[学习]肺动脉高压的鉴别诊断熊长明
肺动脉高压要辞去夺睛的鉴别诊断
肺动脉高压的鉴别诊断中国医学科学院 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心熊长明肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。
最终致使右室扩张，引起心力衰竭，甚至死亡。
肺动脉高压诊断标准指右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下大于25 mmHg ，展开编辑本段背景介绍今年春季，当第一个隐藏在肥胖症背后的关键基因被发现后，科学家们无不感到欢欣鼓舞。
然而不久他们便搔起了头皮。
没有人 甚至包括发现这种基因的糖尿病专家 知道这种名为FTO的基因到底是如何工作的。
如今，一个研究小组向着破译FTO蛋白质让人发胖的原因迈出了关键一步。
FTO的发现源于对2型糖尿病相关基因的搜索，但研究人员很快便意识到，它所扮演的真正角色与肥胖症直接相关。
尽管科学家一直认为遗传因素可能是造成肥胖症的重要原因，但相关基因的敲定却困难重重。
在这项发表在《科学》杂志上的研究中，研究人员对大约39000人进行了采样分析，断定携带一种FTO变异的两个副本的人，其体重增加了约3公斤，这是关于一种常见肥胖症基因的第一个清晰例证。
然而随后的研究工作却使科学家遭遇了瓶颈，即FTO究竟干了什么以及它的运行机制到底是什么？为了回答这些问题，由几家英国研究机构组成的科研小组分别对FTO进行了不同侧重的研究。
其中剑桥大学的遗传学家Stephen O Rahilly和他的同事尝试了解FTO蛋白质对于动物是如何作用的。
研究人员在实验室小鼠体内发现，其大脑下丘脑 用来帮助调节机体的能量平衡—中的FTO含量非常高。
与对照组的小鼠相比，下丘脑中FTO减少60%的小鼠往往会拒绝进食。
这意味着，FTO在食欲的控制中可能扮演了一个重要角色。
而牛津大学的科学家则将这项研究又向前推进了一步 对FTO蛋白质的基因序列进行了研究。
结果显示，这种蛋白质的作用更接近于酶，能够通过去除一个甲基修复脱氧核糖核酸(DNA)。
肺动脉高压的诊断和治疗方法
肺动脉高压的诊断和治疗方法1.什么是肺动脉高压病？2.肺动脉高压做什么检查3.原发性肺动脉高压的治疗方法有哪些？什么是肺动脉高压病？肺动脉高压是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（meanpulmonaryarterialpressure，mPAP）≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。
肺动脉高压可以作为一种疾病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现。
由于肺血管重塑引起肺循环血流动力学改变，最终可导致右心衰竭，甚至死亡。
肺动脉高压是我国临床常见疾病，其致残和致死率颇高，也是严重危害患者身心健康，增加社会医疗负担的重大疾病。
这是一种极度恶性的疾病，七成多患者是年轻人，几乎每个人都知道癌症预后差，但没人知道肺动脉高压是一种极度恶性疾病，其愈后是灾难性的，可以说，这种病就是心血管疾病中的癌症。
肺动脉高压分为原发性（或特发性）和继发性两类。
其中原发性肺动脉高压是肺动脉的内皮肿瘤，相当于内皮细胞恶变后快速在肺动脉血管腔中生长并长满，所有静脉血因此都被肺动脉挡在一侧。
如无正确治疗，患者很快会死于难以纠正的右心衰竭。
肺动脉高压患者75%病人死于诊断后的5年内，症状出现后平均生存期为1.9年；有右心衰表现者，平均生存时间小于1年。
随着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增加。
及时早期诊断治疗可使20%病人的病情稳定，甚至痊愈。
这种疾病平均发病年龄是36岁，75%患者集中于20～40岁年龄段，还有15%患者年龄在20岁以下，几岁的孩子也会发病。
这是一种极易被误诊的疾病，临床应提高警惕。
肺动脉高压临床少见，临床症状缺乏特异性，如果接诊医师对肺动脉高压的诊断程序不清楚，不熟悉肺动脉高压的分类，易误诊为一般心脏病或者哮喘。
如临床医师注意到X线胸片有右心室肥大、肺动脉段突出而不能以常见的慢性阻塞性肺病、风心病、先心病、冠心病等疾病解释，即应想到本病可能，这时应进行超声心动图、心导管等检查检测肺动脉压力，并作有关系列检查。
肺动脉高压——熊长明访谈文字
治疗肺动脉高压的药物辨析我们邀请到了亚太地区肺动脉高压专家委员会成员、中国医科院阜外医院心内科肺血管病诊治中心熊长明主任，来介绍一些有关肺动脉高压的知识。
主持人：我们今天主要讨论肺动脉高压的诊断以及用药。
请问熊主任，当肺动脉的压力增高了以后，会产生什么样的危害呢？熊主任：肺动脉高压是很多疾病最终导致的一种临床综合症，是很多疾病最后的一个共同通路，一旦肺动脉高压升高，则会表现出活动后的气短、胸闷、憋气，如未及时诊治，将最终引发右心衰竭甚至危及生命。
因此这个疾病应该早期认识，早期诊断，早期干预、治疗，能够明显改观预后。
主持人：有哪些疾病可能会导致肺动脉高压？熊主任：引起肺动脉高压的病因有很多，这是个跨学科的疾病：如心内科疾病，包括先天性心脏病（例如最常见的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）、心脏瓣膜病、心肌病；在风湿免疫科里包括系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病以及其他风湿病都可以不同程度地引起肺动脉高压，风湿病一旦伴随肺动脉高压，患者的预后就可能比较差；呼吸科中的疾病例如慢性支气管炎、慢性气道疾病、肺气肿、肺间质病等，还有一种就是血栓性疾病，即肺静脉血栓脱落后导致肺栓塞而引起栓塞性肺动脉高压，这是临床上比较常见的几大类。
另外，肺动脉高压还有一类没有明显致病原因的叫做特发性肺动脉高压。
主持人：对于患有先心病或者其他高危因素疾病的病人而言，有没有预防肺动脉高压发生的措施呢？熊主任：目前还没有切实有效的预防措施。
最主要的预防就是及时发现病因性疾病，尽量做到早期发现、早期干预，从而避免肺动脉高压发生。
主持人：我们了解到确诊肺动脉高压比较困难，究竟难在什么地方？熊主任：首先难在对疾病的认识程度不深，包括大众也包括我们医务人员，由于这是跨学科的疾病，病因很多，如果不是这方面的专业医师，就有可能会误诊或漏诊；其次难在肺动脉高压的测定不方便，需要进行超声心动图或右心导管检测。
主持人：为什么说右心导管检查是肺动脉高压确诊的一个金标准？熊主任：当病人经过超声心动图怀疑肺动脉高压时，就需要做右心导管检查以确诊是否为肺动脉高压。
铁代谢与肺动脉高压
铁代谢与肺动脉高压程晓玲(综述);熊长明(审校)【摘要】Iron may involved in the development of pulmonary arterial hypertension from several different mechanisms.Evidence indi-cates that iron deficiency is prevalent in idiopathic and heritable forms of pulmonary arterial hypertension.Iron homeostasis disorder may be the reason of pulmonary arterial hypertension,and on the other hand,iron supplementation may be effective for pulmonary arterial hyperten-sion.%铁代谢异常可能通过多种途径参与肺动脉高压的发生发展。
目前研究发现铁缺乏、铁代谢紊乱普遍存在于特发性肺动脉高压和遗传性肺动脉高压人群中。
铁代谢异常既可能是肺动脉高压发生的原因，也可能成为肺动脉高压治疗的靶点。
【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】4页(P379-382)【关键词】铁;肺动脉高压;补铁治疗【作者】程晓玲(综述);熊长明(审校)【作者单位】北京协和医学院阜外心血管病医院，北京 100037;北京协和医学院阜外心血管病医院，北京 100037【正文语种】中文【中图分类】R543.2铁是许多生命活动的基本元素，正常机体内铁含量为3～4 g，其中大部分用于红细胞生成，其余以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存于细胞中。
铁代谢包括吸收、转运和利用，人体通过多种调节机制使体内的铁处于平衡状态。
转铁蛋白、转铁蛋白受体(transferrin receptor，TfR)、铜蓝蛋白、二价金属转运体1以及铁调素等都在维持铁稳态的过程中发挥重要的调控作用。
肺动脉高压诊断治疗课件
预后评估
1
2
3
4
5
评估指标：肺动 脉压力、心功能、
运动耐量等
随访时间：每3-6 个月一次
治疗方案调整： 根据随访结果调 整药物剂量或治
疗方案
随访内容：症状、 体征、实验室检 查、影像学检查 等
生活方式调整： 戒烟、减轻体重、 避免剧烈运动等
随访计划
随访时间：根据病情和治疗效果，定期进
01
行随访
随访内容：包括症状、体征、实验室检查、 02 影像学检查等
肺动脉高压治疗方案
药物治疗
1 钙通道阻滞剂：常用于治疗肺动脉高压，如氨氯地平、硝苯地平等 2 内皮素受体拮抗剂：如波生坦、安立生坦等 3 前列环素类似物：如依前列醇、伊洛前列素等 4 磷酸二酯酶抑制剂：如西地那非、他达拉非等 5 抗凝血药物：如华法林、肝素等 6 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等
影像学检查
01
胸部X光片：观察肺部和心脏的形态 和结构
02
胸部CT扫描：观察肺部和心脏的形 态和结构，以及肺动脉高压的程度
03
心脏超声：观察心脏的结构和功能， 评估肺动脉高压的程度
04
肺血管造影：观察肺血管的形态和 结构，评估肺动脉高压的程度
05
核磁共振：观察肺部和心脏的形态 和结构，评估肺动脉高压的程度
04 心理调适：保持良好的 心理状态，有助于改善 肺动脉高压患者的预后 和随访效果
感谢您的耐心观看
手术治疗
01
肺动脉瓣膜 成形术：改 善肺动脉瓣 膜功能，降 低肺动脉压 力
02
肺动脉瓣膜 置换术：替 换病变的肺 动脉瓣膜， 恢复肺动脉 瓣膜功能
0肺动脉压力
04
肺动脉支架 植入术：植 入支架，扩 张狭窄的肺 动脉，降低 肺动脉压力
6-肺动脉高压的诊断及鉴别诊断 drm
症状
作为首发症状 劳力性呼吸困难 疲乏 胸部压迫感 晕厥 下肢水肿 60% 20% 7% 12% 3%
诊断时 98% 73% 47% 41% 33%
Rich et al. Ann Intern Med 107: 216-223, 1987
相关病史
• 既往史：既往疾病史，手术史，用药史（特别是减肥药） • 个人史：危险因素接触史，如接触HIV感染患者，同性恋， 吸毒等，血吸虫疫区居住史。
• 遗传学检查
功能评价
1998年WHO肺高压功能分级
• Ⅰ级 患者有肺高压但没有活动受限。日常活动不导致过度呼吸困 难或疲劳、胸痛，或近似晕厥。 • Ⅱ级 患者有肺高压且有轻度活动受限。静息时无异常，日常活动 导致过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近似晕厥。 • Ⅲ级 患者有肺高压且有显著活动受限。静息时无异常，少于日常 活动量即可出现过度呼吸困难或疲劳、胸痛，或近似晕厥。 • Ⅳ级 患者有肺高压且任何活动都可引起症状。患者有右心衰竭的 表现。静息时既有呼吸困难和/或疲劳，且任何活动后均加剧。
GalièN et al, Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537
诊断标准（二）
• 平均肺动脉压正常值≤20mmHg • 平均肺动脉压在21mmHg~24mmHg之间认为 是临界肺高血压。 • 运动肺高血压的诊断已废除。
GalièN et al, Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537
急性血管扩张试验
IPAH患者阳 性率仅为10% 左右 肺动脉平均压 降至40 mm Hg 以下 其他类型肺动 脉高压患者阳 性率更低
阳性
肺动脉平均压 下降幅度超过 10 mm Hg
肺动脉高压的诊断和治疗进展
肺动脉高压的诊断和治疗进展肺动脉高压（PAH）归类于肺微血管疾患由于平滑肌细胞增殖、移行内膜增厚和血栓形成引起肺动脉高压。
其主要特征是肺血管阻力进行性升高最终导致患者右心衰竭而死亡。
肺动脉高压已逐渐成为被关注的一大类心血管疾病。
1定义与专用术语肺循环高压是指包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺动脉高压的总称。
整个肺循环任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压。
肺动脉高压是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常主要原因是肺小动脉原发病变故需肺毛细血管嵌顿压( PCWP)正常才能诊断。
目前被划分为肺循环高压的第一大类。
特发性肺动脉高压是没有发现任何原因包括遗传、病毒、药物而发生的肺动脉高压。
另外需要重点突出肺循环血压增高的诊断标准:在海平面状态下静息时右心导管检查肺动脉收缩压>30mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 和(或)肺动脉平均压>25mm Hg或者运动时肺动脉平均压>30 mm Hg。
此外诊断肺动脉高压尚需包括PCWP < 15 mm Hg。
需要强调上述标准为右心导管数据并非无创检查手段估测的数据。
2肺动脉高压的诊断分类1998年以前肺循环高压仅分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压两大类。
2003年威尼斯会议对肺动脉高压诊断分类标准进行修订见表1：表1 经修订的肺动脉高压分类（2003）——————————————————————————————————1 肺动脉高压1.1 特发性肺动脉高压（IPAH）1.2 家族性肺动脉高压(FPAH)1.3 相关疾病所致（APAH）胶原性血管病先天性体－肺分流性心脏疾病门静脉高压HIV感染药物与毒物减肥药（食欲抑制剂）BMPR－II1.4 新生儿持续性肺动脉高压1.5 肺静脉和（或）毛细血管病变引起的肺动脉高压毛细血管闭塞症肺毛细血管瘤2 肺静脉高压2.1 主要累及左房或左室的心脏病2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病3 继发于呼吸系统和（或）缺氧性疾病的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 间质性肺疾病3.3 睡眠呼吸暂停综合征3.4 肺泡内通气不足性疾病3.5 慢性高原病3.6 新生儿肺病3.7 肺泡－毛细血管发育异常4 慢性血栓或栓塞性肺动脉高压4.1近端肺动脉血栓栓塞4.2 远端肺动脉栓塞肺栓塞[血栓、肿瘤、寄生虫和（或）卵、外源性物质]4.3 原位血栓形成5 其他原因引起的肺动脉高压5.1 类肉瘤样病5.2 组织细胞增多症5.3 纤维素性纵隔炎5.4 淋巴结增大/肿瘤5.5 淋巴管肉瘤——————————————————————————————————3诊断因为肺动脉高压诊断的复杂性强烈建议患者到肺血管疾病专科中心就诊进行全面的诊断和功能评价。
肺动脉高压的鉴别诊断 ppt课件
特发性或可遗传性 PAH
肺动脉高压诊断
肺动脉高压临床症状无特异性，病因涉及多个学科，临床医生诊 断意识不高，容易漏诊、误诊。
仔细全面地询问病史并进行体格检查。 心血管病相关性
呼吸病相关性 风湿病相关
血栓栓塞疾病相关性
其他
对患者进行必要的筛查，充分利用常规检查。 正确的诊断思维能少走弯路，减少检查费用，减少漏诊和误诊。
31
窦性心动过速、右心房增大、右室肥厚、电轴右偏、Ⅱ、 Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变。
甲状腺功能指标
动脉血气分析
自身抗体
右心导管
慢性血栓栓塞性肺动脉高压特点
①常有深静脉血栓形成的危险因素。 ②病程较长，一般在数年以上。 ③ X 线胸片提示肺动脉缺支，肺血分布不均匀，肺部阴影等。
④ PaO2 和PaCO2均较低。
⑤肺动脉增强CT和核素肺通气/灌注显像有助于确诊。
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结缔组织病相关性肺动脉高压特点
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查体
Bp: 110/70mmhg， P: 92 次/分，R: 16 次/分，口唇无紫绀，颈静 脉无怒张，颈部无血管杂音，双肺呼吸音清晰，心音正常，A2<P2，未 闻及心脏杂音，腹部软，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。
化验
血常规：血小板73x109/L，余正常。 甲状腺功能指标 、尿常规、肝肾功能均正常。 乙肝、丙肝抗原和HIV均阴性。 CRP、类风湿因子和血沉正常。
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例1
患者，女性，18岁，因活动后气短、下肢水肿7个月，加
重3周入院。当地心脏超声发现重度肺动脉高压，诊断原
发性肺动脉高压。
查体：左上肢100/70mmHg，右上肢110/70mmHg，双下肢血 压测量不清楚，但双侧股动脉搏动尚可。心率130次/分。 双肺可闻及血管性杂音，P2亢进分裂，三尖瓣区闻及收缩 期杂音，肝右肋下触及，双下肢明显水肿。颈部和脐周未 闻及血管杂音。