内科胸腔镜操作规程
内科胸腔镜的技术操作流程
内科胸腔镜的技术操作流程（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。
不同地区根据条件不同所用检查的胸腔镜不同，主要有以下三种：1、普通硬质胸腔镜，它及外科胸腔镜不同，它是将导光束、目镜以及活检孔道全部集于一根金属管中，当操作者在操作时可直接采用硬质活检钳对病灶区域进行活检。
通常由于工作孔道较粗，故活检钳也相对较大，活检组织亦较大，病理阳性率较高。
其不足是操作不灵活、不易变化方向多角度观察胸腔内改变。
2、支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法，它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。
及硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小。
3、前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它及电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。
二）操作过程1、选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。
如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。
Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar 既安全有效，又不需要进行术前的人工气胸，同时超声检查节省时间，因此B超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。
通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4－8肋间，常用6-7肋间。
2、局部麻醉：穿刺点处给予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。
3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。
医院内科胸腔镜
医院内科胸腔镜【适应证】1.未明原因的渗出性胸腔积液的鉴别诊断；2.胸膜间皮瘤的确诊；3.良性胸膜疾病，包括结核和脓胸的局部治疗；4.胸膜粘连术：恶性胸腔积液、自发性气胸、复发性非恶性胸腔积液；5.弥漫性肺病的活体组织检查。
【禁忌证】1．绝对禁忌证（1）缺乏胸膜间隙；（2）终末期肺纤维化伴蜂窝肺（肺活检引起支气管胸膜瘘）；（3）需持续通气支持的呼吸衰竭；（4）肺动脉高压；（5）不能纠正的出血性疾患。
2．相对禁忌证（1）一般状况差；（2）发热；（3）顽固性咳嗽（有引起皮下气肿的危险）；（4）心血管状态不稳定；（5）低氧血症（并非由大量胸腔积液引起者）。
【方法】1.术前准备术前应向患者及家属说明检查的目的、必要性和安全性，取得患者的良好配合。
术前需进行以下常规检查：1）常规拍摄胸片，必要时拍CT和侧卧位胸片；2）血气分析；3）肺功能；4）血常规（包括凝血指标）；5）心电图。
2.器械我们采用的胸腔镜是硬质胸腔镜，有单穿刺硬式胸腔镜和双穿刺硬式胸腔镜两种，其优点是视野较广，可取得较大的活组织标本，易于止血、清除液体，诊断准确率高。
3.穿刺点的选择选择腋中线第四或第五肋间进入可全面观察胸腔。
自发性气胸时，选择第三或第四肋间可全面观察肺尖。
转移癌或胸膜间皮瘤多见于肋脊角和膈肌表面，在第五或第六肋间进入可直接观察这些病变。
胸膜粘连时，最大胸腔空间允许手术操作并能观察胸膜病变，根据X线选择穿刺进镜点。
胸膜活检时一般通过单个开口即可全面观察胸膜，同时经胸腔镜的活检孔行胸膜活检。
必要时可做2个开口，一个用于胸腔镜观察，一个用于活检或手术操作。
4.检查步骤患者取健侧卧位，选定穿刺点，2％利多卡因局麻，切开皮肤，套管针沿肋骨上缘垂直进入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜。
吸引管吸出胸液，全面观察胸膜腔。
如有蜘蛛网样的粘连影响观察，可予机械分离。
仔细观察病灶的形态和分布，判定病灶的部位、分布、大小、质地、颜色、表面情况、有无血管扩张或搏动、以及病灶有无融合、基底部的大小、活动度和与周围组织的关系，并在直视下根据疾病情况进行胸膜活检和（或）肺活检及某些治疗。
内科胸腔镜检查步骤
内科胸腔镜检查步骤一、麻醉与体位1.麻醉：通常采用单侧肺通气麻醉，以减少手术过程中的痛苦和不适感。
2.体位：患者通常取健侧卧位，患侧向上，方便手术操作。
二、切口1.切口位置：根据胸腔镜探查的需要，选择腋中线至腋前线之间的第5或第6肋间作为切口位置。
2.切口大小：切口长度通常为1-2cm，以便于插入胸腔镜和操作器械。
三、胸腔镜探查1.插入胸腔镜：将胸腔镜通过切口插入胸膜腔，观察胸膜、肺组织、纵隔等部位的情况。
2.观察与诊断：通过胸腔镜观察病变部位的颜色、质地、大小等特征，进行初步诊断。
同时可以采集胸膜或肺组织标本进行活检。
四、活检与治疗1.活检：在胸腔镜的引导下，使用活检钳采集病变组织标本，进行病理学检查，以明确诊断。
2.治疗：根据病情需要，可以在胸腔镜下进行切割、烧灼、冷冻等治疗措施，以消除病变组织或缓解症状。
五、结束手术1.取出器械：完成手术操作后，将胸腔镜和操作器械从切口取出。
2.封闭切口：缝合切口或使用医用胶封闭切口，避免气胸和感染等并发症的发生。
六、术后护理1.监测生命体征：术后密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等指标。
2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和咳嗽，必要时进行吸痰和雾化治疗。
3.疼痛控制：评估患者的疼痛程度，给予适当的止痛治疗，以减轻患者的不适感。
4.抗生素使用：根据手术情况和医生的建议，使用抗生素预防感染。
5.饮食与活动：鼓励患者进食富含营养的食物，适当休息和活动，促进术后恢复。
七、注意事项1.遵循医生的指导：术后遵循医生的指导，按时服药、定期回诊复查。
2.注意观察症状：留意自身症状变化，如出现胸痛、呼吸困难等症状应及时就医。
3.生活方式的调整：保持良好的生活习惯，避免吸烟和过度劳累，预防呼吸道疾病。
4.预防复发：遵循医生的建议进行术后治疗和康复，预防疾病复发。
八、复查与随访1.时间安排：在术后1-3个月内进行首次复查，之后根据病情需要定期随访。
2.检查项目：复查时进行胸部X光片或CT等影像学检查，了解术后恢复情况。
内科胸腔镜诊疗规范
中华肺部疾病杂志电子版!7&%) 年 &7 月!第%% 卷第 % 期!EU02 9VA2?"01<=B,SLJ20,<C0S0J2 WBKLA.LT7&%) XJ=%% YJ'%
!*!
迅速 发 展 成 为 一 门 崭 新 学 科///电 视 胸 腔 镜 手 术)%&* +
我国开展胸腔镜术的工作相对较迟%在 7& 世纪 )& 年代有人用纤维支气管镜代替胸腔镜进行了一 些胸膜疾病的诊断工作)%%* + 随后逐步得到发展%尤 其是近 %& 年来%随着半硬质内科胸腔镜的诞生%极 大推动了内科胸腔镜的诊疗工作+ 但是均缺乏对内 科胸腔镜技术的专科培训计划+ 7&&7 年至 7&&( 年 美国胸科医师协会对美国呼吸与危重症监护专科医 师培训计划的调查结果表明%只有 %7Z的专科医师 得到了培训%而在中国%至今没有内科胸腔镜的专科 培训计划+
内科胸腔镜到 7& 世纪 3& 年代在欧洲得到广泛 应用%主要是内科医生用于胸膜病的诊断%肺癌及恶 性间皮瘤的分期%评价疗效及预后+ 通过胸腔镜做 胸膜闭锁术治疗恶性胸腔积液及顽固性气胸%胸腔 内取异物%血胸止血%脓胸清创术等+ *& 年代后期 胸腔镜的照明系统又取得了突破性进展%由原始的 灯泡直接照明发展为石英晶体光导纤维传导光源% 使视野和清晰度得到极大改善+ 随着科学技术的发 展%卤素灯特别是冷光源灯泡的出现%石英晶体光导 电缆的应用%微型摄像系统及高清晰度显像设备的 发展%使胸腔镜不但能获得高清晰度图像且能将图 像实时显示于高清晰度电视监视器上%供多人共同 观察+ 经放大的图像可清楚的观察脏层胸膜,肋胸 膜及纵隔的结构变化+ 同时胸腔镜手术的各种配套 器械随临床需要而不断改进完善更新%进一步推动 了胸腔镜手术的发展+ 进入 6& 年代以来胸腔镜手 术在全世界得到了迅速的推广应用%尤其是在美国
胸腔积液的胸腔镜手术
胸腔积液的胸腔镜手术
胸腔积液的胸腔镜手术
【名称】
胸腔积液的胸腔镜手术
【概述】
胸腔积液经穿刺胸膜活检和胸水脱落细胞学检查绝大多数都能明确诊断，但仍有20％～30％难以明确胸水的性质。
胸腔镜可以对全部壁、脏层胸膜进行观察和活检，不仅可以明确诊断，同时还能进行化学性或机械性胸膜固定治疗胸腔积液。
【手术步骤】
第一个切口在腋中线第5或第6肋间，沿肋骨上缘钝性分离胸膜，进入胸膜腔，抽吸胸水做化学分析和细胞学检查。
吸出胸水后用电刀切断胸腔内粘连带，使肺充分萎陷，放置套管并经套管插入30°胸腔镜进行胸膜腔全面检查，明确病灶或肿物位置后，选择第2个切口插入内镜活检钳，行病灶多处切取标本，送冷冻病理切片检查，活检处电凝止血。
为了控制胸腔积液，可向胸腔注入多种化学药物以达到胸膜固定，防止积液的进一步产生。
治疗恶性胸水常用的药物包括抗肿瘤药物、免疫制剂和无菌滑石粉等。
内科胸腔镜的操作方法
内科胸腔镜的操作方法内科胸腔镜手术是一种微创手术技术，可以用于胸腔和腹腔内的各种手术。
它相比于传统开放手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此被广泛应用于胸腔外科和腹腔外科领域。
内科胸腔镜手术的主要操作方法包括以下几个步骤：1. 麻醉：手术前需要对患者进行全身麻醉，确保患者的安全和舒适。
2. 定位和准备：在手术之前，医生需要使用X光或者CT扫描来确定手术的目标位置，并进行准确定位。
患者需要处于仰卧位，并双侧伸直臂躺在手术台上，手术区域需要进行消毒和铺巾。
3. 手术工具插入：在确定好手术位置后，医生会先进行局部麻醉，在胸壁上做一个小的切口。
然后，医生会通过切口插入胸腔镜，胸腔镜有不同的直径和角度可选择。
胸腔镜一般包括镜头、光源和摄像器。
通过胸腔镜，医生可以观察和操作手术部位。
4. 通气和胸腔镜引流：在手术过程中，医生会通过胸腔镜对胸腔进行通气，以保持胸腔的正常解剖结构。
同时，还需要通过胸腔镜插入引流管，用于排放胸腔内的气体、液体和血液。
5. 血管和肺叶的处理：在进行胸腔镜手术时，医生会根据需要处理相应的血管和肺叶。
对于肺叶切除手术，医生会使用胸腔镜切除掉病变的肺组织，然后进行血管的结扎和切断。
对于其他类型的手术，医生会根据需要处理相应的组织和结构。
6. 恢复和结束手术：在手术结束时，需要进行恢复和整理。
医生会将引流管从胸腔内取出，并进行止血处理。
最后，医生会检查手术区域是否有出血或其他并发症。
总体来说，内科胸腔镜手术是一种相对复杂的操作，需要经过专业的培训和经验的积累才能熟练操作。
在手术过程中，医生需要精确的操作和良好的观察能力，以确保手术的成功和安全。
虽然内科胸腔镜手术具有一定的风险和并发症，但是经验丰富的医生通常可以将其降到最低程度。
需要注意的是，以上内容仅为简要介绍内科胸腔镜手术的操作方法，具体的操作步骤和技巧可能会因手术类型和患者情况而有所不同。
因此，在实际操作中，医生需要根据具体情况进行调整和决策。
胸腔镜肺叶切除术的手术步骤 (1)
肺静脉的处理
沿肺门切开纵隔胸膜 沿血管走行向肺实质分离 进一步扩大血管后方间隙 清除肺静脉周围淋巴结 闭合切断肺静脉
叶间裂的处理
带线牵引 少量残余叶间裂切断用丝线结扎 用切割缝合器切断叶间裂 扩大周围间隙 自肺门向叶间动脉干前方沟通 切开叶间裂脏层胸膜，显露叶间动脉干 清除肺动脉周围淋巴结 进一步扩大血管后方间隙 闭合切断肺静脉
单操作孔
单孔
操作方法
探查
胸腔内粘连情况，脏层胸膜，壁层胸膜，心包纵隔有无肿瘤转移， 原发肿瘤及淋巴结情况，评估是否适合胸腔镜手术，根据叶间裂情况， 决定到底采用传统肺叶切除还是单向式肺叶切除术
操作方法
肺裂发育好：采用传统肺叶切除方式，即按肺 裂-肺动脉-肺静脉-支气管顺序。 肺裂发育不全：采用单向式肺叶切除术，切除 上、中叶时从前向后的单方向推进，切除下叶 时从下向上的单方向推进，即按肺静脉-支气 管-肺动脉-肺裂顺序。
肺动脉的处理
辨认血管走行，当心血管变异 清除血管周围淋巴结
沿拟结扎处过钳带线
带线结扎
带线结扎
切断肺动脉分支
肺动脉的处理
带线结扎 辨认血管走形，当心血管变异 沿拟结扎处过钳带线 清除血管周围淋巴结 切断肺动脉分支 带线结 扎
支气管的处理
用分离钳分离支气管后间隙 用切割闭合器预夹支气管 切开纵隔胸膜 用吸引器进一步扩大支气管后间隙 闭合切断支气管 暴露支气管 ,清除周围淋巴结
上肺静脉尖前支支气管肺动脉和叶间裂操作方法安全有效不拘泥于某一固定模式肺静脉的处理沿肺门切开纵隔胸膜清除肺静脉周围淋巴结沿血管走行向肺实质分离清除肺静脉周围淋巴结进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉肺静脉的处理切开叶间裂脏层胸膜显露叶间动脉干叶间裂的处理清除肺动脉周围淋巴结自肺门向叶间动脉干前方沟通用切割缝合器切断叶间裂少量残余叶间裂切断用丝线结扎肺动脉的处理辨认血管走行当心血管变异清除血管周围淋巴结沿拟结扎处过钳带线带线结扎带线结扎切断肺动脉
内科胸腔镜检查注意事项
内科胸腔镜检查注意事项内科胸腔镜检查可显著提高胸膜疾病及某些肺部疾病的诊断率，且创伤小，操作相对简单，并发症少，推荐可在有条件的医院开展。
丁香园铁杆站友、呼吸科认证专家xuding整理上传了内科胸腔镜检查的一些注意事项，在此与大家共享。
一、人员准备一般需要3-4人。
其中术者2人，器械护士1人（可由术者助手代替），巡回护士1人（基本是气管镜室专职护士，气管镜日常维护）。
巡回护士术前负责患者信息对照及收集（把患者信息录入电脑），术者观察患者生命体征及与患者沟通、必要时调试仪器，留取和负责标本处理，术中和术后的各种保障。
二、仪器设备1、前端可弯曲电子胸腔镜（LTF-240）系统LTF-240电子胸腔镜、软性Trocar、活检钳和毛刷。
2、光源、主机及监视器（与olympus-BF-240系统兼容）3、图像输出系统（胸腔镜检查报告）及彩色打印机4、外配设备：心电监护仪（含血氧、心电图和血压）、可调式负压吸引器、吸氧装置5、其他物品（1）手术包（内含湾盘2、直和圆手术刀片和刀柄各1、皮肤缝针（三角和圆针各2、持针器、手术缝线、止血钳4把、剪刀、镊子）；（2）手术皮肤消毒包（碘酊等）；（3）一次性手术铺巾及洞巾、一次性手术衣和口罩若干；（4）闭式引流管及引流袋；（5）标本保留瓶及防腐剂；（6）注射器（5ml、20ml和50ml）、灭菌纱布若干。
5、必需药品：肾上腺素、阿托品（0.5mg）、安定、立止血（白眉蛇毒粉针剂）、桔梗片、吗啡、甲泼尼松龙粉针剂、地塞米松注射剂、碳酸氢钠注射液、生理盐水、灭菌注射液及胸膜疾病治疗相关的药物。
三、操作场所1、操作间：需要有完善的灭菌设备，能达到对特殊细菌（如结核菌的灭菌条件）。
空气中结核菌可用紫外线照射法：紫外线对结核杆菌具有一定的杀灭作用，对空气中细菌的杀灭更具优势，适合随时性空气消毒。
用辐射强度在100μw/cm2以上的30W紫外线灯，相对湿度在50%-70%的条件下，照射40min以上，对空气中结核分枝杆菌的杀灭效果可达到99.9%以上。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
内科胸腔镜操作规程
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
内科胸腔镜操作规范
一．适应症
1.经多种无创方法仍不能确诊的胸腔积液
2.肺癌和胸膜间皮瘤的分期
3.对于自发性气胸的局部治疗
4.对恶性胸腔积液或良性复发性胸腔积液进行胸膜固定治疗
5.其他适应症，包括需要在纵隔、心包、膈肌进行活检的病例
二．禁忌症
1.胸膜腔闭塞是绝对禁忌症
2.相对禁忌症：（1）出血性疾病，血小板计数小于40×109/L。
（2）低氧血症（3）严
重心血管疾病（4）持续的不能控制的咳嗽（5）极度虚弱的病人
三．操作方法
1.选择穿刺点：必需有足够大的胸腔空间，至少6-10cm，否则必需于术前进行人工气胸
操作以制造一个安全的操作空间。
胸腔积液的病人常规进行胸壁B超检查以选择穿刺点。
2.局部麻醉：穿刺点处给以2%利多卡因5-20ml进行逐层麻醉，疼痛剧烈的病人可予静
脉或口服镇痛药物。
3.切口、置入胸腔镜和观察胸壁：在穿刺点切开一个10-15mm的切口，逐层钝性分离直
至穿透胸膜，置入穿刺套管，胸腔镜由穿刺套管送入胸腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜、切口周围胸膜，并对可疑病变进行活检。
如遇胸膜粘连，可用电凝或电切对粘连带进行松解，注意防止出血。
4.术后：拔出穿刺套管，置入胸腔闭式引流管接床边引流瓶进行引流。