医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。
修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。
修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1 、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
2 、记录要求：（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。
页码即为住院周数。
日期栏、首页第一日写“—年—月—日” ，其余日期自动生成。
（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42 C之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间制，记录具体时间应到分钟（3）手术或分娩后日数，当天为“术日” ，次日为第一日，依次填写至14 日为止，用黑色字体记录。
（4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“ 2—6—10—14—18—22”，表格纵向代表温度、脉搏。
（5）体温曲线的绘制要求①腋温用蓝“X”表示；肛温用蓝“o”表示；口腔温度用蓝“•” 表示，相邻两次温度之间自动生成，每一纵小格为C。
②物理降温后30 分钟测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红圆圈表示，再以红色虚线与降温前的体温相连接，下次测得的体温与降温前的温度相连接。
③当脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“ O'包裹体温蓝“ X”。
④异常高温或低温应重测一次。
⑤如体温低于35C，可画在35C，并在35C以下注明“J”字样。
⑥患者拒测或请假回家时，用黑色字体在相应的日期、时间栏的35C 横线下竖写“拒测”、“请假”，前后两次体温断开不予相连。
病人返回病房后，应在体温单相应的日期、时间上用黑色字体在35C横线下竖写“返病宀”房”。
（6）脉搏曲线的绘制要求脉搏以红色“•”表示，每一纵小格为4次，画在当日时间格内，两次之间用红线相连。
脉搏短绌时，测得的心率用红“O”表示，若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉搏之间以红色斜线填满(7)呼吸用数字表示，填在呼吸栏内，用黑色字体记录。
(8)新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸4次，连续测3天；3天后无异常改为1次。
体温超过C的病人及术后三天内的病人每日测体温4次，体温在C以上物理降温测6次体温，待体温降至正常3天后改为1次。
(9)体温单设底栏，以记录血压、入量、出量(尿量、各种引流量、出血量等分别记录)、大小便次数、体重及药物过敏均用黑色笔填写，大便次数显示在前一日内(记录时间段为前一日14:00至当日14:00之间的次数)。
以阿拉伯数字填写在相应的日期栏内。
灌肠用“E”表示，如灌肠后大便一次则以“-”表示，“ 1 -”表示灌肠前大便一次，灌肠后大便二次，E E大便失禁或人工肛门用“※”表示。
入院病人不能测体重时应注明原因，如“卧床”“轮椅”等，血压根据医嘱或病情需要记录。
出入量应记录前24 小时的数量。
根据需要将皮试阳性药物名称填写在相应的日期栏内，并记录实验结果，阳性用红色“ +”表示，阴性用黑色(-)表示，药名用黑色笔写。
(10)体重的记录：体重以kg计数填入，不能测体重时应注明原因，如“卧床”等。
(11)将皮试药物及结果填写在相应的栏内。
(二)医嘱单医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。
医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录，医嘱单电子病历生成。
1、医嘱的种类：（1）临时医嘱：指有效时间在24 小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12小时内有效地临时备用医嘱（SOS。
临时备用医嘱一般只执行一次。
（2）长期医嘱：指有效时间在24 小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（prn）。
2、医嘱单的种类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
3、医嘱单记录的内容：（1）长期医嘱单的内容：患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。
（2）临时医嘱单内容：患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、校对时间、校对护士、执行时间和执行护士签名。
4、医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法等。
5 、医嘱执行和治疗要求：（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应由医师书写并签名（实习医生的医嘱应有带教医师审阅签字）同一时间若有数条医嘱，执行者应在医嘱每一行签字，特殊用药、药物过敏试验的执行者，要在对应栏内注明执行时间并签全名(2)一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后执行护士应在医师据实补记医嘱(不得超过6 小时)后注明执行时间并签名。
(3)长期备用医嘱( prn 医嘱)：每执行一次后由执行者在临时医嘱内写明执行时间并签全名。
经治医生注明停止时间方失效。
(4)临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行者失效，每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
(5)患者出现转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明。
( 6)执行药物过敏试验后，阳性用红色( +)表示，阴性用黑色(－) 表示, 药物过敏试验结果，由执行者负责将药物名称及结果填写在体温单相应栏内。
( 7)医嘱须每日每班核对，核对后在医嘱查对本上签名，每周护士长总查对两次，查对后在医嘱查对本上签名。
夜班下达的医嘱均记录于医嘱查对本，第二天白班进行核对无误后签名。
( 8)不能机械性的执行医嘱，发现有疑问，必须核对无误后方可执行。
( 9)凡需下一班执行的特殊临时医嘱要交班，要做口头及书面交班。
(10)内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达医嘱时间，应当具体到分钟。
(三)危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者及特、一级护理患者住院期间护理过程的客观记录1、内容：（1）应根据相应专科的护理特点书写危重患者护理记录单。
（2）记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施及效果，各种执行医嘱治疗记录单等。
（3）该记录单应填写患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、日期和时间、护士签名，记录时间应具体到分钟。
2、要求：（1）护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录。
护士要及时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。
记录间隔时间不得超过 2 小时。
（2）患者有病情变化及抢救时应随时记录，遇有特殊情况应在 6 小时内据实补记。
（3）护理人员要准确记录患者24 小时出入量或根据医嘱记录出入量。
入量包括每餐的进食量、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。
（4）正在输入的液体，因某种原因将剩余液体弃掉时，应在“病情及处理”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录如“－300”（剩余300ml 液体倒掉），小结和总结时注意减去300ml。
（5）危重患者护理记录每班应有小结，24 小时为一个记录周期，不足24 小时按实际记录数进行总结。
小结内容包括：出入量、生命体征（异常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。
小结或总结书写完毕用笔划一横线，横线以下只写出入量的毫升数，护士签名，出入量总结由夜班护士记录在体温单上，小结时间为下班前半小时。
（6）死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（四）患者护理评估记录单1、内容：2、要求：责任护士通过对病人的主观资料，客观资料的采集，认真并如实填写各项内容，此评估单要求在当班护士完成。
（1）患者护理评估记录单除“病区”和“疼痛评分”项目不填写，其余项目以患者实际入院情况进行评估。
（2）自理评估：根据患者入院实际情况，使用“患者自理能力评估单” 进行评估，根据“患者自理能力评估单”填写说明，评估后所得分值填写在自理评估栏内，并根据分值选择依赖程度，在相应方框内打“。
（3）压疮、跌倒（坠床）评估：根据患者入院实际情况，使用“患者压疮危险因素评估单”进行评估，根据“患者压疮危险因素评估单、防范患者跌倒坠床危险因素评估记录单”填写说明，评估后所得分值填写在相应空格内，并在相应方框内打““”。
只评为“高危”后填写分值。
（4）专科护理评估栏要按本科室专科疾病护理评估内容进行书写。
（5）处置记录栏内内容是根据患者所有检查化验内容告知情况实事求是填写齐全。
如所有化验项目都以执行完毕要在“其他记录”处书写“全部执行”、如只执行部分内容书写“部分执行” ，护士签全名。
夜班收治的患者两项目栏都要填写，按上述要求填写，处置栏不写部分或全部执行。
6）术前、术后评估：根据患者实际手术前、术后情况填写，在所选择的方框内“，护士签全名。
记录时间如：。
自主排尿时间及排气时间记录如：。
住院期间第二次手术重新评估填单。
二、内、外科宣教、健康指导表1、内容：2、要求：（1）根据所在科室的环境及特点，逐条介绍教育内容，指导日期填写宣教日期如：宣教对象为患者则在患者一栏签全名，宣教对象为家属则在家属一栏签全名，宣教护士则在护士签名栏内签全名。
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理记录单书写规范
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。
修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。
修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
护理记录书写要求
护理记录书写要求
1：按规范书写，字迹工整，无涂改。
2：病危患者每班书写，特殊情况随时记录。
3：病重患者当天每班书写护理记录，然后再三天书写一次。
有病情变化，特殊情况时随时记录。
4：手术病人当天每班记录，再每天一次。
最少四次。
5：局麻手术病人写一次护理记录。
6：一般病人（二级护理，三级护理）不需写护理记录，但有特殊病情变化，或者给予特殊处理时需记录，例如：病人出现腹痛给予杜冷丁注射，高血压患者突发血压异常升高给予降压处理后等情况。
7：肾结石患者体外碎石当天书写护理记录一次，特殊情况随时记录。
吉安高新医院
2017.6.16。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。
上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。
（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。
（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页修改字数超过3个重新记录。
（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。
每页修改字数超过3个重新记录。
（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。
入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。
（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。
简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。
（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。
所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。
（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。
（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。
一般护理记录单书写规范
1一般护理记录单书写标准1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，防止遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求一所有住院病人护理记录均要建立护理记录单一般或危重;1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单;2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单;3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单;4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单;参照样例二护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名;三时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间;四格式的书写：按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺;五统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写;一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议;六护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍;七记录频次原则上随病情变化及时记录;所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时半小时内完成医嘱未开记出入量不用记出入量;1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征体温/脉搏/呼吸/血压；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度；表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次;遇特殊情况临时降压、止痛、急诊检查等随时记录;2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时如15：00术毕回病房,则15：00；15：30；16：00；17：00测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求;术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求;3.二级护理至少三天记录一次;4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次;5.三级护理每周至少记录一次;八护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致;九在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数;十首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名;十一数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日;二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成;首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史,与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况包括异常情况或残疾；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果;本项内容也为入院当日交班报告书写内容参照样例首次护理记录规范样例：按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：例1于9：00由家属陪伴步入病房,诊断胆结石,主诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,神志清楚,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白;2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转具体用药不详,2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎;入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入院宣教已做,患者及家属表示了解;例2于19：00由平车推入病房,诊断：骨盆骨折骨折留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml;自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天;神志清楚,精神差,面色微黄,舌淡红、苔薄白;入院后给予二级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗;指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解;例3于8：30平车推入病房,诊断为“脑出血”;呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏;左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅰ级;心电监护示：窦律,律齐;入院后给予特级护理,禁食禁饮;吸氧3L/min;在征得家属同意后给予约束带约束四肢;行术前准备,头部备皮,采血送检;硝普钠以10ml/h输液泵中;首次记录中如何书写现病史：首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写;如：药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等;住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等;住院过程记录样例按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写：21：00脉搏/呼吸/血压,发热病人体温患者自诉头晕头痛,通知值班医生×××查看病人后,遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用;21：30自诉头痛头晕减轻,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解;住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常,以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录;如：神志清楚合作,双侧瞳孔等大正圆3mm,对光反射灵敏,则以后不必写,但要观察,不正常了马上记录;对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录;时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果;如：需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿;引流管：日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml;手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容;术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化如发热、月经来潮等,应予以记录;术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰;患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话;如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛;手术前记录样例患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好; 患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉：有些紧张;安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室;手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式,做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13：00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴;麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁食禁饮,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,表格内填写切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出;尿管在位通畅,尿液清亮;患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解;转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例例1于12：00由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折骨折于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解; 例2于14：00由门诊转入我科,担架抬入病房,由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg,表格内填写转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征,病人主诉不适症状头迷、头痛、恶心,患者正在进行治疗的护理措施心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗,将转入的医院名称;转出护理记录样例例1T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg表格内填写;神志清楚合作,言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好;心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤;自诉：“心慌、胸闷;”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中;遵医嘱转往×××院,携带氧气袋,护送前往;例2T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,表格内填写;遵医嘱转至×××院,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml;滴流已结束;输血护理记录记录输血前生命体征,血型,输血量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完毕时间;样例：患者血常规回报：RBC ,Hb 85 ,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于15：20输入,15滴/分,15分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于16：20输血完毕,患者无特殊不适;出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间,对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录;出院护理记录样例患者XXX,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术中顺利,术后各项护理措施得当,伤口恢复好,遵医嘱今日出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,保持心情舒畅,门诊随访;患者及家属表示了解;七、需要明确的问题一患者自述的记录;患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的;在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号;如果已经整理了,就不要加双引号;因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号;但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号;二病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理;如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录;例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的;护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括：第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二,观察到或检查到的患者病情的变化；第三,各种疾病的初期症状和合并症；第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状;三连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录;体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况;有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味;留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况;四护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等;2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施;3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等;五护理措施：指已实施的护理措施;从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑;帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸;六效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果;应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态;七健康教育记录对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；八转床的记录因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上;转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉;而且,护理记录中应该注明转床时间;若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可;九请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间;例如：护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”;此记录会误认为护士已同意病人外出;这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄;应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回;十转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写;如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单;书写在一般护理记录单上;2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单;3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记;十一医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容;如1、医生开出的级别护理：一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名;2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来;3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果;4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项;如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况;5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录;6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容;也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理;十二突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字;十三异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录;八、书写护理记录单存在的共性问题一记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写;还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断;二主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆;对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写;但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值;如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述;三嘱托性语言较多;如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等;仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱;记录简单,千篇一律;没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义;护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现;如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同;五连续性差,无动态观察记录;如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊;前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映;如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待;六护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节;尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录;医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致;七护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少;多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程;八护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为;如：对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象;九护理记录不全部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多;如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷;甚至次日补记,不能表现出实事记录;十护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善;要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录;而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录;十一护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低,找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异; 十三书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大;如心三联、双克、继观、神清;护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法;内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当;客观性：要求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题;不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料;准确性：要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误;九、改进措施一加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,。