肉毒素注射知情同意书
肉毒毒素告知书
同济大学附属同济医院
治疗用肉毒毒素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：病室床号：门急诊号/住院号
诊断：时间：
拟定检查、治疗：局部肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的毒素，它通过抑制运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放（即阻断神经－肌肉的信号传导），导致所注射肌肉的暂时性麻痹。
一般注射后4－6天（14天内）起效，作用持续时间依据个人敏感性而不同（2－3个月）。
采用肉毒毒素治疗并非针对您所患疾病病因，而是为缓解疾病所造成的症状。
该项治疗可能发生的副作用取决于注射部位及分布，可能出现眼皮下垂、视物成双影（眼睛周围注射时），也可能出现发音障碍、吞咽障碍（罕见发生误吸后发生吸入性肺炎）及运动能力下降（多见于颈部及肢体注射后）。
眼睛附近注射时还有可能出现眼球干涩或继发结膜炎。
此外可能出现口干等副作用。
这些副作用临床上很少见，如果发生多为暂时性（持续2－3周）。
注射本身还存在注射部位疼痛、出血、过敏反应、感染、肌肉及临近器官损伤、神经及血管损伤、疤痕形成的可能性。
备注：
您或您的委托代理人如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询；充分理解以后，可自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：
患方或代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日年月日。
眼睑痉挛肉毒治疗同意书
武汉爱尔眼科医院A型肉毒素注射治疗眼睑痉挛知情同意书姓名：性别：年龄：职业：住址及电话：诊断：手术名称：根执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：注射前完善各项检查：查视力，眼压，头颅CT排除头部疾患禁忌症：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期，明显上睑下垂和眉下垂等。
1 A型肉毒素的疗效通常为3-6个月，若想保持疗效，需再次使用。
2 注射后可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛，疗效是指痉挛症状的减轻或缓解，而非治愈。
3 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。
4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。
5 注射后有眉形改变、眉下垂、上睑下垂，表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。
6 其他：三、注意事项1 就医者必须为具有完全行为能力的人。
2 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
3 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就医方负责。
4 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查四、院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病理资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3 院方承诺所用的药物及器械均经过国家和湖北省卫生厅等有关部门的批准，不使用未经政府批准的材料。
五、就医者或其监护人承诺1 就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2就医者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
肉毒毒素注射知情同意书
（12）就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常、应尽快来院就诊，以便及时处理。
（13）其他:
就医者知情选择:
医生已经详细告知本人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。
（7）注射后4小时内避免平躺，尽最减少活动:面部注射后24小时不沾水、不使用化妆品等:注射72小时内不得在注射部位和注射周边部位外用药、化妆品及其他刺激性物品:咬肌注射后避免进食硬渣食物。
（8）注射后一周内避免暴露在极强的阳光下或射线下，避免局部按摩、蒸桑拿或热敷。
（9）使用注射产品期间(注射前一周及注射后周)禁用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素、乙酰螺旋霉素等)、钙离子阻滞剂、林可霉素、胆碱酯酶拮抗剂等药物。
顾客签名：医师签名：
年月_日年月_日
A型肉毒毒素注射知情同意书
姓名
性别
年龄
档案号
身份证号码
电话号码
诊断
鉴于因不同个体对材料的敏感性不样，个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:
（1）A型肉毒毒素适合动力性皱纹去除，注射后起效时间一般在3 --14天，注射后效果维持时间般在3--6个月，且不会使局部皱纹全部消失，若想保持疗效需再次使用。
（4）注射后局部有轻度肿胀或轻度淤斑，但短期内会消失。
（5）部分顾客注射治疗额纹有可能出现睁眼无力，一般1--2月后症状消失。
（6）注射后可能有眉形改变、眉下垂、面部表情僵硬不自然、紧绷感、视物模糊重影、面部不对称、暂时性上脸下垂等风险，肌肉肉毒素注射后会有肌力减弱和费力的感觉，但会随药ห้องสมุดไป่ตู้的减弱而逐渐消失。
肉毒素注射知情同意书
A型肉毒素注射知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：术前诊断：注射部位：注射产品及剂量：注射时间：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：【注意事项】1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品；2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；3.未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；【医疗风险】1.注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用；2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；【院方承诺】1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。
（同意□不同意□）注射医生签字：年月日备注：如您已知晓《告知书》的全部内容，请将下段文字亲自抄写一遍：本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美容。
就医者（或其法定监护人）签字：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
肉毒毒素注射知情同意告知书
肉毒毒素注射知情同意告知书肉毒毒素药理作用:通过抑制靶器官周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，引起注射部位肌肉松弛、麻痹，使作用部位的皮肤平展，起到消除皱纹及体表塑形的作用。
使用简便、无痛苦、效果显著、不影响工作。
适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整(如瘦脸、瘦腿)等;经一次注射，治疗效果一般可维持半年左右。
肉毒素适合动态性皱纹去除，注射后起效时间在3-14日左右，注射后效果维持时间一般3-6个月左右，当作用消失时需重复注射。
建议重复注射以本次注射后6个月为宜肉毒素对纯因老化或日晒引起的静态性皱纹并无明显帮助，因此对皮肤老化问题，肉毒杆菌往往与其他方法合并使用。
肉毒素在使用中具有很高的安全性，至今尚未发现严重的过敏反应，但是任何一种药物面对具有个体差异的患者群均不能保证绝对无副作用对此，患者应予以充分理解。
为确保您的合法权益，并保证在注射后获得良好的治疗效果，请您仔细阅读以下内容，承诺做到以下内容中要求您做到的事项:1、注射区域在注射数小时内不应做任何处理(按压、揉搓等)。
2、注射前7日及注射后7日禁用氨基糖甙类抗生素。
3、咬肌注射后避免进食硬渣食物，7日后可出现咬肌收缩无力，一月后瘦脸效果最佳，可维持半年左右，最长时间可维持10 个月，需重复注射。
4、注射后4小时内避免平躺，尽量减少运动。
5、注射后24小时内整脸不要使用化妆品，不要沾水或被污染;注射72小时内不得在注射部位和注射周边部位涂抹外用药、化妆品及其他刺激性的物品。
6、注射后7日内不饮酒，不吃刺激性食物(如辣椒等)。
7、注射后7日内避免暴露在极强的阳光下或射线下。
8、注射后7日内避免蒸桑拿或热敷。
9小腿注射后7-14日避免剧烈运动10、因个人差异，部分患者注射治疗后有可能出现睁眼无力或肿胀，眉形改变，局部表情不自然的现象，数周后症状消失。
11、人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可改善动态性皱纹、肌肉肥大等，但不能确保两侧完全一致。
肉毒素治疗同意书
孝感市中心医院整形外科A型肉毒毒素在整形外科中的临床应用知情同意书1、适应证：(1)面部动力性皱纹；(2)某些部位的肌肉肥大；(3)某些部位的肌肉张力过大或痉挛；(4)某些部位的腺体如汗腺分泌过多(注：目前，除眉间纹外，其余部位的注射均属于“标签外”用药)。
2、禁忌症：(1)已知对A型肉毒毒素或制剂内的赋形剂成分过敏者；(2)重症肌无力或Lambert—Eaton综合征患者；(3)拟注射部位存在感染；(4)备孕期、孕期、哺乳期女性；(5)威胁生命的重大疾病；(6)发烧、急性传染病。
3、需谨慎使用的情况：(1)近期使用过氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素等)者；(2)近期使用过抑制凝血的药物(维生素E、阿司匹林及非甾体抗炎药等)者；(3）依靠面部表情的工作者(如演员等)做面部注射；(4)依靠发声的工作者(如播音员)做口周注射；(5）眼睑下垂的患者做额部注射；(6)干眼症的患者做眼周注射；(7)月经期；(8）儿童及老年人。
4、不良反应：包括但不限于(1)注射反应、疼痛、红斑、肿胀、淤血等；（2）特异性不良反应：头痛、感冒样症状、恶心、皮疹、疼痛、变态性反应；（3）唇下垂（4）上睑下垂；（5）斜视与复视；（6）眼睑闭合不全与下睑退缩（7）表情僵硬；（8）发音不清；（9）局灶性肌力减弱；（10）口角歪斜；（11）（12）（13）感染；（14）其他5、注意事项：(1)注射后疗效正常为3-6个月，不会使局部皱纹全部消失，若想保持疗效，需要再次使用；（2）治疗前后照相作为病例治疗，由科室保存；（3）注射后24小时内禁止。
（4）禁烟酒（5）注射后4小时内不要做局部按摩。
患者声明：我已详细了解上述内容，对医师的告知表示完全知情同意，经过考虑我决定做此治疗。
患者签名：医生签名：日期：日期：。
A型肉毒毒素治疗患者知情同意书
A型肉毒毒素治疗患者知情同意书
A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素。
它可通过作用于神经肌肉接头处，使肌肉产生松弛性麻痹。
目前，在神经科领域，它可用于眼睑痉挛、面肌痉挛、斜颈、局限性肌张力障碍：Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛、小儿麻痹以及其它一些疾病的治疗。
在A型肉毒毒素治疗中，可能有如下副作用或并发症：
1．局部出血。
2．局部感染。
3．影响局部及周围肌肉，引起例如眼睑下垂、嘴角下垂、流诞、食物滞留、吞咽困难、颈部下垂等局部肌肉无力症状。
此副
作用一般可逆，但也有极少数可能长期存在。
4．局部麻木感及活动不灵活感。
5．部分患者治疗无效。
6．极少数患者有过敏反应或诱发全身其它肌肉无力。
7．其它少见副作用。
请患者认真考虑后签字为证。
我愿接受A型肉毒毒素局部注射治疗。
患者姓名：
日期：
治疗医生：。
肉毒毒素注射 知情同意书
附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书省/市：医院：姓名：性别：年龄科别：住院号/门诊号：临床诊断：拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢下肢估计用量： U （单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。
治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。
本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应5、其它少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。
患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。
治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。
同意人签名：医师签名同意人与患者关系：日期：日期：。
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A型肉毒素注射知情同意书
姓名：性别：年龄：联系方式：
术前诊断：注射部位：
注射产品及剂量：注射时间：
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：
【注意事项】
1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁
用本品；
2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；
3.未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；
【医疗风险】
1.注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用；
2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；
3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会
有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；
4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；
5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；
【院方承诺】
1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍
摄的相片用于广告宣传和商业用途；
2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】
1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知
的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；
2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。
（同意□不同意□）
注射医生签字：年月日
备注：如您已知晓《告知书》的全部内容，请将下段文字亲自抄写一遍：
本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美容。
就医者（或其法定监护人）签字：
年月日。