心血管介入培训第10月份答案

心血管内科介入培训第10月答案
1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？
学员回答：
LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。

一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。

开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。

支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原则上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。

左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing支架治疗。

目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush （stepcrush），甚至分步Kissing（stepKissing）技术完成双支架植入。

2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？
学员回答：
IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。

特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。

IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择合适的球囊、支架。

此外，在支架植入后进行
IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄，以及分支开口是否受压等。

3、简述分叉病变的分型？
学员回答：
分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。

有Duke、Lef èvre、Safian分型和Medina分型。

Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。

三个数字以逗号相隔。

4、简述分叉病变的治疗术式？
学员回答：
主要分为单支架术和双支架术。

双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent等。

单支架术指主支植入支架，分支血管给予保护，必要时行补救性支架植入。

根据分支保护器械不同包括导丝保护、主动球囊保护等，还有切割球囊、药物涂层球囊等器械可供选择。

5、完成“对吻”球囊扩张对导引导丝和球囊的选择和技术有何要求？学员回答：
球囊对吻扩张是治疗分叉病变的关键技巧，如使用6F导引导管，对吻扩张尽量选用杆部最大直径小于等于2.6F的球囊，一前一后送入球囊，避免两球囊杆部最粗处重叠，这样操作比较容易。

对吻球囊直径尽量和血管直径相近，注意不要造成近端过扩张，因为，对吻扩张两球囊重叠部分直径等于两球囊直径之和乘以0.67。

对吻球囊长度不要过长，应在支架内扩张，以免造成夹层。

因分叉开口处最不容易被扩张，扩张不完全往往会残留限局性狭窄，造影不易发现，为晚期血栓和再狭窄埋下隐患。

对吻扩张最好选用耐高压的非顺应性球囊（近年来随着工艺的改，进半顺应性球囊破裂压明显提高，半顺应性球囊外径较小、通过性能优异。

有部分术者建议用半顺应性球囊做对吻扩张，同一条球囊即可预扩张，又可后扩，减少球囊使用量，增加操作成功率、缩短操作时间），先分别用高压扩张主支、分支开口，再用较低压力对吻扩张，既能防止开口处膨胀不良又能避免两球囊重叠处过扩张。

扩张时间要足够长，有研究显示扩张60秒比扩张20秒时，支架球囊的直径增加10%，如条件允许高压扩张时间尽量达到30秒以上，达到良好膨胀效果、减少支架弹性回缩。

分叉病变主支远端、近端血管直径落差往往较大，如不对吻扩张，分叉近端部分的支架常有贴壁不良、膨胀不全，此时可用一条直径较大的短耐高压球囊扩张分叉血管近端支架，达到最佳膨胀效果，也有利于保持边支开放。

6、开口病变的定义和分类？
学员回答：
冠状动脉开口病变是指距主动脉或主支冠状动脉开口部3mm以内的严重的粥样硬化性病变。

分类：1）根据病变部位：主动脉-冠状动脉开口处病变、非主动脉-冠状动脉开口处病变；左主干开口、非左主干开口病变；静脉桥血管开口、非静脉桥血管开口；2）根据病因：动脉粥样硬化；孤立的原发的左主干/右冠开口狭窄；静脉桥血管；支架术后再狭窄；大动脉炎；夹层；梅毒；外科手术后；纤维肌性发育不良。

7、左主干和右冠脉开口病变支架置入术技术要领？
学员回答：
尽量选择股动脉路径；尽量选择管腔大，支撑力好的指引导管；选择支撑力好的导丝；充分预扩张；选择良好支撑力的支架，植入时间要短。

8、前降支和回旋支开口病变的处理原则？
学员回答：
如果左回旋支较小或其开口末被累及，可在前降支近段置入支架；如果左回旋支粗大且开口末累及，在置入支架于前降支后，因斑块移动现象需球囊后扩张左回旋支，如果左回旋支粗大且病变累及开口，一般采用T型支架。

9、围急性心肌梗死直接PCI术的技术操作和药物治疗的策略？
学员回答：
直接PCI:对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。

ACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门-球囊时间＜90min，对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间＜60min。

尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。

10、血栓抽吸技术用于急性心肌梗死的治疗的证据是否充分？
学员回答：
研究表明PCI术中应用血栓抽吸有助于更佳地实现前向血流恢复，并有助于改善ST段抬高型心肌梗死患者的心肌灌注效果。

但近期的几项关于血栓抽吸的大型临床试验显示，血栓抽吸未能改善心肌组织灌注，也未改善患者的临床预后。

总之，关于血栓抽吸在急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用价值，既往的研究结论褒贬不一，目前的指南推荐倾向于否定血栓抽吸，但在急性心肌梗死的急诊PCI实践中，仍有相当部分医生坚持进行血栓抽吸治疗。

（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。