炎症性肠病

溃疡性结肠炎
• • • • • 直肠、结肠慢性非特异性炎症性疾病 病变主要限于粘膜、粘膜下层 临床表现？ 发病年龄？性别差异？ 国内外发病情况？
国外溃疡性结肠炎发病情况
国家 时间 发病率 (每10万人口) 3-14.3 1.5-13.1 1.95 1.9-17.0 患病率 (每10万人口) 39 21.4-23.4 7.85-18.12 ?
临床分型
临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期
临床分型
临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期
活动期和缓解期
并发症
中毒性巨结肠 直肠结肠癌变 其它并发症 (肠大出血 、肠穿孔 、肠梗阻 )
并发症
中毒性巨结肠 直肠结肠癌变 中毒性巨结肠发生的机制？ 其它并发症 发生中毒性巨结肠诱因？ 中毒性巨结肠临床表现？
免疫抑制剂
适用于 对激素治疗效果不佳者 对激素依赖的慢性持续型病例 常用药硫唑嘌呤或巯嘌呤 环孢素
手术治疗
紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患 者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无 效且伴严重毒血症状者 择期手术指征：①并发结肠癌变；②慢性持续 型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质 量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质 激素不良反应太大不能耐受者
链接
辅助检查
结肠镜检查 X线钡剂检查
粘膜粗乱和(或)颗粒样改变 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样肠壁有多 发性小充盈缺损 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样
结肠镜对本病诊断价值高于钡剂灌肠 注意钡剂灌肠可加重病情或诱发并发症
诊 断（1）
明确诊断
典型临床表现并 排除其它疾病
＋
X线检查至少1项 肠镜检查至少1项 及组织学改变 肠镜检查至少I组
与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关
骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎 及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等
临床表现(4)
消化系表现 全身表现 临床分型
临床分型
临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期
临床类型
初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性爆发型
相 互 转 化
临床分型
病
理(1)
病变呈连续性弥漫性分布，位于大 肠，多在直肠乙状结肠，严重者可累 及全结肠
病
理(2)
组织学改变 基本病变：固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆 细胞、单核细胞等细胞浸润 活动期：大量中性粒细胞和嗜酸细胞浸润
隐窝炎/ 隐窝脓肿
多发浅/ 小溃疡
融合成大 片溃疡
病
理(3)
肉眼观 慢性过程 粘膜弥漫性充血、水肿，表面细颗粒状， 隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目 脆性增加，糜烂、溃疡 减少、杯状细胞减少和潘氏细胞化生，炎性 息肉 结肠变形缩短，结肠袋消失、肠腔狭窄 结肠穿孔、瘘管或周围脓肿发生率？
美国 欧州 日本 南非
1960-1979 1951-1993 1984-1991 1980-1984
中国溃疡性结肠炎发病情况
文士域 任奇羡 巫协宁 杭州全国消化会议 成都全国肠病研讨会 太原全国肠病会议 江西全国肠病会议 西安全国消化会议 江学良 1956(中华内科杂志) 1955(广东医学) 1979(上海医学) 1978 1986 1993 1996 1999 1981-2000 23 例 44 例 117例 337例 581例 3065例 1412例 1627例 10218例
炎症性肠病
福建中医药大学人民医院 消化内科
炎症性肠病（IBD） 专指病因未明的炎 症性肠病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克 罗恩病(CD)
病因病机
尚未完全明确 肠粘膜免疫系统异常导致炎症反应 在IBD发病中起重要作用
病因病机 •环境因素 •遗传因素 •感染因素 •免疫因素
环境因素
不同国家、地区发病率不一，依次北美、 北欧、西欧、南欧，最近日本、南美 这一现象反映环境因素微妙而重要变化 与IBD发病有关(如饮食、吸烟、卫生条件或
感染因素
至今尚未找到某一特异微生物病原与IBD 有恒定关系 目前认为IBD是针对自身正常肠道菌丛的 异常免疫反应引起的（IBD可能存在对正 常菌丛的免疫耐受缺陷）
免疫因素
肠道粘膜免疫系统在IBD肠道炎症发生、 发展、转归过程中始终发挥重要作用 发病过程十分复杂，体液免疫、细胞免 疫以及免疫反应中释放的各种免疫因子 和介质均参与肠道炎症反应
结肠镜检查
节段性分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周 围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟， 将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下 病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有 溃疡包绕，呈大小不等结节 肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外 观正常
病理：非干酪坏死性肉芽肿
多见
纵行溃疡，伴周围粘膜 正常或鹅卵石样改变 裂隙状溃疡、上皮样肉 芽肿、粘膜下层淋巴细 胞聚集、局部炎症
链接
治 疗
治疗目的 控制急性发作，维持缓解， 减少复发，防治并发症
一般治疗 药物治疗 手术治疗
一般治疗
强调休息、饮食和营养 禁食不耐受食物 严重者需支持治疗 对症治疗 权衡利弊 抗生素的合理应用
例：初发型 直肠乙状结肠 中度 溃疡 性结 肠炎 活动期 并发肠出血
鉴别诊断
慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 血吸虫病 克罗恩病 大肠癌 肠易激综合征
鉴别诊断
慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 血吸虫病 克罗恩病 大肠癌 肠激惹综合征
克罗恩病
克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢 性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和 邻近结肠，但从口腔至肛门各段消消化道均可 受累，呈节段性或跳跃式分布 病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、 淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉 芽肿性炎症等 临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管 形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现 以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害
粘膜粘膜粗糙，呈细颗粒状，粘膜血管 组织学改变 纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、 弥漫性炎症细胞浸润 出血及脓性分泌物附着 活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、 弥漫性多发糜烂或溃疡 隐窝脓肿 慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或 慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减 消失、假息肉及桥形粘膜 少
实验室检查
血液检查 粪便检查 自身抗体检查
实验室检查
血液检查 粪便检查 自身抗体检查
实验室检查
血液检查 粪便检查 自身抗体检查
辅助检查
结肠镜检查 诊断与鉴别诊断的最重要手段之一 X线钡剂检查
镜下特点：病变呈连续性、弥漫性分布，
绝大部分从肛端开始逆行向上扩散
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肠镜检查
溃疡性结肠炎与Crohn病(1)
项 症状 目 溃疡性结肠炎 脓血便多见 结肠克罗恩病 有腹泻但脓血便少见
病变分布 直肠受累
病变边续 绝大多数受累
呈节段性 少见
少见 多见，偏心性
末段回肠受累 罕见 肠腔狭窄 少见，中心性
溃疡性结肠炎与Crohn病(2)
项 目 溃疡性结肠炎 瘘管形成 罕见 内镜表现 浅溃疡，粘膜弥漫 性充血水肿、颗粒 状，脆性增加 活检特征 固有膜全层弥漫性 炎症、隐窝脓肿、 隐窝结构明显异常 、杯状细胞减少 结肠克罗恩病
临床表现(3)
消化系表现 全身表现 临床分型
全身表现
轻型患者常无全身症状 中、重型患者常见的全身症状有 低度至中度发热（高热？） 衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、 水与电解质平衡紊乱
肠外表现
结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复
外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外 层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等
暴露于其他尚不明确的因素 )
遗传因素
IBD一级亲属发病率显著高于普通人群 而患者配偶的发病率不增加。CD发病率单卵双胞 显著高于双卵双胞 研究发现IBD的发病有一定的基因、染色体基础 不同种族、人群遗传背景的不同 目前认为，IBID不仅是多基因病，而且也是遗传 异质性疾病(不同人由不同基因引起)
克罗恩病
克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢 性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和 邻近结肠，但从口腔至肛门各段消消化道均可 受累，呈节段性或跳跃式分布 临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管 形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现 以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害
病 理
诊断
不可靠
诊 断（2）
明确诊断
临床表现不典型并 排除其它疾病
＋
典型肠镜检查及组 织学改变 或 典型X线检查表 现
诊断
诊 断（3）
可疑诊断
典型临床表现或典 型既往史
＋
肠镜检查或X线检查 无典型改变
疑断
随 访
诊 断（4）
强调:认真排除各种可能有关的病因
完整的诊断包括临床类型、病情严重程度、 病变范围、病情分期及并发症
缓解期治疗
缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治 疗。SASP的维持治疗剂量以往推荐2g／ d，但近年国外研究证明3~4g／d疗效较 优。5-ASA制剂维持治疗剂量同诱导缓解 时所用剂量。如患者活动期缓解是由硫 唑嘌呤或巯嘌呤所诱导，则仍用相同剂 量该类药维持。维持治疗的疗程未统一， 但一般认为至少要维持3年
柳氮磺胺吡啶药理作用
柳 氮 磺 胺 吡 啶
磺胺 吡啶 细 菌
5-氨 基水 杨酸
副作用 抗菌作用 免疫调节
抑制淋巴细胞 的细胞毒作用 抑制免疫球蛋 白产生 趋化/吞噬/脱 抑制中性粒细 胞作用 颗作用
抗菌作用 抑制PG
清除自由基 抗菌作用
糖皮质激素
作用机制 非特异性抗炎作用和抑制免疫反应 适应症 氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者， 特别适用于重型活动期患者及急性爆发型 用法与副作用 局部应用
腹 泻和黏液脓血便