中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第月习题及答案半期

1）冠脉介入治疗的适应症是什么？1. 无症状心肌缺血或加拿大心脏学会I-II级心绞痛：左主干病变应行血运重建但不适宜冠脉大桥；PCI可能适用于非前降支近段病变，病变血管负责中等面积存活心肌血供。

S III级心绞痛：正在接受药物治疗，血管上存在一处或多处适宜介入病变，预计成功率高。

或合并静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外口手术，非介入检查没有缺血证据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支近段存在明显狭窄，且合并糖尿病及左室功能不全；3.不稳定心绞痛及NSTEMI患者：如果患者无严重伴发疾病且冠脉病变适宜PCI，应尽早行PCI治疗4.STEMI患者。

2）冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？评估适应证和禁忌证，基本病情评价：病史、体格检查、辅助检查，知情同意，术前用药，器械和人员准备。

3）请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤？（一）PCI适应症（二）早期策略1. 直接PCI2. 转运PCI3. 补救性PCI（二）患者的风险评估1. 患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄（2）性别（3）心脏功能（4）糖尿病（5）肾功能（6）合并疾病2. 冠脉病变解剖因素（三）术前准备（四）PCI策略以及手术支持1. 药物支持（1）硝酸甘油（2）肝素（3）GP IIb/IIIa受体拮抗剂2. 器械支持（1）临时起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置（五）术后用药、监测和随访1. 术后用药（1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗（3）术后水化（4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗；2）调脂治疗3）糖尿病治疗4）ACEI5）ARB 6）醛固酮拮抗剂7）beta受体阻滞剂2. 术后监测（1）症状（2）生命体征（3）心肌损伤标志物。

（4）血肌酐（5）心电图3. 术后随访。

二、PCI操作过程（一）手术入路的选择1. 经股动脉途径2. 经桡动脉途径3. 肱动脉途径（二）导引导管置入（三）导引导丝的准备和置入（1）导引导丝的准备（2）导引导丝的送入（四）球囊扩张（五）支架置入和后扩张（六）撤出介入器械并处理穿刺技术三PCI效果评价（一）造影成功标准（二）手术成功标准PCI达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊CABG）；（三）临床成功①近期临床成功包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解；②远期临床成功是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续6个月以上。

4）抗血小板药物和低分子肝素抗栓治疗的重要意义？急性冠状动脉综合征的现代抗凝治疗原理是基于如下的认识，即病变血管表面易碎斑块的破裂是启动一系列事件并导致血栓形成的原因.当易碎斑块内容物暴露于血流中时，血小板就粘附到内皮下基质上，并释放ADP和血栓素A2，促使导致凝血酶生成的反应放大。

其结果是血小板聚集反应就会发生发展。

此外，凝血的级联反应就被激活进而导致纤维蛋白链形成。

抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括:抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）能够阻断血小板聚集触发的凝血过程启动，而抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）能够阻断凝血酶参与的血栓进展过程，合理的应用抗栓治疗能够降低冠心病患者的死亡率和致残率，改善患者的预后。

5）如何合理地确定冠脉介入治疗的方案？在完成了 CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。

同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。

最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。

在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。

6）如何评价稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛介入治疗策略的不同？对于稳定型心绞痛， PCI 的价值主要在于缓解症状。

因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。

NSTE-ACS 的 PCI 指征以及手术时机更为复杂。

其治疗策略取决于危险分层。

根据目前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。

7）急性心肌梗死介入治疗的选择策略？何为直接 PCI、易化 PCI、转运PCI 和联合 PCI？STEMI 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。

直接PCI：对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。

转运 PCI 是直接 PCI 的一种。

主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经>3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者。

易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI。

指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+GP IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI更有机结合。

补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。

8）糖尿病患者介入治疗策略的确定应该考虑哪些因素？糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多，血管病变多呈弥漫性、小血管病变、长病变的发生率较高。

胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变，且血管的脆性增高。

糖尿病也是再狭窄的最主要危险因素。

糖尿病患者行血运重建术的效果较差，死亡率和再狭窄发生率较高。

适应症：DES置入是糖尿病患者PCI的最佳选择。

DES显着降低再狭窄的发生率。

高危及中危的DM患者合并NSTEMI/UAP。

早期PCI的获益与非DM相似。

DM合并STEMI的患者获益于早期再灌注治疗，获益与非DM相似。

需考虑以下两方面：1.治疗策略的制定：多支、多处复杂病变是否需要完全血管重建？介入与搭桥哪种重建策略更佳？ 2. 临床效果的评估：采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高？远期不良心血管事件是否增加？注意事项1. DM AMI患者，急诊PCI手术的成功率和住院期间无心脏事件生存率与非DM无显着差异。

根据患者的病变血管以及其直径、病变部位和是否残留血栓而选择。

如果血直径≥3.5mm且病变处有明显的血栓征象，宜选用裸支架，减少亚急性和晚期血栓形成，减少术后治疗费用。

2. 糖尿病小血管病变的患者，术后再狭窄发生率高，DES可以显着降低此类患者的再狭窄绿。

因此，小于3.0mm的血管病变，应首选DES。

糖尿病左主干病变、分叉病变、弥漫长病变、LAD病变的患者行PCI也应考虑DES。

3. 糖尿病合并多只冠脉病变和左主干分叉病变的患者，手术应首选CABG。

4. 他汀类药物长期治疗能够改善糖尿病患者的动脉血管情况，提高糖尿病患者无心脏事件生存率，建议所有的糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药。

9）简述导引导管的选择原则？导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。

10）评价导引导管的主要参数有哪些？如何获得良好的支撑力？主要参数有：支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。

导管本身具有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做CTO或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因此尽量使用7Fd的导引导管。

根据不同的血管形状，可以深插6F导引导管进入冠脉获取更大的支持力（主动支持），这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力。

深插时，一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改良形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择6F或7F导引导管。

11）导引导管操作的技巧是什么？冠脉开口方向不同时，如何合理地选择导引导管？导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。

1. 前降支在大多数病例选择JL4.0导引导管。

如左主干开口较高或主动脉根部较小，可用JL3.5导引导管。

如果左主干较短，短头的导引导管可以提供较好同轴性选择。

可以在蜘蛛位或后前位得到证实。

对于LAD扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选择Amplatz、Voda、XB或EBU等支持强的导引导管，Amplatz导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦。

而Voda、XB、EBU导引导管的第二弯可抵在主动脉对侧壁上，提供较强的支持。

2. 左回旋支回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。

一旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插入。

当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时，选择JL5是可行的。

对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支，可考虑使用AL导管。

当近端血管扭曲、CTO或远端靶血管存在病变时，Amplatz导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力。

如果Amplatz导管插入过深，应将其部分撤出以免损伤血管。

必须小心地将Amplatz导管从冠脉中撤出，以类似Judkins导管的方式简单地撤出将会导致导管头进一步指向血管。

因此为了撤出Amplatz导管，不能直接上提导管，首先要旋转深坐导管，使导管头离开开口后上提导管，以免损伤冠脉开口。

3. 右冠状动脉右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择指引导管应更加谨慎。

对于水平方向的RCA以及大部分近端病变，JR4导引导管就能满足要求。

当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用Amplatz Left导管或Hockey-stick。

4. 冠脉起源异常左冠开口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形，选用JR4或Amplatz导引导管常可获得成功。

另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用AL导引导管。

如果常规导引导管不能发现右冠开口，不可盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉开口。

目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其是对于合并升主动脉扩张的病例，难度将更大。