医疗护理记录书写规范
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理记录单书写规范
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。
修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。
修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
护理记录书写要求
护理记录书写要求
1：按规范书写，字迹工整，无涂改。
2：病危患者每班书写，特殊情况随时记录。
3：病重患者当天每班书写护理记录，然后再三天书写一次。
有病情变化，特殊情况时随时记录。
4：手术病人当天每班记录，再每天一次。
最少四次。
5：局麻手术病人写一次护理记录。
6：一般病人（二级护理，三级护理）不需写护理记录，但有特殊病情变化，或者给予特殊处理时需记录，例如：病人出现腹痛给予杜冷丁注射，高血压患者突发血压异常升高给予降压处理后等情况。
7：肾结石患者体外碎石当天书写护理记录一次，特殊情况随时记录。
吉安高新医院
2017.6.16。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。
上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。
（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。
（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页修改字数超过3个重新记录。
（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。
每页修改字数超过3个重新记录。
（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。
入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。
（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。
简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。
（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。
所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。
（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。
（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。
一般护理记录单书写规范
1一般护理记录单书写标准1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，防止遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
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包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。
修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。
修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1 、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
2 、记录要求：（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。
页码即为住院周数。
日期栏、首页第一日写“—年—月—日” ，其余日期自动生成。
（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42 C之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间制，记录具体时间应到分钟（3）手术或分娩后日数，当天为“术日” ，次日为第一日，依次填写至14 日为止，用黑色字体记录。
（4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“ 2—6—10—14—18—22”，表格纵向代表温度、脉搏。
（5）体温曲线的绘制要求①腋温用蓝“X”表示；肛温用蓝“o”表示；口腔温度用蓝“•” 表示，相邻两次温度之间自动生成，每一纵小格为C。
②物理降温后30 分钟测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红圆圈表示，再以红色虚线与降温前的体温相连接，下次测得的体温与降温前的温度相连接。
③当脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“ O'包裹体温蓝“ X”。
④异常高温或低温应重测一次。
⑤如体温低于35C，可画在35C，并在35C以下注明“J”字样。
⑥患者拒测或请假回家时，用黑色字体在相应的日期、时间栏的35C 横线下竖写“拒测”、“请假”，前后两次体温断开不予相连。
病人返回病房后，应在体温单相应的日期、时间上用黑色字体在35C横线下竖写“返病宀”房”。
（6）脉搏曲线的绘制要求脉搏以红色“•”表示，每一纵小格为4次，画在当日时间格内，两次之间用红线相连。
脉搏短绌时，测得的心率用红“O”表示，若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉搏之间以红色斜线填满(7)呼吸用数字表示，填在呼吸栏内，用黑色字体记录。
(8)新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸4次，连续测3天；3天后无异常改为1次。
体温超过C的病人及术后三天内的病人每日测体温4次，体温在C以上物理降温测6次体温，待体温降至正常3天后改为1次。
(9)体温单设底栏，以记录血压、入量、出量(尿量、各种引流量、出血量等分别记录)、大小便次数、体重及药物过敏均用黑色笔填写，大便次数显示在前一日内(记录时间段为前一日14:00至当日14:00之间的次数)。
以阿拉伯数字填写在相应的日期栏内。
灌肠用“E”表示，如灌肠后大便一次则以“-”表示，“ 1 -”表示灌肠前大便一次，灌肠后大便二次，E E大便失禁或人工肛门用“※”表示。
入院病人不能测体重时应注明原因，如“卧床”“轮椅”等，血压根据医嘱或病情需要记录。
出入量应记录前24 小时的数量。
根据需要将皮试阳性药物名称填写在相应的日期栏内，并记录实验结果，阳性用红色“ +”表示，阴性用黑色(-)表示，药名用黑色笔写。
(10)体重的记录：体重以kg计数填入，不能测体重时应注明原因，如“卧床”等。
(11)将皮试药物及结果填写在相应的栏内。
(二)医嘱单医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。
医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录，医嘱单电子病历生成。
1、医嘱的种类：（1）临时医嘱：指有效时间在24 小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12小时内有效地临时备用医嘱（SOS。
临时备用医嘱一般只执行一次。
（2）长期医嘱：指有效时间在24 小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（prn）。
2、医嘱单的种类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
3、医嘱单记录的内容：（1）长期医嘱单的内容：患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。
（2）临时医嘱单内容：患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、校对时间、校对护士、执行时间和执行护士签名。
4、医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法等。
5 、医嘱执行和治疗要求：（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应由医师书写并签名（实习医生的医嘱应有带教医师审阅签字）同一时间若有数条医嘱，执行者应在医嘱每一行签字，特殊用药、药物过敏试验的执行者，要在对应栏内注明执行时间并签全名(2)一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后执行护士应在医师据实补记医嘱(不得超过6 小时)后注明执行时间并签名。
(3)长期备用医嘱( prn 医嘱)：每执行一次后由执行者在临时医嘱内写明执行时间并签全名。
经治医生注明停止时间方失效。
(4)临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行者失效，每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
(5)患者出现转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明。
( 6)执行药物过敏试验后，阳性用红色( +)表示，阴性用黑色(－) 表示, 药物过敏试验结果，由执行者负责将药物名称及结果填写在体温单相应栏内。
( 7)医嘱须每日每班核对，核对后在医嘱查对本上签名，每周护士长总查对两次，查对后在医嘱查对本上签名。
夜班下达的医嘱均记录于医嘱查对本，第二天白班进行核对无误后签名。
( 8)不能机械性的执行医嘱，发现有疑问，必须核对无误后方可执行。
( 9)凡需下一班执行的特殊临时医嘱要交班，要做口头及书面交班。
(10)内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达医嘱时间，应当具体到分钟。
(三)危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者及特、一级护理患者住院期间护理过程的客观记录1、内容：（1）应根据相应专科的护理特点书写危重患者护理记录单。
（2）记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施及效果，各种执行医嘱治疗记录单等。
（3）该记录单应填写患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、日期和时间、护士签名，记录时间应具体到分钟。
2、要求：（1）护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录。
护士要及时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。
记录间隔时间不得超过 2 小时。
（2）患者有病情变化及抢救时应随时记录，遇有特殊情况应在 6 小时内据实补记。
（3）护理人员要准确记录患者24 小时出入量或根据医嘱记录出入量。
入量包括每餐的进食量、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。
（4）正在输入的液体，因某种原因将剩余液体弃掉时，应在“病情及处理”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录如“－300”（剩余300ml 液体倒掉），小结和总结时注意减去300ml。
（5）危重患者护理记录每班应有小结，24 小时为一个记录周期，不足24 小时按实际记录数进行总结。
小结内容包括：出入量、生命体征（异常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。
小结或总结书写完毕用笔划一横线，横线以下只写出入量的毫升数，护士签名，出入量总结由夜班护士记录在体温单上，小结时间为下班前半小时。
（6）死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（四）患者护理评估记录单1、内容：2、要求：责任护士通过对病人的主观资料，客观资料的采集，认真并如实填写各项内容，此评估单要求在当班护士完成。
（1）患者护理评估记录单除“病区”和“疼痛评分”项目不填写，其余项目以患者实际入院情况进行评估。
（2）自理评估：根据患者入院实际情况，使用“患者自理能力评估单” 进行评估，根据“患者自理能力评估单”填写说明，评估后所得分值填写在自理评估栏内，并根据分值选择依赖程度，在相应方框内打“。
（3）压疮、跌倒（坠床）评估：根据患者入院实际情况，使用“患者压疮危险因素评估单”进行评估，根据“患者压疮危险因素评估单、防范患者跌倒坠床危险因素评估记录单”填写说明，评估后所得分值填写在相应空格内，并在相应方框内打““”。
只评为“高危”后填写分值。
（4）专科护理评估栏要按本科室专科疾病护理评估内容进行书写。
（5）处置记录栏内内容是根据患者所有检查化验内容告知情况实事求是填写齐全。
如所有化验项目都以执行完毕要在“其他记录”处书写“全部执行”、如只执行部分内容书写“部分执行” ，护士签全名。
夜班收治的患者两项目栏都要填写，按上述要求填写，处置栏不写部分或全部执行。
6）术前、术后评估：根据患者实际手术前、术后情况填写，在所选择的方框内“，护士签全名。
记录时间如：。
自主排尿时间及排气时间记录如：。
住院期间第二次手术重新评估填单。
二、内、外科宣教、健康指导表1、内容：2、要求：（1）根据所在科室的环境及特点，逐条介绍教育内容，指导日期填写宣教日期如：宣教对象为患者则在患者一栏签全名，宣教对象为家属则在家属一栏签全名，宣教护士则在护士签名栏内签全名。