肝移植术后常见病变的病理诊断与分级指南_
肝移植受者肾功能损伤诊疗指南
部 分 。 国内各大 移植 中心专 家通 过对 国内外研 究
数 据和 临床 经验 的 回顾 和 总 结 ， 目前 条 件 下 如何 就 有效、 准确 、 快速地 对肝 移植 受者 肾功 能进行 风 险预
术 后危 险 因素 ： 移植 物 功 能 延迟 或原 发 性 无 功 能； 再灌注综合 征 ； 影剂 肾病 ； 物引起 的 间质性 肾 造 药 炎； 持续使用 多 巴胺 或血 管 升压 药 ；细菌 感 染 ； 用 使
临床 重视肝 移植 受者 术后 管理 ， 高对肝 移 植 受者 急慢 性 肾功 能损 伤 的认 识 ， 范预 防 、 断 及 治 疗 策略 。 提 规 诊
本期特刊 出此指 南， 希冀业内关注。 】
肝 移植 受 者 肾功 能损 伤 诊疗 指南
中华 医学会 外科 学分 会 器官移植 学组
原 位肝 移植术 后受 者 肾功能损 伤 导致住 院 时间 延 长 ， 且 可能导 致感 染 、 植物 急性排 斥反应 和需 并 移
伤分为危 险（ｉ ）损伤 （ｎｕｙ 、 ｒｋ 、 ｓ ｉ ｒ）衰竭 （ａｕｅ３个等 ｊ ｆｌｒ） ｉ
级 ， 肾功 能 丧 失 （ｏｓ 和 终 末 期 肾病 （ ｎ －ｔ ｅ 以及 １ ） ｓ ｅｄ ｓ ｇ ａ ｋｄ ｅ ｉ ａｅＥ Ｋ ２级转归 ， 表 １ 。 ｉｎｙｄ ｅｓ ，Ｓ Ｄ） ｓ 见
高等 于或超 过基 础值 ５ ％ ； ０ 或尿 量减 少 （ 量 ＜ ． 尿 ０５ ｍ ｋ／ ， Ｌ× ｇｈ 而且 持续 时 间超 过 ６ｈ 。 ） １１ 急性 肾损伤 的危 险因素 ． 术前 危 险 因素 ： 前 肾小 球 滤 过 率 （ｌ ｅｕａ 术 ｇ ｍ ｒｌ ｏ ｒ
ｆｔ ｔ ｎｒｔ， Ｆ ＜ ０ｍ ｍ ｎ ・（ ．３ｎ ） 。 ｉｒ ｉ ａ Ｇ Ｒ） ６ Ｌ・ ｉ ～ ｌａ ｏ ｅ １７ ｌ 。 ；
肝脏移植意外肝癌的临床研究
１２ 供肝选择 均为尸体供肝， ． 供肝无 明显脂 肪肝 、 恶性 肿瘤等肝脏基础疾病 ， 相关实验室检查均未发现异常 。采 用常规 蕴 肝法 ，￣ ＵⅣ液充分灌洗供肝门静 脉及 陬 ０ Ｃ的 腹主动脉 ， 供受体 Ａ ３血型均相同 。冷缺血时间为 ３Ｏ Ｄ ．～
９５ｈ平均 ５１ ， ． ， ．８ 热缺血时间为 ３ ｉ， ｈ ～７ｒ ｎ平均 ４ｍｉ。 ａ ｎ
２ 结 果
ｃｎｅ， Ｈ Ｃ 。 ， 发 生率 为 １３ ～５ ８ ａｃｒ ｉ Ｃ ） 其 ＿ ．
后预后情况。 １ 资料与方法
。本文
回顾 Ｉ分析我院 ４ 生 例意外肝癌 的病理特点及其肝移植术
１ ７例 良性终末 期肝 病 患 者 接受 肝 移植 时 ， 现 ４ 发 ４例意 外肝 癌 ， 发 生 率 为 ２ ７ （ ／ ４ ） 其 ． ２ ４ １ ７ 。４例 患 我 中心 ２０ 年 ４ ０２ 月￣２ ０ ０７年 ２ 月施行
化疗 。
１ ４ 术 后监测 与随访 ．
术后 监 测 Ｆ ０ Ｋ５ ６药 物浓 度 、
３ 讨 论
血 生化 ， 乙肝患 者监测 乙肝 免疫球 蛋 白滴 度 。术 后 常 规 床旁彩 色多普 勒 检 查 ， 察 术 后肝 脏 形 态 、 流 动 观 血 力学 变化 、 门静 脉 内径 、 量 及 胆 道形 态 。术 后 半 年 流 内每个 月检查 ＡＦ 、 Ｐ 腹部 Ｂ超 ， 年后 每 ３个 月检 查 半 ＡＦ 腹部 Ｂ超 １ ， 胸片 或肺部 Ｃ １ 。 Ｐ、 次 摄 Ｔ 次
爽
１０９） ００１
摘要
目的： 探讨良性终性研究 ２０ ０２年 ４ 月￣２０ ０７年 ２月我 中心
１７ 良性终末期肝病原位肝移植患者中，例 术后病肝病理检查意外发现肝癌的临床资料。结果：４ ４例 ４ １７例患者中， 发现 ４ 例意 外肝癌， 发生率为 ２７ （／ ４） 例患者中， ．２ ４ １７。４ 术前仅 １ 例甲胎蛋 白（ Ｆ ） Ａ Ｐ 轻度升高（５ ）其余 ３ ２ ， 例均在正常范围内（５ ； ７ ）３ 例肿瘤单发， 例多发 ； １ 意外肝癌肿瘤直径最大为 １６ａ ， ． ｎ最小为 ０ ７ａ ， ． ｎ 平均直径为 １１ ｎ按肿瘤 Ｔ Ｍ分期 ， 例均为Ｉ ．８ａ ； Ｎ ４ 期 （Ｏ ）均无血管及淋巴侵犯， １Ｏ ， 包膜完整 ； 病理诊断均为肝细胞癌、 组织分化Ｉ （Ｏ ） 级 １Ｏ 。术后未行任何化疗， 随访 １￣４ ８ ８个 月， 均无肿瘤复发， 例因颅内出血于术后 １ 个月死亡 ， １ ８ 其余至今无瘤存活 良好 ，８ １ 个月存活率达 ｌＯ 。结论 ： Ｏ 意外肝癌的病 理学特点为肿瘤分期早， 单发多见， 组织分化程度高 ， 预后相对较好。
原位肝移植术后并发症的诊治体会(附17例报道)
据肝 病 的糖 代 谢 与 糖 类 相 关 激 素 代 谢 障 碍 关 系 的 观 点 ， 硬 肝
化 与 肝源 性 糖 尿 病 同 时 并 存 ， 病 的 两 方 面 相 互 影 响 ， 成 恶 疾 形
性循环 ， 主要是 患者 肝功 能状况 影响 肝源 性糖 尿病 的轻 重 ； 但 所以 ， 乙型 肝 炎 肝 硬 化 伴 肝 源性 糖 尿 病 治 疗 的 重 点 在 于 有 效 地
为 Ｏ 型 ， 者 １例 为 Ａ 型 ， 受 １例 为 Ｂ型 ）。采 用 原 位 灌 注 、 肾 肝 联 合 快 速 切取 技 术 获 取 肝 脏 ， ｕ 液 灌 注 及 保 存 肝 脏 。 以 ｗ 三 、 术 方 法 手 本组全 部采 用 经典 原位 肝移 植。供 肝热 缺血 时间 为 ３ ８ｍ ｎ 平 均 为４ ５ ｍ ｎ 冷 缺 血 时 间 为 ６—１ 平 均 为 １ ， 术 ｉ， ． ｉ， ８ｈ， ０ｈ 手
民卫 生 出版 社 ，Ｏ５ ７７８４ ２０ ．８ ．１ ．
３ 叶 红 军 ， 维 法 ． 类 的 代 谢 ． ： 维 法 ， 振 义 ， 编 ． 床 肝 胆 病 叶 糖 见 叶 钟 主 临
学 ． ２版 ． 津 ： 第 天 天津 科 学 技 术 出版 社 ，９８ １５１０ １９ ．４—７ ． ４ ２Ｏ Ｏ ４年拉 米 夫 定 临 床 应 用 专 家共 识 ． 中华 肝 脏 病 杂 志 ，０ ４ １ ：２ — ２０ ，２ ４５
同样 能够 有 效 的抑 制 Ｈ Ｖ复 制 ， 受 患 者 血糖 增 高 的 影 响 。 根 Ｂ 不
效 优 于 护 肝 治疗 的 主 要 原 因 。综 上 所 述 ， 米 夫 定 治 疗 Ｈ Ｖ活 拉 Ｂ
跃 复 制 的 乙 型 肝 炎 肝 硬 化 伴 肝 源 性 糖 尿 病 ， 但 能 有 效 抑 制 不 Ｈ Ｖ复 制 ， 患 者 肝 功 能 恢 复 ， 能 使 肝 源 性 糖 尿 病 控 制 ， 安 Ｂ 使 还 且
肝脏组织病理学评分
肝脏组织病理学评分肝脏组织病理学评分（Liver histology scoring）是一种用于评估慢性肝病程度和预后的标准化方法。
它基于肝组织病理学检查结果，将肝脏组织病理学变化分为不同的等级，并根据不同等级的分数给予相应的诊断及治疗建议，从而指导临床诊治工作。
肝脏组织病理学评分可以对慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝及其他肝脏疾病的病情进行评估。
肝脏组织病理学评分分为三个等级：肝细胞病理学损害分级、纤维化分级和肝硬化分级。
每个等级都分为多个分数，根据不同的等级和分数来评估和预测肝病的严重程度和预后。
1、肝细胞病理学损害分级肝细胞病理学损害分级是评估肝细胞受损及肝细胞坏死程度的指标。
根据坏死和炎症的程度，将肝大细胞、淋巴细胞浸润、肝细胞坏死和细胞分裂等因素分为4个分级，得分从0到4分。
1分：肝细胞的坏死小于50％，有肝小叶结构破坏。
3分：典型肝小叶结构大量破坏，呈不均一性坏死，伴有中等密度的淋巴细胞浸润。
4分：中等密度或高密度淋巴细胞浸润，并有明显的新生结缔组织增生。
2、纤维化分级纤维化是慢性肝病的重要指标，评估肝脏纤维化程度的纤维化分级指标，旨在反映肝脏组织的纤维化程度。
根据肝纤维化不同阶段、纤维索形成的数量、直径及相互间距，等因素，将纤维化分为5个不同等级。
F0：肝脏无纤维化，分数为0分。
F2：存在单一纤维形成，并且通常是多个桥接的单纤维包括所谓的裔片。
分数为2分。
F3：存有许多桥接的单纤维（分支样纤维），分数为3分。
F4：存在肝硬化或肝功能失调的再生，分数为4分。
3、肝硬化分级肝硬化是慢性肝病的终末阶段，评估肝硬化程度的肝硬化分级指标，旨在反映肝组织结构的严重程度。
根据肝组织静脉高压、副脾、壁厚度和呼气末二氧化碳分压等，将肝硬化分为4个不同等级。
Stage 1（Child-Pugh A阶段）：肝脏细胞功能基本正常，良好代偿，病情较轻。
分数在5~6分。
综上所述，肝脏组织病理学评分是肝病治疗的重要指标之一，它可以帮助医生明确患者病情的严重程度和预后，制定合理的治疗方案，早期干预，从而避免肝硬化和肝癌等严重后果的发生。
肝脏移植手术中的术前评估和术后处理
肝脏移植手术中的术前评估和术后处理肝脏移植是指将患者的肝脏进行全面替换，肝脏移植手术需要术前评估和术后处理，以确保患者安全度过这个过程。
本文将重点介绍肝脏移植手术中术前评估和术后处理。
一、术前评估1.患者病史在肝脏移植的术前评估中，最重要的任务之一就是患者的病史记录。
这包括患者的基本情况、既往病史、家族病史、手术史以及过敏史等。
医生需要了解患者是否存在有慢性肝病、原发性肝癌或肝硬化等疾病，了解患者是否曾接受过其他手术、此前是否有任何体征，以及患者是否对药物过敏等问题。
2.肝脏体症评估肝脏体症评估分为临床表现评估和实验室检查评估。
临床表现评估主要是通过观察患者的身体体征、皮肤颜色、腹部积水情况等身体情况来了解患者的病情。
而实验室检查评估则是通过血液和尿液检查来获取更多的信息，这些检查可以确定患者的肝功能是否正常、血小板计数与凝血情况是否正常等等。
3.器官匹配一旦肝脏移植手术被决定，医生就可以开始匹配患者与最合适的供体。
这个过程涉及到多种因素，如供体的肝脏大小、患者和供体的血型、健康状况等等，这样可以确保移植后器官与患者的身体具有相同的生理和免疫学特征，最大可能地避免器官的免疫排斥反应。
二、术后处理1.重症监护肝脏移植手术后，患者需要接受严密而细致的监护。
患者可能会出现低血压，呼吸困难，出血等并发症。
因此，他们需要经常监测血压、氧气饱和度、腹部深度等因素以及进行定期血液和尿液检查，以确保患者的身体状况处于稳定状态。
2.免疫抑制治疗患者需要免疫抑制治疗以减少器官排斥反应。
这中治疗方式有多种，如环孢素、美洛昔康等药物。
这些药物需要按照处方维持治疗，医生会定期检查患者血液、尿液和肝功能状况，以推荐最合适的治疗方法。
3.置管和管路处理肝脏移植手术后，患者需要留置导尿管和胃管，以便他们在床上休息以及饮食。
这些管路需要经常更换和维护，医生需要监测患者的腹部引流、胃内容物等状况，以检查是否存在感染的迹象。
结论综上所述，肝脏移植安全是多种因素的综合体现，医生需要通过术前评估来了解患者的身体情况，以确保转移手术的安全。
肝移植术后神经系统并发症的诊治进展
３ ． １ ． １ 临床特点
弥漫性脑病是成人肝移植术后最 常见 的
神经系统并发症 ，Ｓ ａ ｎ ｅ ｒ 等 报道 弥漫性脑 病 占肝移植术后 神经系 统并 发 症 的 ７ ２ ． １ ％ ，占活 体 肝 移植 的 ４ ７ ． ６ ％＿ ｌ 。 弥漫性 脑病大 多发 生在 移植 术后 １个月 内，可 持续 数 日。
２ 肝 移 植 术 后 神 经 系 统 并 发 症 与 供 体 的
关 系
肝移植术后神 经系统并 发症多 发生在 术后 １ 个 月 内或 术后早 期 ” 。出 现该 并 发 症 ，会 导 致 患 者住 院时 间 延 长 ，再移 植率及感染率增 高 ，死 亡率 明显增 高 。 。Ｓ ａ ｎ ｅ ｒ
第 ５卷
第 １期
２ ０ １ ４年 １月
器官移植
Ｏｒ ｇ ａ ｎ Ｔｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
Ｖｏ １ ． ５ Ｎｏ ． １
Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ４
・
综述 ・
肝 移植 术 后 神 经 系 统并 发症 的诊 治进 展
朱焕兵 综述 张剑 审 校
复序列技术 ，发现 由免 疫抑制 剂所引起 的神 经毒性 只在液 体衰减反转 回复波序 中呈短暂 的高信 号 ，具有一 定 的鉴别
诊断意义。
等 的系列 临床研究认 为活体 肝移植 的术后 神经 系统并发
症发 生率 比尸体肝移植 低 ，考 虑可能 与供肝 质量 较好 、冷
治疗 需采取针对病 因进 行综合 治疗 ，纠正各 种病理 生
临床表 现包 括反 应迟 钝 、头 痛 、意 识 障碍 、定 向力 障碍 、
１ 肝移植术后神 经 系统并发 症的发生率
肝移植术后要做哪些检查项目
肝移植术后要做哪些检查项目1. 术后病史及体格检查在肝移植术后，首先需要进行病史及体格检查，以了解手术后患者的整体情况。
这包括询问患者的术后病情、疼痛情况、排尿及排便情况，以及体温、血压、呼吸等生命体征的监测。
2. 血液检查2.1. 血常规术后需定期进行血常规检查，包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标的检测。
这可帮助医生了解患者的炎症反应、贫血情况以及凝血功能等。
2.2. 肝功能检查肝功能检查是判断肝移植术后患者肝脏功能恢复情况的重要指标。
常规的肝功能指标包括谷草转氨酶（ALT）、谷丙转氨酶（AST）、总胆红素、白蛋白等。
2.3. 凝血功能检查肝移植术后由于肝功能受损，患者可能会出现凝血功能异常。
因此，需定期检查凝血功能指标，如凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等。
2.4. 免疫功能检查肝移植术后患者常需长期使用免疫抑制剂来抑制免疫反应，避免移植物被免疫系统攻击。
因此，需定期检测免疫功能指标，如淋巴细胞亚群、免疫球蛋白等。
2.5. 电解质检查肝移植术后需监测电解质水平，特别是钠、钾、钙、镁等重要电解质的浓度，以保持体内电解质平衡。
2.6. 肿瘤标记物检查对于肝移植术后存在肝癌等恶性肿瘤的患者，还需要定期进行肿瘤标记物的检查，以了解肿瘤的进展情况。
3. 影像学检查3.1. 腹部超声腹部超声是术后最常用的影像学检查手段之一，可评估移植肝的大小、形态及移植血管的通畅情况，还能发现移植肝内外胆管系统的病变。
3.2. CT或MRICT或MRI可提供更详细的影像学信息，包括移植肝的解剖结构、移植血管及胆管系统的情况，还可帮助发现并评估肝血管病变、胆管狭窄等并发症。
3.3. 胆道造影对于胆道并发症的判断，如胆管狭窄、胆管结石等，可进行胆道造影以提供更为明确的诊断。
3.4. PET-CT对于可能存在转移性肿瘤的患者，可进行PET-CT检查以评估肿瘤的活动度及范围。
4. 肝活检肝活检是一种直接获取肝脏组织进行病理学检查的方法，可以评估移植肝的组织结构、炎症程度、纤维化程度等，了解移植肝的病理状态。
肝脏移植术后的病理学变化与监测指标
肝脏移植术后的病理学变化与监测指标引言肝脏移植是一种常见的治疗肝脏疾病的手术方法，该手术通常用于治疗严重肝病、肝癌等疾病。
肝脏移植手术后，病理学变化与监测指标是评估移植效果和患者康复的重要因素。
本文将探讨肝脏移植术后的病理学变化和常用的监测指标。
1. 病理学变化1.1 移植后急性排斥反应肝脏移植手术后，患者可能会出现急性排斥反应。
这是由于患者的免疫系统将新移植的肝脏识别为异物，启动免疫反应导致的。
急性排斥反应常表现为肝组织炎症和坏死，伴有中性粒细胞浸润和淋巴细胞浸润。
病理学检查中，可以观察到肝细胞受损、胆汁回流受阻等特征。
1.2 移植后慢性排斥反应除了急性排斥反应，肝脏移植术后还可能出现慢性排斥反应。
慢性排斥反应是指在移植后一段时间内（通常为数月至数年），患者的免疫系统仍然对移植的肝脏产生免疫反应。
慢性排斥反应会导致肝脏组织逐渐受损，出现纤维化和血管病变等病理学变化。
1.3 术后感染肝脏移植手术后，由于患者免疫系统削弱，容易导致感染的发生。
常见的感染包括细菌感染、真菌感染等。
病理学检查中，可以观察到感染灶、炎症细胞浸润等特征。
2. 监测指标2.1 肝功能指标肝脏移植术后，监测肝功能是非常重要的。
常用的肝功能指标包括肝酶谱（ALT、AST、ALP）、总胆红素、白蛋白等。
这些指标可以反映肝细胞的损伤和肝功能的恢复情况。
2.2 免疫监测指标移植后的患者需要服用免疫抑制剂来抑制排斥反应，因此免疫监测指标也是很重要的。
常用的免疫监测指标包括抗体浓度、淋巴细胞亚群等。
这些指标可以帮助医生调整免疫抑制剂的剂量，以达到最佳的移植效果。
2.3 病理学检查病理学检查是评估移植效果和监测移植后病理学变化的重要手段。
通过取得肝组织活检样本并进行病理学检查，可以观察到移植后的病理学变化，包括急性排斥反应、慢性排斥反应、感染等情况。
病理学检查还可以帮助医生判断是否需要调整免疫抑制剂的剂量和治疗方案。
结论肝脏移植术后的病理学变化与监测指标对于评估移植效果、指导治疗和预测患者康复至关重要。
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2.3主要组织学改变：①门静脉血流高灌注导致
中等和较大门静脉分支内皮细胞肥大、剥脱和内皮 下水肿，静脉周围结缔组织内出血，严重时出血带 向肝实质内延伸，肝板内可见红细胞渗入，并致肝 细胞脱失；②严重的肝动脉痉挛导致动脉管腔狭 窄，可引起缺血性胆管炎和肝组织梗死。在肝穿刺 组织中，常见小叶中央K病变，包括肝细胞/毛细 胆管胆汁淤积、小泡性脂肪变和肝窦扩张，界面区 小胆管增生。病程后期可见肝结节再生性增生和胆 管狭窄。 2.4组织学分级：参考PGD组织学分级，SFSS以 中至重度肝损伤常见。 2.5鉴别诊断：主要需与血管并发症、胆管并发 症和急性排斥反应等鉴别。 2.6推荐的病理诊断报告模式举例：（移植肝穿 刺活检组织）①无急性排斥反应的组织学改变 (RAI = 0/9 )；②肝细胞重度气球样变及弥漫性毛 细胆管胆栓形成，伴m带肝细胞点状坏死，中央静 脉及周围肝窦高度扩张、淤血，病变累及面积约 30%。结合临床，符合SFSS,伴中度肝损伤。
1.3鉴别诊断：①主要需与肝动脉血栓、超急性
和急性排斥反应、胆管并发症等鉴别。②IPF与 PNF之间鉴别。
1
PGD
1.1概述：PGD通常是指肝移植术后7 ~ 10天
内无明确的技术性或免疫性原因而发生的急性肝 功能障碍：PGD可由多种因素造成，尤以严重的 缺血/再灌注损伤、“边缘供肝”和受者的原发病 严重程度等为常见危险因素。按病情严重程度不 同，PGD分为早期功能不良�IPF)和原发性无功 能 ( P N F )。 1.1.1 IPF ： IFF的发生率为2% ~ 20%。患者多在
1.2
PGD的组织学分级：PG丨）可按以下2个主要
病理指标进行分级，以最严重者诊断。①肝细胞 水肿、脂肪变、胆汁淤积、肝窦淤血或出血。按 病变累及肝组织的面积分为：轻度（< 30% )、中 度（30% ~ 50% )和重度（〉50% )。②肝细胞坏 死：按病变累及肝腺泡的范围分为轻度（累及III带 区域）、中度（累及m ~ n带区域）和重度（累及 全小叶）。
1 !,并制订了肝移植病理申请单模板（下 级指南‘
肝移植术后7 ~ 10天出现持续性肝功能异常，血 清转氨酶通常為1 500 U/L�组织学上，以轻至中 度肝损伤为主，处于可逆阶段：经积极治疗，多数 患者的肝功能可逐渐恢复正常，若病情持续加重， 则可进展为PNF�
1.1.2
PNF ： PNF 的发生率为 0.6% ~ 7.0%:患者
3
DILI
3.1概述：肝移植术后常需联合使用多种药物， 包括抗排斥反应、抗感染和抗肿瘤药物等，有可能 引起不同程度的DILI,发生率为5% - 7%,常发 生于肝移植术后2�3个月以后。
3.2诊断要点
3.2.1患者有较大剂量或长时间用药史，特别是近 期血中免疫抑制剂的浓度较高或波动较大（但存在 个体差异）。 3.2.2临床上根据肝功能异常特点，将DILI分为 肝细胞型、胆汁淤积型和混合型。 3.2.3 DILI的基本组织学改变：①以小叶中央肝
细胞水肿、脂肪变和肝细胞/毛细胆管胆汁淤积为 特点，汇管区淋巴细胞、嗜酸粒细胞及中性粒细胞 浸润，小胆管炎，II丨带肝细胞点状坏死；②慢性 DILI可表现为上皮样细胞肉芽肿、肝结节再生性 增生以及汇管区纤维组织和小胆管增生。 3.2.4相关药物减量或停用后，肝功能可逐渐恢复 正常，肝细胞和胆管上皮损伤可逐渐修复。 3.3组织学分级：参考PGD组织学分级，DI1J以 轻度肝损伤常见。 3.4鉴别诊断：DILI的组织学表现缺乏特异性， 主要需与由急性排斥反应、胆管并发症、病毒性肝 炎、慢性排斥反应、自身免疫性肝病和血管并发症 等弓丨起的肝内胆汁淤积鉴别。 3.5推荐的病理诊断报告模式举例••(移植肝穿刺 活检组织）①无急、慢性排斥反应的组织学改变 (RAI = 0/9 )；②小叶中央肝细胞气球样变伴毛细 胆管胆汁淤积，病变累及面积约10%。结合临床, 考虑存在轻度DILI,请临床注意检査用药情况。 附部分免疫抑制剂致肝损伤临床和病理特点： ①他克莫司：在血药浓度较高的情况下，可 出现中央静脉周围肝细胞缺失，肝窦扩张、淤血， 肝细胞胆汁淤积和灶性坏死，伴嗜酸粒细胞和中性 粒细胞浸润，或出现肝结节再生性增生。对儿童肝 细胞的毒性作用较成人明显。 ②肾上腺糖皮质激素：在冲击治疗后，肝细 胞呈弥漫性气球样变或灶性脂肪变，血清转氨酶或
实用器移植电子杂志
2015 年 1 月第 3 卷第 1 期
Prar J Organ Transplant ( Electronic Version), January 2015, Vol.3, No. 1
碱性磷酸酶可升高。长期大剂量使用可诱发PTLD� ③霉酚酸酯：可能增加发生PTLD的危险性。 ④西罗莫司：少数患者于汇管区可见少量 单核细胞和嗜酸粒细胞浸润、轻度界面炎和肝窦 淤血。 ⑤莫罗单抗-CD3 ：可能增加发生PTI.D的危 险性。 4病毒性肝炎 4.1 乙型肝炎病毒�H B V ) 感染：我国90%以
实用器官移植电子杂志
2015 年 1 月第 3 卷第 1 期
Prac J Organ Transplant (Electronic Version ), January 2015,Vol.3，No.1
•柄准与现笵•
肝移植术后常见病变的病理诊断 与分级指南（n)
全国肝胆肿瘤及移植病理协作组
全国肝胆肿瘤及移植病理协作组（以下简称协 作组）曾于2007年6月在上海召开的首届肝移植 病理学术研讨会上，讨论制订了《肝移植术后常见 病变的病理诊断与分级指南（丨）》，着重对供肝脂 肪变、缺血/再灌注损伤、急性和慢性排斥反应以 及胆管并发症等制汀了相应的病理诊断和组织学分
通讯作者：丛文铭，Email ： wmfong@
实用器官移植电子杂志
2015 年 1 月第 3 卷第 1 期
Prar J Organ Transplant (Electronic Version), Januar 2015,Vol.3 ,No.1
与标准受者的肝体积之比（GV/SLV )在40% ~ 50%,或供肝质量与受者体重之比�GRWR)为 0.8% ~ 1.0%。低于此标准的小体积供肝常难以满 足受者对肝功能的需求，并易因门静脉血流高灌注 而造成门静脉高压和肝动脉血流代偿性减少，进而 导致肝损伤，出现相应的临床和病理学异常，但 GRWR > 1.0%者发生SFSS亦有报道。因此，影 响SFSS发生的因素除了供肝体积外，还包括供肝 质量、受者的病变程度以及入肝和出肝血流通道 的有效建立等。例如有严重门静脉高压的受者对 GRWR的需求也会相应增大。 2.2主要临床表现：SFSS常见于成人间活体供肝 移植，多在肝移植术后7天内出现无明确技术性原 因的顽同性腹腔积液、持续性黄疸、肝性脑病以及 凝血功能障碍等，严重者出现胃肠道出血和肾功能 障碍，易继发严重感染。常有肝脏异常血流灌注， 包括门静脉流量和压力显著增高以及肝动脉流量 减少。
上肝移植患者有HBV感染史，这些患者在肝移植 术后再次出现血清或组织HBsAg�HBcAg和HBV DNA阳性，肝功能指标异常以及伴有乙型肝炎组 织学改变时，可诊断为乙型肝炎复发。肝移植术前 处于HBV DNA高复制状态的患者，易于肝移植术 后6 ~ 24个月内（最早可在2 ~ 5周内）复发。 主要组织学改变：与发生于非移植肝的乙型肝 炎基本相同，但复发性乙型肝炎演变为肝硬化的进 程可能加快。急性期改变包括肝细胞水肿、嗜酸 性变、胆汁淤积、凋亡小体、点状或桥接坏死，汇 管区淋巴细胞浸润和界面炎等。转为慢性时，可见 毛玻璃样肝细胞、肝纤维化和肝硬化，可参照我国 慢性肝炎的病理分级标准对炎症活动程度（GO-4 ) 和纤维化程度（S0-4 )进行评估。建议对HBV感 染受者的肝穿刺组织常规进行HBsAg和HBcAg免 疫组织化学检测。 4.2纤维化胆汁淤积性肝炎（FCH ) ： FCH是一种 发展迅速和预后凶险的特殊类型病毒性肝炎，占肝 移植术后复发性病毒性肝炎的2% ~ 10%,以乙型 肝炎多见，常发生于肝移植术后1 ~ 4个月，临床 以进行性肝功能衰竭和黄疸为特点，预后凶险。 主要组织学病变：小叶结构紊乱，汇管区周围 纤维化；纤维组织围绕肝细胞和沿肝窦增生，将肝 实质分隔成大小不一的肝细胞岛；肝细胞广泛水 肿和（或）气球样变、胆汁淤积和桥接坏死，小 胆管胆栓形成，炎症反应较轻。免疫组化染色呈 HRsAg和HBcAg强阳性。 4.3丙型肝炎病毒（HCV )感染：肝移植术后血 清HCV RNA再次阳性、肝功能指标异常以及伴有
多在肝移植术后7 ~ 10天因肝功能完全丧失而需 要再次肝移植。组织学上，以中至重度肝损伤为主。 患者主要表现为高胆红素血症、严重凝血功能障碍 和多器官功能衰竭，血清转氨酶通常> 2 500 U/L�
载网址：http ： // ),作为肝移 植病理诊断和报告模式的参考依据:在此基础上， 协作组自2008年7月幵始组织国内主要肝移植中 心的病理医师制订《肝移植术后常见病变的病理诊 断与分级指南（n )»,着重对肝移植术后原发性移 植肝功能不全（PGD )、小肝综合征（SFSS )、药物 性肝损伤�DILI)�常见病毒性肝炎复发、自身免 疫性肝病复发、血管并发症、移植后淋巴组织增生 性疾病（PTLD )和移植物抗宿主病(GVHD )等制 订了相应的病理诊断和组织学分级依据。经反复讨 论修改后，于2009年6月在上海召开的第二届肝 移植病理学术研讨会上讨论通过，供在病理诊断时 参考使用。
丙型肝炎组织学改变时，可诊断为丙型肝炎复发, 目前尚难以有效控制丙型肝炎复发。丙型肝炎复发 后5年内演变为肝硬化的概率为20% ~ 30%o 主要组织学改变：III带肝细胞水肿、变性、点 状或桥接坏死，汇管区淋巴细胞浸润或聚集，伴轻 度界面炎和小叶炎，肝细胞脂肪变是丙型肝炎复发 的早期表现之一，有时可出现胆管炎和静脉内皮 炎等类似急性排斥反应的表现，后者C4d免疫组 化染色阳性，这有助于鉴別，严重者也可表现为 FCH�大于6个月的晚期复发可出现肝纤维化、肝 硬化或肝结节再生性增生。可参照我国慢性肝炎的 病理分级标准对炎症活动程度�G0-4)和纤维化 程度（S0-4 )进行评估。 4.4巨细胞病毒（C M V )感染：肝移植术后C M V 感染发生率为2% ~ 10%，多发生于术后3 ~ 6周。 患者有不明原因发热、与CMV感染有关的器官功 能损害、外周血白细胞减少和转氨酶升高，血清 CMV IgM和（或）lgG阳性，白细胞CMV PP65抗 原或CMV DNA阳性。 主要组织学改变：汇管区轻至中度单核细胞浸 润、肝细胞气球样变、小叶内微脓肿、微肉芽肿 和Kupffer细胞增生等，有时可见静脉内皮炎和胆 管上皮淋巴细胞浸润等类似轻度急性排斥反应的 改变。肝脏各类细胞皆可被CMV感染，常难检见 CMV包涵体，可应用免疫组织化学方法检测CMV 抗原。 4.5 Epstein-Ban•柄毒（EBV )感染：肝移植术后