C06管沟回填检查记录
沟槽回填检验批质量验收记录
农田或绿地范围表层500mm范围内
不易压实，预留沉降 量，表面整平
/
道
管侧
≥87
≥90
/
控
沟
胸腔部分
项 目
12
槽 回 填 土 压 实 度
沟槽在 路基范
由 路 槽 底 算 起
≤800
管顶以上250mm 快速路及主干路
次干路 支路 快速路及主干路
≥85 ≥95 ≥93 ≥90 ≥93
≥87 ≥98 ≥95 ≥92 ≥95
和其他变形情实
标准
标准
全/24
最小/实际 抽样数量
抽查24处，合格24处
施工单位 检查记录
监理(建设)单位 验收记录
石灰土类垫层
≥93
≥95
/
/
/
管侧
≥87
≥90
/
胸腔部分
沟槽在
管顶500mm
87±2（轻型）
/
路基范 刚 围外
其余部分
≥90（轻型）
/
性
主
管
管道两侧
槽
15 回 填
管顶以上 500mm
管道两侧 管道上部
土 一 16 压 般1
管顶500～1000mm 回填应达到设计高程，表面应平整
项 2 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移 目
≥90 ≥95 ≥95 ≥90 85±2 ≥90 第4.6.3条第5款 第4.6.3条第6款
全/24 3/3 1/1 1/1 1/1 1/1 全/24 全/24
抽查24处，合格24处 抽查3处，合格3处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查24处，合格24处 抽查24处，合格24处
管沟回填检查记录
管沟回填检查记录工程名称白杨树湾脱水回注站站外管道集输工程管沟位置：A2-A3段阀门井-一曹家沟坝梁工程编号YNBY-ZWA-01040301/02管沟开挖管沟情况管沟深度管沟宽度平整度（㎜）中心偏移（㎜）实长(m) 设计深度(m) 实挖深度(m)要求宽度实挖宽度上口宽度(m) 沟底宽度(m) 上口宽度(m) 沟底宽度(m)20 20 500 3.50 3.55 9.0 2.0 9.10 2.0025 20 500 3.50 3.60 9.0 2.0 9.22 2.02管沟回填灰土/细土回填情况二次原土回填情况地貌恢复情况其他情况⒈砼配重层两侧细沙回填≥0.6m。
⒉基岩沟基管底细沙回填≥0.2m，管顶细沙回填≥0.3m，粒径<2㎜。
⒈自管底向上0.52m 用分层夯实泥土或河沙回填,密实度>90％。
⒉地表原土回填厚度≥0.90m。
地貌恢复良好，通过当地部门验收。
⒈沟底垫层石块铺筑厚度0.61m.⒉C30钢筋混凝土连续覆盖厚度0.6m.⒊石块配重层铺筑厚度≥0.50m。
施工单位监理（建设）单位施工记录人：技术负责人：2011年11月2日监理工程师：（建设单位项目代表）年月日管沟回填检查记录工程名称白杨树湾脱水回注站站外管道集输工程管沟位置：A4-A5段永采双35井台-双34井台工程编号YNBY-ZWA-01040303/04管沟开挖管沟情况管沟深度管沟宽度平整度（㎜）中心偏移（㎜）实长(m) 设计深度(m) 实挖深度(m)要求宽度实挖宽度上口宽度(m) 沟底宽度(m) 上口宽度(m) 沟底宽度(m)30 60 500 4.72 4.92 18.16 4.0 18.86 4.1015 30 500 4.72 4.90 18.16 4.0 18.78 4.08管沟回填灰土/细土回填情况二次回填情况地貌恢复情况其他情况⒈砼配重层两侧细沙回填≥0.6m。
⒉基岩沟基管底细沙回填≥0.2m，管顶细沙回填≥0.3m，粒径<2㎜。
03-2沟槽回填检验批质量检验记录
编号：
单位（子单 位）工程名称
分部（子分部）工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽回填
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目负责人
检验批部位
施工依据
验收依据
GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》
验收项目
设计要求及规范规定
检查记录
检查结果
主控项目
1
回填材料
回填材料符合设计要求。
2
沟槽回填
沟槽回填不得带水回填，回填应密实。
3
柔性管道
变形率
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。
备注：若不是柔性管道,写“无”或“/”。
一般项目
1
回填高程
回填应达到设计高程，表面应平整。
2
管道及附属
构筑物
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。
验收项目
压实度 (%)
回填材料
检查
数量
实测点偏差值或实测值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
（%）
范围
点数
3
管道
基础
管道基础
≥90
中、粗砂
每
100m
每层每侧一组(每组3点)
管道有效支
撑角范围
≥95
管道两侧
≥95
中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40mm的砂砾或符合要求的原土
沟槽回填检验批质量验收记录
3
求或规范第4.5.12条的规定，管壁 不得出现纵向隆起、环向扁平和其
第4.6.3-3条
/
目
他变形情况
回填土压实度应符合设计要求，设
4
计无要求时，应符合表4.6.3-1、表 4.6.3-2的规定。柔性管道沟槽回填
第4.6.3-4条
/
部位与压实度见图4.6.3
1 回填应达到设计高程，表面应平整 第4.6.3-5条
/
一 般 项
2
回填时管道及附属构筑物无损伤、 沉降、位移
第4.6.3-6条
/
目
/
检验合格，见施工记录
√
符合设计及规范要求
√
试验合格，见试验记录
√
符合设计及规范要求
√
符合设计及规范要求
√
施工单位 检查结果
专业工长：(签名)
主控项目全部合格,一般项目符合验收规范要求。
×××
项目专业质量检查员：(签名) ××× 2019年×月×日
工程名称
市政基础设施工程
沟槽回填检验批质量验收记录
111
市政验·管-3 第 × 页，共 × 页
单位工程名称
星云路给水排水管道建设工程
施工单位
××市政工程有限公司
分包单位
/
项目负责人
×××
项目技术负责人
×××
分部(子分部)工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽回填
验收部位/区段
沟槽回填检验批质量验收记录
检验批容量100m源自施工及验收依据 验收项目1 回填材料符合设计要求
《给水排水管道工程施工及验收规范》GB 50268
设计要求或 最小/实际 规范规定 抽样数量
沟槽回填(刚性管道)施工检验批质量验收记录
沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表
GB 50268-2008
注：1主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。
2主控项目的计数检验项先填写"检验批主控项目计数检验记录表"（G1-1-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写"检验批一般项目计数检验记录表"（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
将两表作为本表的附页。
3 回填土压实度无设计要求时，按GB 50268-2008中 4.6.3第4条规定填写。
4 表中重型击实标准的压实度和轻型击实标准的压实度，分别以相应的标准击实试验法求得的最大干密度为100%。
管沟回填隐蔽验收记录范本
隐蔽工程检查验收记录
质检表4年月日
隐蔽工程检查验收记录
质检表4年月日
隐蔽工程检查验收记录
质检表4年月日
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
隐蔽工程检查验收记录
质检表4年月日
隐蔽工程检查验收记录
质检表4年月日
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
隐蔽工程检查验收记录
质检表4年月日
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年月日
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
隐蔽工程检查验收记录
质检表4年月日
隐蔽工程检查验收记录
质检表4年月日。
沟槽回填检验批质量验收记录
沟槽回填检验批质量验收记录(总13页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--A7工程报验单工程名称：园博园C地块基础设施配套工程-市政道路编号：附件：1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前24时（特殊情况不得少于12小时）签发本通知单，报送专业监理工程师。
2、地基与基础工程、主体结构中间验收应由质检员提前二天签发本通知单，报送监理工程师。
3、所报工程检验不符合要求，监理工程师签发监理通知单（B1）。
4、本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
沟槽回填检验批质量验收记录GB 50268-2008A7工程报验单工程名称：园博园C地块基础设施配套工程-市政道路编号：附件：1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前24时（特殊情况不得少于12小时）签发本通知单，报送专业监理工程师。
2、地基与基础工程、主体结构中间验收应由质检员提前二天签发本通知单，报送监理工程师。
3、所报工程检验不符合要求，监理工程师签发监理通知单（B1）。
4、本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
沟槽回填检验批质量验收记录GB 50268-2008A7工程报验单工程名称：园博园C地块基础设施配套工程-市政道路编号：附件：1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前24时（特殊情况不得少于12小时）签发本通知单，报送专业监理工程师。
2、地基与基础工程、主体结构中间验收应由质检员提前二天签发本通知单，报送监理工程师。
3、所报工程检验不符合要求，监理工程师签发监理通知单（B1）。
4、本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
沟槽回填检验批质量验收记录GB 50268-2008A7工程报验单工程名称：园博园C地块基础设施配套工程-市政道路编号：附件：1、各分部、分项的工程验收，应由质检员提前24时（特殊情况不得少于12小时）签发本通知单，报送专业监理工程师。
燃气工程竣工资料管沟回填检查记录
管 沟 回 填 检 查 记 录
启动编号：***-057工程名称***庭院及户内燃气管道工程管沟位置dn90/dn63/dn40/dn32施工单位***建设工程有限公司
管 沟 开 挖
管沟情况管沟深度
管沟宽度
设计宽度实际宽度
平整度中心偏移实长设计深度实际深度上口宽度沟底宽度上口宽度沟底宽度合格0.4 219.14≥0.9m0.9m0.8m0.7m0.8m0.7m
（本部分内容可简单说明，利用简图说明也可）
管 沟 回 填细土回填情况二次回填情况地貌恢复情况示意图
细土回填，分层夯实至管顶以上50cm 管顶50cm以上的回填土石
块少于10%直径不大于
0.1m，且均匀分布。
恢复原貌
施工单位 (章)监理单位 (章)项目公司 (章) ***建设工程有限公司***监理有限公司***燃气发展有限公司质检员:专业监理工程师: 现场代表:
技术负责人:
年 月 日 年 月 日
年 月 日。
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C06
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