第八篇 预制箱梁出厂合格证式样
预制梁(板)质量出厂证明书
合同号：No.25工程部位（桩号、墩台号、孔号）：K63+833．5分部工程名称：上部构造预制
建设项目：岭南高速公路施工单位：中铁大桥局第六工程有限公司监理单位：河南省宏力工程咨询有限公司
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
频率
实测值或实测偏差值
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均代表值
±20
用尺量
5
6
支座表明平整度（mm）
2
查浇筑前记录
5
7
平整度（mm）
5
用2m直尺检测
5
8
横系梁及预埋件位置（mm）
5
用尺量
5（0）
合计
100
供方检测人员意见：
检测人员：
供方监理工程师意见：
监理工程师：
需方检测人员意见：
检测人员：
需方监理工程师意见：
监理工程师：
检验：记录：复核：日期：
通知
致No.标项目经理先生：
我标段于年月日已完成下表预制构件的生产，并符合安装条件。由于存放预制构件的场地有限，请贵部及时调运，以确保全线预制构件的正常生产。
序号
桩号
工程名称
结构形式
交角（°）
梁板形式及数量
孔数*孔径（桥）
跨径*净高（涵）
计划安装时间
中板
边板
No.标项目经理：高级驻地：日期：
通知
致No.标项目经理先生：
我标段于年月日收到贵部关于工程预制构件需求表，由于以下原因：
1、
2、
如下预制构件，现不能按贵部提供的计划安装时间之前完成生产，请贵部及时调整安装计划，以保证工程正常施工。
预制混凝土构件出厂合格证【可编辑范本】
预制混凝土构件出厂合格证
预制混凝土构件出厂合格证资料编号
工程名称及
合格证编号
使用部位
构件名称型号规格供应数量
制造厂家企业等级证
标准图号或
混凝土设计强度等级
设计图纸号
混凝土
至构件出厂日期
浇筑日期
混凝土抗压强度主筋
达到设计强度（%) 试验编号力学性能工艺性能
外观面层装饰材料
质量状况规格尺寸试验编号试验结论性能
检验
评定保温材料保温连接件
结果
试验编号试验结论试验编号试验结论
钢筋连接套筒结构性能
试验编号试验结论试验编号实验结论备注结论：
供应单位技术负责人填表人
供应单位名称
(盖章) 填表日期：
板类构件：包括各种空心楼板、实心大楼板、槽型板、“T”型板、人防叠合板、折板、休息板、阳台板、挑檐板、楼梯、雨罩以及烟道、垃圾道、沟盖板、栏板、窗台板、空调板、隔板、拱板、等品种。
墙板类构件：包括内外墙板、挂板、内墙隔板、条板、阳台隔板、女儿墙板等品种。
梁柱类构件：包括各种预应力或非预应力大梁、屋架、桁架、吊车梁、框架梁、基础
梁、天窗架、大型柱、框架柱、基桩、过梁、檩条等品种。
预拌混凝土出厂合格证模板
NO：2014-243
供货单位
XXX商品混凝土有限公司
电话号码
使用单位
XXX建设工程有限公司
工程名称
XXX工程
浇筑部位
XXX
混凝土标记
A-C25-160（S4）-GB/T14902
合同编号
强度等级
C25
配合比编号
2014-703
抗渗等级
—
塌落度
160mm
供货数量
50m³
供货日期
XX年XX月XX日
填表日期
XX年XX月XX日
其他技术要求
—
原材料名称
水泥
中砂
石
粉煤灰
外加剂1
外加剂2
品种与规格
锦龙“红狮”牌P.042.5
卵石人工砂
XX人工砂
XX碎石5-31.5mm
XXB电厂II级
XX建材RK-A缓凝高效减水剂
—
出厂证明书编号
S54027
—
—
—
015号
2014-6
—复检报Biblioteka 编号C2014-005S2014-003
S12014-003
G2014-003
F2014-003
A2014-010
—
混凝土试块28天抗压强度（Mpa）
抗渗（抗折）
备注
试件编号
强度值(Mpa)
试件编号
强度值(Mpa)
—
试件编号
抗渗等级（抗折强度）
HT20140125109
25.4
—
结论
符合GB/T14902-2013《预拌混凝土》及相关标准要求
技术负责人
质检员
预制混凝土构件出厂合格证
工程名称 及使用部位 构件名称 制造厂家 标准图号或 设计图纸号 混凝土浇筑 日期 混凝土抗压强度 达到设计强度(%) 115 试验编号 2003-016 外观 性能 检验 评定 结果 质量状况 B2003Y 混泥土构件 型号规格
编号 合格证编号 YKB-3 企业等级证 混凝土设计 强度等级 构件出厂 日期 主筋 力学性能 工艺性能 供应数量 三级 C30Leabharlann 至规格尺寸合格
结构性能 承载力 1.7 备注： 生产厂家质检部门提供的合格证真实有效。 挠度 1.34 抗裂检验 1.40 结论： 试件结构各项性能指标经检验 均达到有关规范规定，质量合 格。 裂缝宽度
供应单位技术负责人
填表人 供应单位名称 （盖章）
填表日期：
年
月
日
本表由预制混凝土构件供应单位提供，建设单位、施工单位各保存一份。
预拌混凝土出厂合格证,开盘鉴定,配合比范本
实测效果
强度、安定性
合格
细度模数
中砂
级配
5-25mm
合格
含泥量 %
合格
含泥量%
合格
材料名称
/
矿粉
聚羧酸减水剂
引气剂
生产单位、产地
/
品种、等级、规格
/
S95
HT-HPC
FOX QQ-3
混 凝 土 配 合 比
每立方米各材料用量/kg
水泥
砂
石子
引气剂
矿粉
水
减水剂
315
695
959
1.35
135
42
材料名称
水泥
砂
石子
引气剂
矿粉
水
减水剂
设计每m³用料
315
695
959
1.35
135
176
7.2
调整后每盘用料（Kg）
砂含水 4.7% 石含水 0%
945
2183
2877
4.05
405
430
21.6
鉴定结果
鉴 定项 目
混 凝 土 拌 合 物 性 能
混凝土试块 抗压强度（Mpa）
材料与申请单是否相符
预拌混凝土出厂合格证
合格证编号：
需货方
合同编号
/
供货方
配合比编号
工程名称
强度等级
C35
混凝土标记
浇筑部位
塌落度
180
供货日期
供货量
其他技术要求
P6 F150
原 材 料 质 量
名称
水 泥
砂 子
石 子
外加剂
掺合料1
预制混凝土构件出厂合格证
达到设计强度(%)
试验编号
力学性能
三级 C30 2003/3/8
工艺性能
115
2003-016
性能 检验 评定 结果
质量状况 合格
外观
规格尺寸
3580mm×1180mm×120mm
承载力
挠度
结构性能 抗裂检验
裂缝宽度
1.7
1.34
1.40
备注： 生产厂家质检部门提供的合格证真实有效。
结论：
试件结构各项性能指标经检验 均达到有关规范规定，质量合 格。
供应单位技术负责人 ×××
填表人 ×××
供应单位名称 （盖章）
填表日期：
2003/3/8
本表由预制混凝土构件供应单位提供，建设单位、施工单位各保存一份。
预制混凝土构件出厂合格证
编号 表C4-6
工程名称 及使用部位
×××
合格证编号
063
构件名称
预应力圆孔板
型号规格 YKB-3 供应数量
80
制造厂家
××厂
企业等级证
标准图号或 设计图纸号
混பைடு நூலகம்土浇筑 日期
B2003Y 2003/3/4 至 2003/3/4
混凝土抗压强度
混凝土设计 强度等级 构件出厂
日期
主筋
预制混凝土构件出厂合格证
预制混凝土构件出厂合格证
预制混凝土构件出厂合格证资料编号
工程名称及
合格证编号
使用部位
构件名称型号规格供应数量
制造厂家企业等级证
标准图号或
混凝土设计强度等级
设计图纸号
混凝土
至构件出厂日期
浇筑日期
混凝土抗压强度主筋
达到设计强度（%）试验编号力学性能工艺性能
外观面层装饰材料
质量状况规格尺寸试验编号试验结论性能
检验
评定保温材料保温连接件
结果
试验编号试验结论试验编号试验结论
钢筋连接套筒结构性能
试验编号试验结论试验编号实验结论备注结论：
供应单位技术负责人填表人
供应单位名称
（盖章）填表日期：
板类构件：包括各种空心楼板、实心大楼板、槽型板、“T”型板、人防叠合板、折板、休息板、阳台板、挑檐板、楼梯、雨罩以及烟道、垃圾道、沟盖板、栏板、窗台板、空调板、隔板、拱板、等品种。
墙板类构件：包括内外墙板、挂板、内墙隔板、条板、阳台隔板、女儿墙板等品种。
梁柱类构件：包括各种预应力或非预应力大梁、屋架、桁架、吊车梁、框架梁、基础
梁、天窗架、大型柱、框架柱、基桩、过梁、檩条等品种.。
预制构件出厂合格证(1)
构件名称：5000吨CX1-1-1沉箱主要技术指标：1、原材料经检验合格；2、规格：5800 X 9000 X 94003、砼强度：设计强度C40 Mpa,实际强度（28天）47.1 Mpa。
4、几何尺寸：CD长、宽度（土15mm）:验收合格②外壁平整度（10mm）：验收合格C侧向竖向倾斜（2H/1000）:验收合格C壁厚（土10mm）:验收合格施工单位：上海大润港务建设集团有限公司质检员：日期：2012年8月14日预制构件岀厂合格证构件名称：5000吨CX1-1-2沉箱主要技术指标：1、原材料经检验合格；2、规格：5800 X 9000 X 94003、砼强度：设计强度C40 Mpa，实际强度（28天）46 Mpa。
4、几何尺寸：C长、宽度（土15mm）:验收合格C外壁平整度（10mm）：验收合格C壁厚（土10mm）:验收合格构件名称：5000吨CX1-2-1沉箱主要技术指标：C侧向竖向倾斜（2H/1000）:验收合格1、原材料经检验合格；2、规格：5800 X 9000 X 94003、砼强度：设计强度C40 Mpa，实际强度（28天）46.4 Mpa。
4、几何尺寸：CD长、宽度（土15mm）:验收合格②外壁平整度（10mm）：验收合格C侧向竖向倾斜（2H/1000）:验收合格C壁厚（土10mm）:验收合格施工单位：上海大润港务建设集团有限公司质检员：日期：2012年10月15日预制构件出厂合格证构件名称：5000吨CX1-2-2沉箱主要技术指标：1、原材料经检验合格；2、规格：5800 X 9000 X 94003、砼强度：设计强度C40 Mpa，实际强度（28天）46.2 Mpa4、几何尺寸：C壁厚（土10mm）:验收合格构件名称：5000吨CX1-3-1沉箱主要技术指标：C长、宽度（土15mm）:验收合格C外壁平整度（10mm）：验收合格C侧向竖向倾斜（2H/1000）:验收合格C壁厚（土10mm）:验收合格构件名称：5000吨CX1-4-1沉箱主要技术指标：1、原材料经检验合格；2、规格：5800 X 9000 X 94003、砼强度：设计强度C40 Mpa，实际强度（28天）45.4 Mpa。
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第八篇预制箱梁出厂合格证式样
沪昆客专贵州段
预应力混凝土预制梁制造技术证明书
梁场名称
桥梁跨度m
设计图号
每孔（片）梁总重t
许可证编号
桥梁编号
浇筑日期
梁场负责人
总工程师
质检负责人
技术负责人
入库日期：年月日
预制梁产品质量指标检测记录表
技术负责人: 质量负责人: 监理工程师:
预制梁制造工序质量表
技术负责人: 质量负责人: 监理工程师:
预制梁制造工序质量表（续）
技术负责人: 质量负责人: 监理工程师:
预制梁用主要原材料表
技术负责人: 质量负责人: 监理工程师:
沪昆客专贵州段路预应力混凝土预制梁制造技术证明书附表3续预制梁用主要原材料表（续）
技术负责人: 质量负责人: 监理工程师:。