注射治疗知情同意书1

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治疗知情同意书

治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。

我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。

我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。

我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。

本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。

法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。

本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。

签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。

糖皮质激素使用知情告知书[1]

富县人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期。

替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗知情同意书1

2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)过敏反应
2)穿刺部位、泌尿系统、消化系统及颅内出血见的甚至危及生命的特殊并发症或风险。
4)盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗可能导致出血风险增加及出血后不易止血等现象。
3.使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液积极抗血小板治疗情况下，患者的病情仍然有不能得到控制的可能，这可能与病人病情及严重性及个体对药物的敏感性不足有关。
医生签名签名日期年月日
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在用药过程中出现病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已告知我治疗急性缺血性脑血管的方法，我经过慎重考虑同意使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗，已知晓并确认使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液的目的、方式及可能的风险和并发症，并愿意承担相应风险。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
第一附属医院
盐酸替罗非班氯化钠注射液治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
患者目前诊断；现拟行静脉使用盐酸替罗非班替罗非班氯化钠注射液治疗；盐酸替罗非班氯化钠注射液是一种抗血小板聚集药物，目前广泛用于心血管内科急性缺血性心脏疾病中，该药具有高效性、完全性、可逆性等优点，目前多个研究证明该药用于急性缺血性脑血管病有独特的疗效，可使患者获益，目前世界上多国家已经在神经内科广泛使用，且2018中国急性缺血性脑血管早期诊治指南明确提出，经过综合评估后可使用该药物。但该治疗方式仍具有一定的风险。因个体差异及某些不可预测的因素，用药过程中有可能会发生意外和并发症。

化疗药物静脉滴注知情同意书(拒签同意书)[1]

化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的______________患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了您治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议您用化疗药物时行深静脉置管。

用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。

2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可为剧烈的烧灼样疼痛。

3、静脉穿刺部位血管出现条索状的静脉炎。

4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。

备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。

特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经__________________医生/护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。

患者：________________日期：__________________
家属/监护人：________________日期：_________________
家属与病人关系：____________________________
告知人：________________日期：__________________。

针灸治疗方案的知情同意书

针灸治疗方案的知情同意书背景针灸是一种古老的中医疗法，通过在特定穴位上插入细针来调整人体的气血流动，以达到治疗疾病和促进健康的目的。

本文档旨在向患者提供针灸治疗方案的知情同意书，确保患者充分了解治疗过程、风险和效果，并自愿决定接受针灸治疗。

针灸治疗方案1. 治疗目的：本次针灸治疗旨在缓解患者所述的症状，并促进身体的自然愈合能力。

2. 治疗方法：针灸师将根据患者的症状和身体状况，选择适当的穴位进行针灸治疗。

治疗过程中，细针将被轻柔地插入皮肤，并在特定的时间内保持在穴位上。

3. 治疗频率和持续时间：具体的治疗频率和持续时间将根据患者的病情而定，针灸师会根据需要提供相应的建议和调整。

潜在风险和不良反应1. 不适或疼痛感：在针灸治疗过程中，患者可能会感到一定的不适或疼痛感，但通常是暂时的且轻微的。

2. 瘀血和淤血：在穴位周围可能会出现瘀血和淤血的现象，这是正常的生理反应，通常会自行消退。

3. 感染风险：如果操作不当或治疗环境不洁净，可能会导致感染的风险，但这种情况非常罕见。

治疗效果和预期结果1. 针灸治疗的效果因人而异，具体效果可能因患者的病情和身体状况而有所差异。

2. 针灸治疗可能并不能立即缓解症状，需要一定的时间和连续治疗才能达到预期的效果。

3. 针灸治疗并不能保证完全治愈疾病，但可以促进身体的自愈能力，提高整体健康水平。

自愿同意我已经充分了解了上述针灸治疗方案的内容，包括治疗目的、方法、潜在风险和不良反应，以及治疗效果和预期结果。

我理解并接受，在决定接受针灸治疗之前，我可以随时向针灸师咨询和寻求进一步的解释。

我自愿决定接受针灸治疗，并明白治疗过程中可能出现的不适或疼痛感，并愿意承担相关的风险和责任。

患者姓名：_________________ 日期：_________________。

针刀治疗患者知情同意书1_38217

针刀治疗患者知情同意书
姓名：性别：男□女■年龄：岁
诊断：1.
治疗：1、针刀治疗部位（颈椎□肩关节□胸椎□腰椎□膝关节□踝关节□足跟□肩胛带□冈上肌■冈下肌□小圆肌□大圆肌□
腱鞘□腕管□肱骨内上髁□肱骨外上髁□肘关节□骶髂关节□
臀上皮□臀中肌□梨状肌□坐骨结节□韧带□滑囊□阔筋
膜张肌□髌下脂肪垫□髋关节□强直性脊柱炎□）
2、手法整复（颈椎病腰椎间盘突出□）
3、按摩（10分钟□20分钟□）
4、拔罐□走罐□
针刀治疗风险告知：
1、麻醉意外。

2、术中出血、神经、血管损伤，术后感染及血肿形成。

3、术中出现心脑血管意外或其他意想不到的意外。

4、对治疗效果不满意而采取的其他应对措施。

5、由于多种原因，术后有可能出现症状加重或与治疗部位无关的其他部
位出现了的症状。

6、针体体内断裂
7、由于病情复杂或病程久，临床症状改善需要多次治疗。

8、复发。

我理解手术中在不可预见的情况下可能会出现以上不利情况，很可能需要其它附加操作或变更治疗方案，在此情况发生时，为保障患者的治疗效果和生命安全，我授权医师，实施必要的治疗和抢救措施，并保证承担全部所需费用。

医师签字：患者签字：护士签字：
日期：年月日。

糖皮质激素治疗知情同意书[1]

特殊检查和治疗知情同意书姓名_________性别____年龄_____病区_______床号_____住院病历号________特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行__________________________检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名日期：年月日本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患者_________医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此检查(治疗)，并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果.因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)_____________疾病，需行上述检查(治疗)，患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患_____________________疾病，需行上述检查(治疗)，医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受此检查(治疗)，由此导致的风险和不良后果由本人承担，因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分糖皮质激素治疗谈话内容糖皮质激素可能发生的不良反应有：1、盐皮质激素样作用，如钠潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压等。

2、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨折、无菌性坏死、病理性骨折等。

3、胃肠道：消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。

医院中药注射剂外配知情同意书

XX医院中药注射剂外配知情同意书
根据XX医院《中药注射剂临床使用管理制度》的规定，本院患者所配中药注射剂仅限在本院内使用。

为满足部分患者外配的需要，特制定中药注射剂外配知情同意书。

在中药注射剂外配时，请认真阅读以下内容：
一、中药注射剂因提纯工艺等原因，发生药品不良反应的可能性较大，严重
时可能会危及生命。

二、使用外配中药注射剂请去正规医院或具备抢救能力的医院。

三、外配中药注射剂输注时应加强观察，有任何不适时应立即停用，并立即
告知医护人员。

输注后有不适应及时就诊。

四、本知情同意书一式两份，一份交予患者，一份留存医院药房。

以上内容本人已经详细阅读并理解，愿意承担在医院外使用中药注射液发生的任何风险，签字为证。

医师签名：患者（家属）签名：
日期: 日期:。

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注射治疗知情同意书
请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√
□医生已于本人确认，本人适合使用本产品。

□本人未处于经期、怀孕或哺乳期。

□无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。

□无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。

□近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。

□之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。

□在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。

□无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。

□本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。

□因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。

□注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。

通常此些情况能在几个小时或几天后消失。

□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。

□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。

极少数患者产生暂时的肿结。

这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。

大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。

□根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。

注射治疗情况
注射部位：
使用剂量：ml
麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉
本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。

本人提出的问题也得到满意的答复。

本人自愿进行治疗。

患者签字（正楷）：日期：
医生签字：日期：
医疗机构名称：。