冠心病临床病例讨论ppt课件
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冠心病病例讨论PPT课件
病历汇报
查体：T：36.6摄氏度 P：79次/分 R：20 次/分 BP：145/80mmHg 血氧饱和度 96%，
一般状态尚可，意识清，发育正常，营 养欠佳，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜无 苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，咽部无充血 ，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音弱，双肺可 闻及湿罗音，未闻及干罗音。
3、阿托伐他汀钙片*立普妥片 10mg 每晚 一次口服
4、枸橼酸莫沙必利片*快力片5mg 一日三 次口服
推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（
I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合 应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体 拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均 应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
病历汇报
病程中患者无发热，间断咳嗽、咳痰，不易咳出， 周身乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无 抽搐及意识障碍，无腹痛、腹泻、腹胀，无尿 急、尿频、尿痛，饮食尚可，二便正常。
病历汇报
既往史：糖尿病史9年，目前未口服降糖药 物，未监测血糖；脑梗塞病史8年，未遗留 后遗症。下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化 闭塞症病史1年；否认传染病史；否认食物 药物过敏史；40多年前右眼工伤曾行手术治 疗，否认其他手术外伤史。
病历汇报
心室率79次/分，心律绝对不齐，第一心音 强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压 痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢 浮肿。专科查体：意识清，问话可正确回答 ，查体合作。双眼位居中，双眼运动充分， 无眼震，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧鼻 唇沟对称，双侧肢体肌力、肌张力正常，双 侧腱反射对称，双侧病理征阴性，颈软，克 氏征阴性。
最新一例冠心病患者用药情况的病例讨论剖析教学讲义PPT课件
硝酸异山梨酯片
5mg po tid
阿托伐他汀钙片(立普妥) 40mg po qn
美托洛尔缓释片
47.5mg po qd
苯磺酸氨氯地平片
5mg po qd
奥美拉唑肠溶片
20mg po qd
泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克) 40mg ac qd
甲泼尼龙片
16mg po qd
那屈肝素钙注射液
6150iu ih q12h
问题四
• 糖皮质激素如何停药，此患者停药方案是否合理 ？
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反 应的前提下，易出现停药反应和反跳现象。
停药反应
长期中或大剂量使用糖皮质 激素时，减量过快或突然停 用可出现肾上腺皮质功能减 退样症状，轻者表现为精神 萎靡、乏力、食欲减退、关 节和肌肉疼痛，重者可出现 发热、恶心、呕吐、低血压 等，危重者甚至发生肾上腺 皮质危象，需及时抢救。
高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期
问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生 活教育？
痛风患者首选非药物治疗，对其生活方式教育很重要，meta分析 显示饮食治疗大约可以降低10%-18%的血尿酸；
a)嘱多饮水：每日摄入足量水（>2500ml/d）,保证尿量在500ml/d 以上,最好>2000ml/d；
b)戒烟限酒:嘱其马上戒烟，禁啤酒和白酒,如饮红酒宜适量；
c)坚持运动,控制体重:每日中等强度运动30min以上，嘱其减肥, 使体重控制在正常范围，最好达到70kg。
Singh JA, Reddy SG, KundukulamJ. Risk factors for gout and prevention:asystematicreviewoftheliterature. CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202; 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期
冠心病临床病例讨论
冠心病临床病例讨论随着生活方式的改变和人口老龄化的不断加重，冠心病的发病率也呈现出增长的趋势。
冠心病是由于冠状动脉供血不足引起的一系列心脏病症，严重时会导致心肌梗死甚至猝死。
本文将通过讨论一位患有冠心病的病例，来探讨冠心病的临床表现、诊断和治疗方法。
病例描述：患者是一名60岁的男性，主诉胸闷、气短、乏力，症状出现半年多。
他经常感觉到胸闷，经活动后加重，休息后稍有缓解。
患者基本上可以做到正常日常生活活动，但在剧烈运动或激情激动时症状会明显加重。
此外，患者具备一些冠心病的危险因素，比如高血压、高血脂、吸烟史等。
病例讨论：冠心病的临床表现因个体差异而不同，有些患者可能没有症状，或者症状轻微，而有些患者则会出现严重的心绞痛，甚至心肌梗死。
这位患者的症状是典型的心绞痛表现，包括胸闷、气短、乏力。
这些症状往往在活动时出现，因为活动使心脏的耗氧量增加，而冠状动脉供血不足时就会引起心绞痛。
为了确诊冠心病，患者需要进行一系列的检查。
常规的检查包括心电图、心脏超声以及冠状动脉造影等。
心电图是一种简便而常用的检查方法，可以通过观察心电图波形变化来初步判断是否存在冠心病。
心脏超声可以显示心脏的大小、形态以及心功能状态，但对冠状动脉狭窄的检测并不敏感。
而冠状动脉造影是一种直接观察冠状动脉病变的方法，可以精确判断狭窄程度。
根据患者的症状和检查结果，该患者被诊断为稳定型心绞痛。
治疗冠心病的方法包括药物治疗、血运重建手术以及介入治疗。
药物治疗是最常用的方法，可以通过降低心脏的氧需求、扩张冠状动脉以及改善血液的流动来缓解症状。
而血运重建手术和介入治疗则是对病情较为严重的患者的一种选择，例如冠状动脉搭桥手术和冠状动脉支架植入。
对于这位患者，由于症状较轻且尚能正常进行日常生活活动，初始治疗可以考虑药物治疗。
常用的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，可以通过降低心脏的工作负担、扩张冠状动脉以及增加心肌的氧供来改善症状。
冠心病病例讨论ppt
既往史
1
单击文本框输入患者主诉 的主要情况，或者复制粘 贴信息在此。
3
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2
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4
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体格检查
1 单击文本框输入体格检查的结果。 2 单击文本框输入体格检查的结果。 3 单击文本框输入体格检查的结果。 4 单击文本框输入体格检查的结果。
单击文本框输入报告 中的重要信息，也可 以复制粘贴文字信息 在此。
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相关报告3
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入院初步诊断
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门诊检查资料
血常规 HB 90g/L，WBC 1.1×109/L，PLT 83×109/L 腹部彩超 单击插入文本信息，单击插入文本信息。 尿常规 单击插入文本信息，单击插入文本信息。 胸片 单击插入文本信息，单击插入文本信息。 心电图 单击插入文本信息，单击插入文本信息。
02
冠心病诊断病例PPT课件
血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 继前治。
治疗：
在发病6月时，有心悸, BP130/68 mmHg, HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。 Holter无心律失常。 症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、
6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，继前治疗。复查, 长期坚持ABCDE 二级预防。
分析：
（1）患者老年男性、AMI（广泛前壁）， 高血压，血脂异常（混合型），极高危患 者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗 法，首选PCI, 其次静脉溶栓。
（2）在距发病2.5hr急诊PCI将阻塞相关血 管LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死面 积，有效保护心功能。
aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降 0.1-0.2mV, 持续4分钟。 考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA 放置支架1枚。调药：倍他乐克50mg Bid。
治疗：
在发病12月时，平板运动阴性。
LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 10 mg Qn，
发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心 尖部运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度12mm, LV舒张功能减退，上述结果符合 心梗和高血压的改变。
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/26
治疗：
在发病6周时，仍无不适, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各导联T倒置变浅。
治疗：
在发病6月时，有心悸, BP130/68 mmHg, HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。 Holter无心律失常。 症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、
6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，继前治疗。复查, 长期坚持ABCDE 二级预防。
分析：
（1）患者老年男性、AMI（广泛前壁）， 高血压，血脂异常（混合型），极高危患 者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗 法，首选PCI, 其次静脉溶栓。
（2）在距发病2.5hr急诊PCI将阻塞相关血 管LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死面 积，有效保护心功能。
aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降 0.1-0.2mV, 持续4分钟。 考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA 放置支架1枚。调药：倍他乐克50mg Bid。
治疗：
在发病12月时，平板运动阴性。
LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 10 mg Qn，
发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心 尖部运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度12mm, LV舒张功能减退，上述结果符合 心梗和高血压的改变。
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/26
治疗：
在发病6周时，仍无不适, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各导联T倒置变浅。
冠心病病例讨论PPT课件
，宣传冠心病防治知识，重点强化健康活动 方式，包括，合理膳食，不吸烟，经常运动 ，控制体重，良好的社会支持环境，对可控 的危险因素，制定相应的计划和目标值，定 期检测预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。
二级预防
对冠心病患者做到早发现、早诊断、早治疗
二级预防能提高患者生活质量，有效降低死 亡率。
心律失常
心房颤动
心功能不全
心功能III级 心衰2度
糖尿病
糖尿病肾病
脑梗塞
双肺炎
局限性肺气肿
胸腔积液
下肢静脉血栓
下肢动脉粥样硬化闭塞症
1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功 能相关性较差，但与生存率明确相关。
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰， 150-
3、阿托伐他汀钙片*立普妥片 10mg 每晚 一次口服
4、枸橼酸莫沙必利片*快力片5mg 一日三 次口服
推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（
I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合 应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体 拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均 应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
我国新时期卫生工作方针
“将基层全科医生作为全民健康的“守门人 ，以基层为重点，以改革创新为动力，预防 为主，中西医并重，将健康融入所有政策， 人民共建共享。推动卫生工作：“以治病为 中心”，向以“以健康为中心”转变”；
冠心病三级预防
一级预防 针对健康人群和高危人群，以健康教育为主
二级预防
对冠心病患者做到早发现、早诊断、早治疗
二级预防能提高患者生活质量，有效降低死 亡率。
心律失常
心房颤动
心功能不全
心功能III级 心衰2度
糖尿病
糖尿病肾病
脑梗塞
双肺炎
局限性肺气肿
胸腔积液
下肢静脉血栓
下肢动脉粥样硬化闭塞症
1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功 能相关性较差，但与生存率明确相关。
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰， 150-
3、阿托伐他汀钙片*立普妥片 10mg 每晚 一次口服
4、枸橼酸莫沙必利片*快力片5mg 一日三 次口服
推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（
I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合 应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体 拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均 应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
我国新时期卫生工作方针
“将基层全科医生作为全民健康的“守门人 ，以基层为重点，以改革创新为动力，预防 为主，中西医并重，将健康融入所有政策， 人民共建共享。推动卫生工作：“以治病为 中心”，向以“以健康为中心”转变”；
冠心病三级预防
一级预防 针对健康人群和高危人群，以健康教育为主
冠心病病例分析ppt课件
• 实验室检查AST、LDH均属正常；x线检 查心影未见增大，两肺无阴影，膈下未 见游离气体
.
3
• 请解答：(1)您认为该病人患何病? 试述病变可 能部位，还需做哪些有价值的检查?
•
(2)您的护理诊断是什么?可制定哪些护
理措施?
•
(3)该患者宜收入何类病房?至少需住多
少时间?
• (4)该患者1周内有无生命危险?预后可能如何?
动过速、休克等。 （四）持续时间及缓解方式：
持续数分钟（3-5分钟内逐渐缓解） 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解
.
21
临床表现
• 体征
常无特殊，可有S4，收缩期杂音，心率 增快，BP增高
.
22
实验室和其它检查
一、心电图(ECG) 1. 静息心电图 2. 心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、
T波倒置，发作后恢复正常 3. 心电图负荷试验 4. 24小时动态心电图
.
28
.
29
治疗
目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 ➢ 休息，去除诱因，立即停止活动
.
30
治疗
二、缓解期的治疗 （一）药物治疗 1. 硝酸酯制剂：
A. 硝酸异山梨醇酯 B. 单硝酸异山梨醇酯 C. 硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂
.
31
2.Β受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力 和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、比索洛尔。
.
23
.
24
.
25
.
26
实验室和其它检查
二、多排探测器X线计算机断层显像：冠脉三维 重建
三、放射性核素检查 1. 心肌显像及负荷试验 2. 心腔造影
.
3
• 请解答：(1)您认为该病人患何病? 试述病变可 能部位，还需做哪些有价值的检查?
•
(2)您的护理诊断是什么?可制定哪些护
理措施?
•
(3)该患者宜收入何类病房?至少需住多
少时间?
• (4)该患者1周内有无生命危险?预后可能如何?
动过速、休克等。 （四）持续时间及缓解方式：
持续数分钟（3-5分钟内逐渐缓解） 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解
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21
临床表现
• 体征
常无特殊，可有S4，收缩期杂音，心率 增快，BP增高
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实验室和其它检查
一、心电图(ECG) 1. 静息心电图 2. 心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、
T波倒置，发作后恢复正常 3. 心电图负荷试验 4. 24小时动态心电图
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治疗
目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 ➢ 休息，去除诱因，立即停止活动
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30
治疗
二、缓解期的治疗 （一）药物治疗 1. 硝酸酯制剂：
A. 硝酸异山梨醇酯 B. 单硝酸异山梨醇酯 C. 硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂
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31
2.Β受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力 和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、比索洛尔。
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实验室和其它检查
二、多排探测器X线计算机断层显像：冠脉三维 重建
三、放射性核素检查 1. 心肌显像及负荷试验 2. 心腔造影
冠心病病例讨论PPT课件
转院前治疗
监护和一般治疗： 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂；无禁忌尽早使用β阻 滞剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:6-12小时内 抗拴：ASP 300mg嚼服，氯比格雷75 mg顿服，低分子肝素皮下注射 他汀口服，ACEI口服（无禁忌） 消除心律失常（室颤-除颤，室速-胺碘酮） 控制低血压、休克（适当补液）
急性冠脉综合征
ACS的鉴别要点
• UA: 胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变 化 • 非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG动态变化(无 ST段抬高)+酶谱动态变化 • ST段抬高型心梗:胸痛+EKG无动态变化+酶 谱无动态变化
ST段抬高ACS
ST段不抬高ACS
CK-MB或肌钙蛋白升高
肌钙蛋白升高或正常
稳定的动脉粥样硬化斑块
平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
冠心病临床分型
• 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客
观证据
• 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病： 反复心肌缺血导致心肌纤维化，
无Q波心肌梗死者
无病理性Q波 相应导联ST段压低≥0.1mV
上凹型 直线型 上凸型 上凹型左室功能保持最好，直线型次之， 上凸型最差
急性前间壁MI
急性前壁、高侧壁MI
急性下壁MI
ACS治疗
治疗原则
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心电图基本正常
5
提问：
1、该患者发生冠心病的原因有那些？ 2、该患者目前诊断什么？ 3、需要和那些疾病进行鉴别？ 4、该患者采取的治疗措施有那些？
6
冠心病的常见危险因素如下：
可以控制的因素
不控制的因素
高血压、
高血脂、
遗传、
糖尿病、
年龄、
体力活动、
性别、
吸烟、
体重和饮食方式
7
该患者目前诊断： 冠心病 稳定劳累型心绞痛 心功能2级 高胆固醇血症
入院；
16
现病史：6年前患者无明显诱因出现胸痛不适，表现 为心前区压榨感，活动时明显，每次发作持续约5-20 分钟不等，休息或含服“消心痛”后，症状可缓解， 6年来上述症状反复发作，曾就诊于我院考虑为“冠 心病”，予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗， 患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次发作胸痛不 适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前明显增 加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作 时间最长可持续35分钟，含服“消心痛”后胸痛缓解 不明显，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕 厥，无发畏寒等不适，现为求进一步诊治，来我院就 医，门诊以“冠心病”收入院
12
总结：
1、稳定劳累型心绞痛多由于血管稳定斑块导致 管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下， 心肌供血供氧不足的矛盾突出后发生。
2、患者病变血管最常见的为前降支，少数也可 由于回旋支或右冠严重狭窄病变导致。
3、治疗除稳定斑块、改善内皮功能、抗血小板 的基础治疗外，重点在于解决心肌供血供氧不 足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（ β －受 体阻滞剂、曲美他嗪），另一方面增加心肌供 血供氧（硝酸酯类）
22
该患者目前诊断：
冠心病 不稳定型心绞痛 心功能2级 高血压病3级 极高危组 糖耐量异常 高胆固醇血症
硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片 25mg 2/ 日 、曲美他嗪片 20mg 3/日
9
患者在上述治疗后症状明显好转，后 择期行冠脉造影检查，结果如下：
前降前支降支
10
前降支供血区域主要是左室前壁、心 尖部、室间隔中上2/3的区域
前降支
心脏前面观
前降支 心脏前上方观
11
左室造影结果
3
辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、 CK-MB、cTnI正常；
血脂：TC 5.53mmol/L↑，LDL-c 3心脏各房室腔大小正常，左室 收缩及舒张功能正常。
胸片提示：心肺未见明显异常。 心电图提示：前壁心肌缺血
4
心 电 图 结 果
17
既往史：有高血压病史10年，最高血压 180/105mmHg，服用“波依定、缬沙坦”等 控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、 未正规诊治；有长期吸烟史，30支/日，已戒 半年；
查体：T36.4℃，R19次/分，P80次/分， BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软， 颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显 干湿性罗音；心率80bpm，律齐，心音可， 各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢 不肿
19
心电图提示：窦性心律 部分导联T波改变 心脏彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁
增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能降低。 胸片提示：心影增大，肺部正常。
20
心 电 图 表 现
心电图提示：V1、V2 T波倒置 V3 T波低平
21
提问：
1、该患者目前诊断什么？ 2、该患者最可能发生的病变血管为那一支？ 3、该患者采取的治疗措施有那些？
☆抓住稳定型心绞痛五大特点： 1.部位 2.性质 3.持续时间 4.诱因 5.缓解方式
8
治疗方案：
1、去除危险因素：戒烟、低脂饮食、减轻体重等 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 20mg 1/晚 3、保护内皮功能、预防心肌重构 ：培哚普利片 4mg 1/日 4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日 5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单
18
辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、 CK-MB、cTnI正常正常；
血脂：LDL-c 3.62 mmol/L↑；其余正常 血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行OGTT实验
提示：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小时血糖 7.8mmol/L、餐后1小时血糖9.8mmol/L、餐 后2小时血糖8.4mmol/L、餐后3小时血糖 5.6mmol/L.诊断糖耐量异常。
C－ 降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)
D－ 控制饮食 (Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control)
E－ 教育 (Education，exercise)
15
病例二
患者，男性，63岁； 主诉：因“反复胸痛6年余，加重伴心悸1天”
13
治疗原则：
改善冠脉血供 降低心肌耗氧量 提高生活质量 治疗冠脉粥样硬化 预防心肌梗死和死亡 延长生存期
14
冠心病治疗
A－阿司匹林(Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina)
B－ β -受体阻滞剂 (β－Blocker) 血压控制 (BP control)
冠心病临床病例讨论
.
1
病例一
患者，男性，56岁； 主诉：因“反复劳力性胸闷2年”入院； 现病史：2年前患者无明显诱因出现胸闷不适，
表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时明显，每 次发作持续约10多分钟，休息或含服“速效救心 丸”后，症状缓解，2年来上述症状反复发作， 均与活动有关，未行正规检查治疗，病程中未出 现明显胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力， 无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求进一步诊治， 来我院就医，门诊以“冠心病”收入院 。
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既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认 药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日1包。
查体：T36.4℃，R19次/分，P86次/分， BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，颈软，颈 静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性 罗音；心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜 区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。
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提问：
1、该患者发生冠心病的原因有那些？ 2、该患者目前诊断什么？ 3、需要和那些疾病进行鉴别？ 4、该患者采取的治疗措施有那些？
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冠心病的常见危险因素如下：
可以控制的因素
不控制的因素
高血压、
高血脂、
遗传、
糖尿病、
年龄、
体力活动、
性别、
吸烟、
体重和饮食方式
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该患者目前诊断： 冠心病 稳定劳累型心绞痛 心功能2级 高胆固醇血症
入院；
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现病史：6年前患者无明显诱因出现胸痛不适，表现 为心前区压榨感，活动时明显，每次发作持续约5-20 分钟不等，休息或含服“消心痛”后，症状可缓解， 6年来上述症状反复发作，曾就诊于我院考虑为“冠 心病”，予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗， 患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次发作胸痛不 适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前明显增 加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作 时间最长可持续35分钟，含服“消心痛”后胸痛缓解 不明显，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕 厥，无发畏寒等不适，现为求进一步诊治，来我院就 医，门诊以“冠心病”收入院
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总结：
1、稳定劳累型心绞痛多由于血管稳定斑块导致 管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下， 心肌供血供氧不足的矛盾突出后发生。
2、患者病变血管最常见的为前降支，少数也可 由于回旋支或右冠严重狭窄病变导致。
3、治疗除稳定斑块、改善内皮功能、抗血小板 的基础治疗外，重点在于解决心肌供血供氧不 足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（ β －受 体阻滞剂、曲美他嗪），另一方面增加心肌供 血供氧（硝酸酯类）
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该患者目前诊断：
冠心病 不稳定型心绞痛 心功能2级 高血压病3级 极高危组 糖耐量异常 高胆固醇血症
硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片 25mg 2/ 日 、曲美他嗪片 20mg 3/日
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患者在上述治疗后症状明显好转，后 择期行冠脉造影检查，结果如下：
前降前支降支
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前降支供血区域主要是左室前壁、心 尖部、室间隔中上2/3的区域
前降支
心脏前面观
前降支 心脏前上方观
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左室造影结果
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辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、 CK-MB、cTnI正常；
血脂：TC 5.53mmol/L↑，LDL-c 3心脏各房室腔大小正常，左室 收缩及舒张功能正常。
胸片提示：心肺未见明显异常。 心电图提示：前壁心肌缺血
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心 电 图 结 果
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既往史：有高血压病史10年，最高血压 180/105mmHg，服用“波依定、缬沙坦”等 控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、 未正规诊治；有长期吸烟史，30支/日，已戒 半年；
查体：T36.4℃，R19次/分，P80次/分， BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软， 颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显 干湿性罗音；心率80bpm，律齐，心音可， 各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢 不肿
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心电图提示：窦性心律 部分导联T波改变 心脏彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁
增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能降低。 胸片提示：心影增大，肺部正常。
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心 电 图 表 现
心电图提示：V1、V2 T波倒置 V3 T波低平
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提问：
1、该患者目前诊断什么？ 2、该患者最可能发生的病变血管为那一支？ 3、该患者采取的治疗措施有那些？
☆抓住稳定型心绞痛五大特点： 1.部位 2.性质 3.持续时间 4.诱因 5.缓解方式
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治疗方案：
1、去除危险因素：戒烟、低脂饮食、减轻体重等 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 20mg 1/晚 3、保护内皮功能、预防心肌重构 ：培哚普利片 4mg 1/日 4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日 5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单
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辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、 CK-MB、cTnI正常正常；
血脂：LDL-c 3.62 mmol/L↑；其余正常 血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行OGTT实验
提示：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小时血糖 7.8mmol/L、餐后1小时血糖9.8mmol/L、餐 后2小时血糖8.4mmol/L、餐后3小时血糖 5.6mmol/L.诊断糖耐量异常。
C－ 降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)
D－ 控制饮食 (Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control)
E－ 教育 (Education，exercise)
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病例二
患者，男性，63岁； 主诉：因“反复胸痛6年余，加重伴心悸1天”
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治疗原则：
改善冠脉血供 降低心肌耗氧量 提高生活质量 治疗冠脉粥样硬化 预防心肌梗死和死亡 延长生存期
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冠心病治疗
A－阿司匹林(Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina)
B－ β -受体阻滞剂 (β－Blocker) 血压控制 (BP control)
冠心病临床病例讨论
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病例一
患者，男性，56岁； 主诉：因“反复劳力性胸闷2年”入院； 现病史：2年前患者无明显诱因出现胸闷不适，
表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时明显，每 次发作持续约10多分钟，休息或含服“速效救心 丸”后，症状缓解，2年来上述症状反复发作， 均与活动有关，未行正规检查治疗，病程中未出 现明显胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力， 无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求进一步诊治， 来我院就医，门诊以“冠心病”收入院 。
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既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认 药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日1包。
查体：T36.4℃，R19次/分，P86次/分， BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，颈软，颈 静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性 罗音；心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜 区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。