4、对于患者家属较多的情况下，要求患方有主要委托人进行重点交待，不
能与委托人交待时，一定要被交待人签字，确认了解交待的情况。
5、急诊120急救中心医护人员要不断组织业务学习，制定学习计划。
因呼
叫120急救中心的患者多数是相对较急、危、重症，保持安全护送必须了解护
送中的救治问题。
职能科室负责监管并指导相关培训工作。
6、职能科室定期组织急救组织培训，提高全院急救能力，更好服务于大众。
********医院医务部
20***.***.***。