卫生专业人员技术档案表格
职业卫生档案基本概况表
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
其他
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
其他
应职业病危害因素检测场所数（个）
实际职业病危害因素检测场所数（个）
合计
毒物
粉尘
物理因素
其他
合计
毒物
粉尘
物理因素
其他
交叉档案保管说明
应职业病危害
预评价项目数(个)
实际职业病危害
预评价项目数(个)
应职业病危害控制效果评价项目数(个)
实际职业病危害控制效果评价项目数(个)
职业病危害申报
ห้องสมุดไป่ตู้□已申报
□未申报
主要负责人
职业卫生培训
□已培训
□未培训
应职业健康检查人数(人)
实际职业健康检查人数(人)
岗前
在岗
离岗
岗前
在岗
离岗
新发职业病病例数(人)
职业卫生档案基本概况表
单位
注册地址
工作场所地址
法定代表人
联系电话
从业人员数(人)
接触职业病危害
因素人数(人)
合同告知职业病
危害人数(人)
建立职业健康监护档案人数(人)
职业病危害
作业场所数（个）
设置警示标识
作业场所数(个)
应职业卫生培训人数(人)
实际职业卫生
培训人数(人)
专职职业卫生
管理人数(人)
兼职职业卫生管理人数(人)
医疗技术档案表
编号：
XXX市中医院
医务人员技术档案姓名：
专业：
技术职务：
类别：□临床□中医
□公卫□口腔
□药剂□医技建档日期：年月日
注：按时间先后顺序从初级士师开始填写
注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。
注：学习方式包括进修、短期学习班、培训班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参加讲座（院外）。
注：至少是近五年内发表的论文、专着，并注明第几作者。
注：由科研立项者填写。
注：由新技术、适宜技术开展者填写
注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。
注：此表由医院填写
注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。
卫生人员技术档案排序(科室存档版)
卫生人员技术档案排序（科室存档版）
1、卫生人员技术档案（表1-表14）
2、新护士培训手册(已完成)
3、护理岗位资质准入审批表
4、护理人员层级晋升申请
5、护士轮转科室鉴定表
6、科室各年度护士分层培训成绩单
7、身份证复印件、毕业证复印件、资格证复印件、执业证复印件。
8、各种荣誉证书复印件。
9、其他
注：
1、表14为科室变更记录，为后期补发的，未打印的请及时打印。
2、已完成的新护士培训手册放于技术档案保存，未完成的可放于方便使用的地方。
3、已完成的各年度分层培训成绩单放于技术档案保存，未完成的可根据科室情况统一存放于方便使用的地方。
4、相同表单按时间顺序正序排放。
5、卫生人员技术档案建档日期与新护士培训手册一致。
6、档案内粘贴照片，填写完整，如有变动随时添加。
护理部
年月日。
医疗机构卫生专业技术人员(医技)技术档案季度登记表
科室： 姓名： 职称：
年月
1.劳动纪律（次数）
2.医德医风（次数）
3.工作量
4.技术扩展
5.工作效率
6.设备、物资运用维护
7.各类登记
8.缺陷管理
好
迟到
早退
旷工
言语仪表
好
投诉、非医疗因素纠纷
表扬信、锦旗等
拒收红包
从事单一技术工作
从事两项技术工作
从事三项及以上技术工作
新开展业务技术
创新业务技术
差
一般
良好
优秀
差
一般
良好
优秀
差
一般
良好
优秀
核心制度执行
诊断及报告
责任事故
技术事故
院感
其他
1
2
3
合计
年月
9.教学工作 （次或人次）
10.社会 工作（次数
11.继续教育（次数）
12.学术研讨及会议、学习（次数）
13.论文发表（篇数）
14.科研
15.外出培训、进修
16、各类表彰
17、各项考试、考核成绩
授课
带习
义诊
政府指令性任务
院级
省级以上
学分
科级
院级
市级
省级
国家级
省级
国家级
核心期刊
SCI
院内
市局级以上
时间、地点、内容
时间、级别、内容
内容、习生
进修生
见习人员
师带徒
1
2
3
合计
科室主任签字：
卫生专业技术人员专业技术档案登记表
XX 医院卫生专业技术人员 专业技术档案登记表
姓名 专业 职称
填报日期： 年 月 日
填表说明
一、表内所列项目由本人实事求是地填写，所有证书、证明 均须附上复印件一份。 二、涉及学历、职称等均以目前取得的最高资历为准。 二、表内的年月日一律用公历和阿拉伯数字。 三、照片一律用近期一寸正面半身免冠彩色照片电子版。 四、同时需交附完整的论文或著作扫描件 五、本册由所在科室、人事科分别保存
姓名
性别
出生年月
照
籍贯
民族
党派
片
职称/取
职位
专业
得时间
最高学历
学位
身份证 号码
学 起止年
院校及系、专业
毕（结）业 证明人
习月
简
历
学 日期 习 进学分
起止年月
工作经历 单位及职务
职称
证明人
掌握 何种 外语 程度 何时 参加 学术 团体 任职 奖 励 情 况 处分 情况 医 日期 疗 事 故 差 错 情 况
病人姓名 主要情况
事故等级 第几责任者
起止日期
科研成果（新技术、新项目）
项目名称
获奖等级 第几完成者
带教情况 学年 带教人数 小讲课次数 教学查房
任职
是否优秀老师
日期
论文登 论文题目
记 杂志或会议名称
三基考试成绩登记
日期
成绩
日期
成绩
日期
成绩
其
他
《职业卫生档案》表格
职业卫生档案表姓名单位电话建档日期劳动者基本情况表用人单位基本情况汇总一览表填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂长等。
表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
表2—2注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
表3－1填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-2。
表3－2 人员变动表注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。
保健院医疗人员技术档案
科室
调动
记录
日 期
科 室
职称
备 注
指令性
任务记录
日期
指令性任务名称
指令性任务派出机构
外出
进修
培训
记录
起止年月
进修、培训地点
专 业
备 注
三基考试
上半年
技能考核
下半年
手术权限
变更情况
原手术权限
现手术权限
抗菌药物
处方权变更情况
原权限
精麻药品
处方权变更情况
变动情况
现权限
取得时间
取得时间
证书编号
医师定期考核
医师执业证书编号
执业范围
外出
进修
培训
记录
起止年月
进修、培训地点
专 业
备 注
三基考试
上半年
技能考核
下半年
普通处方权
□是 □否
取得时间
麻醉处方权
取得时间
□是 □否
取得时间
抗菌药物处方权
取得级别
1、非限制级别
□是 □否
取得时间
2、限制级别
□是 □否
3、特殊使用级别
□是 □否
医师定期考核
考核年度
考核结论
目前能够开展的手术项目名称
进修、培训地点
专 业
备 注
三基考试
上半年
技能考核
下半年
手术权限
变更情况
原手术权限
现手术权限
抗菌药物
处方权变更情况
原权限
精麻药品
处方权变更情况
变动情况
现权限
取得时间
取得时间
证书编号
医师定期考核
卫生人员技术档案
权限名称
权限内容
权限资格
备注
授予
除去
各种医疗活动记录
时间
活动记录
备注
注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。
表10
各种技术比赛、竞赛记录
时间
比赛、竞赛内容
获奖情况
表11
医疗安全行为记录
时间
事件性质
情况摘要
注：事件性质包括医疗缺陷、投诉、纠纷、差错、事故、表扬等。
表12
专业学会任职情况
时间
学会名称
任职情况
表13
应用医疗技术权限记录表
期刊名称
获奖情况Βιβλιοθήκη 备注注：至少是近五年内发表的论文、专著，为第一作者。
表6
科研情况
立项时间
科研名称
完成情况
备注
第一年
第二年
注：由科研立项者填写。
表7
开展新技术情况
开展时间
新技术名称
完成情况
备注
第一年
第二年
第三年
第四年
第五年
注：由新技术开展者填写
表8
培训考试、考核情况
时间
培训考试、考核内容
方式
结果
备注
表9
编号：
卫生人员技术档案
科室：
姓名：
专业：
技术职务：
类别：□医疗□医技
建档日期：年月日
表1
基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
参加工作
时间
毕业学校
专业
学历
学位
医师资格证书编码
（医师）
取得时间
医师执业证书编码
（医师）
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卫生专业人员技术档案
科室：____________________
姓名：____________________
专业：_____________________
技术职务：__________________
类另□临床□中医
□药剂□医技
建档日期：年月
表3
表5
表6
医务人员技术档案附件材料
1、学历教育复印件（毕业证）（最高学历毕业证）
2、身份证复印件（正反面）
3、资格证复印件（证书编码、发证机关姓名、毕业学校、专业类别）
4、执业证复印件（编码、发证机关、姓名、执业类别、执业范围及注册执业点、变更地点）
5、职称证复印件
6、社会兼职证书复印件
7、各类进修、再学习结（毕）业证复印件
8、考取或聘用的各类执业资格证书复印件
9、各类获奖证书复印件
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