A型肉毒素注射知情同意书.docx
肉毒毒素告知书
同济大学附属同济医院
治疗用肉毒毒素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：病室床号：门急诊号/住院号
诊断：时间：
拟定检查、治疗：局部肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的毒素，它通过抑制运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放（即阻断神经－肌肉的信号传导），导致所注射肌肉的暂时性麻痹。
一般注射后4－6天（14天内）起效，作用持续时间依据个人敏感性而不同（2－3个月）。
采用肉毒毒素治疗并非针对您所患疾病病因，而是为缓解疾病所造成的症状。
该项治疗可能发生的副作用取决于注射部位及分布，可能出现眼皮下垂、视物成双影（眼睛周围注射时），也可能出现发音障碍、吞咽障碍（罕见发生误吸后发生吸入性肺炎）及运动能力下降（多见于颈部及肢体注射后）。
眼睛附近注射时还有可能出现眼球干涩或继发结膜炎。
此外可能出现口干等副作用。
这些副作用临床上很少见，如果发生多为暂时性（持续2－3周）。
注射本身还存在注射部位疼痛、出血、过敏反应、感染、肌肉及临近器官损伤、神经及血管损伤、疤痕形成的可能性。
备注：
您或您的委托代理人如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询；充分理解以后，可自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：
患方或代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日年月日。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。
本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。
三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
（微整）医学注射知情同意书
（微整）医学注射知情同意书医学注射知情同意书姓名：性别：年龄：登记号：生日：年月日QQ号：电话：治疗建议和介绍医生已告知我需要进行注射术。
手术存在风险和对策医生告知我医疗美容注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的注射是根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我注射的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、鉴于因个人审美观及要求不同以及个体差异，或现行医疗水平所限，不一定都能完全满足就医者所要求的效果，有可能出现形态改善不尽理想。
2、虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于不同个体对材料的敏感性不同以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应:（1）个别就医者注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色沉通常会在3-6个月缓解（2）一般情况下不会发生过敏，但有过敏史或过敏体质的就医者可能会出现面部浮肿或荨麻疹（3）少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后自然消失。
如果服用阿司匹林或类似药物，可能会增加淤青。
（4）注射后可能会出现局部小结节，此乃个体差异造成局部皮肤增生所致，如结节手能感觉到，但外观不明显，属于正常现象，无需治疗。
（5）据报道，有极个别的就医者发生外源性肉芽肿。
外源性肉芽肿属于入体皮肤对异物的反应，通过局部治疗可愈。
3、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由就医者自行承担。
4、就医者治疗后应严格按照医嘱(含口头医嘱)护理，若发现异常不良反应，应及即来医院就诊，建议不要自行到其他医院处理。
5、就医者在治疗前后需要拍摄照片，照片将作为病历资料，本院有权使用，但使用是不泄露就医者身份。
6、孕妇或六个月内准备怀孕的女性，以及哺乳期妇女，不宜注射A型肉毒素。
7、多种产品的疗效有所属的有效期，若想保持疗效，需再次使用。
8、注射后局部动态皱纹会明显减少，但静态皱纹可能改善不明显，更不会永久保持疗效9、注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀班，但短期内会消失。
整形术前知情同意书
整形术前知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、整形手术禁忌证☉严重精神异常☉严重心理障碍☉严重心、肺、肾功能不全☉严重血液病☉注射部位感染☉妊娠期和哺乳期等。
二、微整形需知1.A型BOTOX的疗效通常为6个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9个月至2年，若想保持疗效，需再次使用；2.注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效；3.注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失；4.BOTOX注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应；5.BOTOX注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失；6.其他：三、整形手术注意事项1.受术者必须为具有完全行为能力的人；2.受术者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。
若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理；3.受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责；4.若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。
四、医生承诺1.医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料；2.医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；五、受术者承诺1.受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果；2.受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果；3.受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。
受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗六、本次接受的整形项目1、2、3、4、受术者同意接受并签名：日期：欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
肉毒毒素注射 知情同意书
附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书省/市：医院：姓名：性别：年龄科别：住院号/门诊号：临床诊断：拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢下肢估计用量： U （单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。
治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。
本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应5、其它少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。
患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。
治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。
同意人签名：医师签名同意人与患者关系：日期：日期：。
CON58 肉毒素注射治疗知情同意书
XX医院肉毒素治疗知情意书1这是一份有关肉毒素治疗的告知书。
目的是告诉您有关肉毒素治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行肉毒素注射治疗。
2由于已知或未知的原因，肉毒素治疗可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对肉毒素治疗结果作出任何的保证。
您有权知道该治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行肉毒素治疗。
在治疗前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。
3您的治疗康复医生是：4 根据医生评估，Ashworth：级，V AS：分，ROM评估:5 拟施行的治疗方案：A型合计条肌肉6本次肉毒素剂量单位。
首次注射日期：7 肉毒素折射治疗后可能出现以下情况：皮肤过敏，产生皮疹；严重的过敏反应危及生命，死亡；短暂的周围肌群无力；注射部位感染；无效；10天后起效等。
8基于上述肉毒素治疗过程中可能出现的风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。
9为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及做出决定前，主管康复医生会给您解释上述内容，如果您有其他的疑问，请及时告知主管康复医生，您以下的签字表示：（1）您已经阅读全文并理解前面所述的内容；（2）您的主管康复医生已经向您作了充分的解释；（3）您已经获得了有关肉毒素治疗的相关信息；（4）您授权并同意医生给您实施上述治疗。
签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）谈话医生签名日期。
肉毒素知情同意书
A型肉毒毒素（Botox）注射术前知情同意书姓名：性别：年龄：治疗项目：尊敬的顾客朋友：您好！欢迎来到青尺医疗美容医院。
请您认真阅读有关A型肉毒毒素（Botox）的治疗资料，以便使您正确理解其中含义，做出是否接受本项治疗的决定。
A型肉毒毒素（Botox）是一种利用基因技术生产的高科技生物制剂，可以抑制神经介质的传导，使注射部位的肌肉麻痹松弛，起到消除皱纹及体表塑形的目的。
治疗简单安全，效果显著，不影响工作。
适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整（如瘦脸、瘦腿）等。
注射后1-7天显效，7-14天达到最大效果。
经一次注射，效果可以维持半年左右。
A型肉毒毒素（Botox）注射后可能会出现暂时不适，如局部肿胀、瘀斑、表情不自然，畏光、流泪、睁眼无力、额部紧绷感等情况，一般在2-4周逐渐消退。
A型肉毒毒素（Botox）为生物制剂，极少数人可能出现过敏反应，注射后请勿马上回家，应留院观察20分钟，经医生同意后方可离开。
注射后24小时内应保持注射区域干燥卫生，勿洗浴、化妆。
注射后一周内禁止面部按摩、皮肤护理、避免蒸桑拿或热敷。
注射后一周内请勿饮酒及进食辛辣刺激食物。
注射后一周请勿暴露在强烈阳光或射线下。
咬肌注射后应避免进食硬渣食物。
小腿注射后应避免腿部剧烈运动。
人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可以改善动力性皱纹、肌肉肥大等，但不能保证两侧完全对称。
注射后一周内请勿使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）。
治疗前后需照相，相片归青尺医院保存，我院保证不会泄露顾客信息和隐私，但医师有权选择用于学术交流及资料利用。
禁忌症：有以下情况者不能进行A型肉毒毒素（Botox）注射治疗1、重症肌无力者2、患有神经肌肉疾病者3、过敏体质4、妊娠及哺乳期5、在一周内有饮酒史（包括啤酒）6、两周内服用过阿司匹林或其他解热镇痛药者7、使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）者8、精神不正常，自控能力差者9、不能减少面部表情肌频繁活动的人（如演员等）其他：您对上述表述是否理解：是□否□您是否能够遵守上文中的要求：是□否□您是否同意进行本次治疗：是□否□顾客签字：医师签字：年月日年月日。
注射除皱同意书
注射除皱同意书姓名：性别：年龄：日期：电话：本院为顾客注射的为A型肉毒杆菌蛋白质合成体，1960年美国研制生产。
1986年加拿大眼科教授将其应用于美容行业。
此产品注射后未发现严重不良反应，极个别颜面部出现轻度不良反应，如眼睑水肿、上睑下垂、眼睑闭合不全及面部表情生硬。
均在2-4周内自然缓解。
3-8周恢复自然。
极个别人群对本品有慢性过敏反应，表现为注射部位有硬结、肿胀、起包。
如有此现象须来本院就诊，并采取积极治疗，治疗过各中所需的一切费用自理。
药物有效作用时间最短4周，最长32周，平均15周。
极个别能维持18个月。
我对医生注射的药品已经清楚，并对本次注射可能发生的情况充分了解，我否认有蛋白质过敏史，重症肌无力，心肝肺等重要脏器疾病史，无活动性（肺）结核病，同意注射除皱。
顾客签字：注射部位：注射除皱同意书姓名：性别：年龄：日期：电话：本院为顾客注射的为A型肉毒杆菌蛋白质合成体，1960年美国研制生产。
1986年加拿大眼科教授将其应用于美容行业。
此产品注射后未发现严重不良反应，极个别颜面部出现轻度不良反应，如眼睑水肿、上睑下垂、眼睑闭合不全及面部表情生硬。
均在2-4周内自然缓解。
3-8周恢复自然。
极个别人群对本品有慢性过敏反应，表现为注射部位有硬结、肿胀、起包。
如有此现象须来本院就诊，并采取积极治疗，治疗过各中所需的一切费用自理。
药物有效作用时间最短4周，最长32周，平均15周。
极个别能维持18个月。
我对医生注射的药品已经清楚，并对本次注射可能发生的情况充分了解，我否认有蛋白质过敏史，重症肌无力，心肝肺等重要脏器疾病史，无活动性（肺）结核病，同意注射除皱。
顾客签字：注射部位：。
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A 型肉毒素注射知情同意书
姓名：性别：年龄：联系方式：
术前诊断：注射部位：
注射产品及剂量：注射时间：
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，
并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：
【注意事项】
1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁
用本品；
2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；
3.未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；
【医疗风险】
1.注射后疗效通常为 8-12 个月，若想保持疗效，需重复使用；
2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；
3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会
有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；
4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；
5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；
【院方承诺】
1.尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍
摄的相片用于广告宣传和商业用途；
2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】
1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的
注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；
2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。
谈话医生签字：注射医生签字：年月日
【患者或其监护人声明】
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于 A 型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确
的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由医师为我实施注射。
就医者（或其法定监护人）签字：
年月日。