激素类药物使用知情书
紧急通知特殊药品的使用
紧急通知
各临床科室：
自今日起，我院特殊药品（见附件）的使用必须签订《特殊药品使用同意书》和做好沟通记录。
患者出院时需带药院外服用者，必须在出院小结中详细说明药物的用量、用法、复诊时间和定期复查的项目。
违者按沟通记录不全或知情同意书未履行进行处罚（近期医务科和质控科将重点督查此项工作的落实情况）。
建始县人民医院医务科、质控科
2014年3月7日
建始县人民医院特殊药品
种类
各临床科室：
为了规范我院特殊药品的管理，现将我院特殊药品的种类通知如下：
1、麻醉药品
2、精神类药品
3、医疗用毒性药用药品
4、放射性药品
5、糖皮质激素
6、抗肿瘤药品
7、抗结核药品
建始县人民医院医务科、药剂科
2014年3月7日。
特殊用药告知书
特殊药物使用知情同意情况说明第一条、任何药物都用毒副作用，对人体都用毒害作用，正常合理用药引起不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不赔偿。
第二条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏前患者必须告诉医师4周内没有饮酒，才能试敏。
第三条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏过程中出现过敏休克，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任。
第四条、试敏药物规定试敏时间为：上午8：00——11：00；一般下午停止试敏，根据时间医学原理，下午人体肾上腺类激素分泌较少易过敏。
第五条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，在正规试敏阴性后，肌注、静脉注射或静脉滴注过程中出现意外，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，医师不负侵权责任。
第六条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，用药停止后，4周不许饮酒，不听医生医嘱，出现死亡，不属于医疗事故，医生不负任何法律责任。
第七条、疾病治疗应用药物过程中，禁吃所有小食品，因小食品含有各种食品添加剂、防腐剂、保鲜剂、色素等化学物质，易跟药物起化学反应，引起不良反应或死亡。
静脉用药时禁吃冰砖等各种冰凉饮料，因易引起输液反应或死亡。
第八条、无论中医还是西医都讲究忌口，因此，用药过程中禁食鱼、虾、海鲜、鸡蛋等发物，因为发物可以加重病情，加大药物不良反应。
第九条、不做试敏药物，用药过程中出现过敏休克或死亡，医生积极抢救不成功，不属于医疗事故，医生不承担侵权责任。
第十条、紧急情况下，在没有误诊情况下，基层医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术有限的情况下，抢救出现偏差，不属于医疗事故，不承担侵权责任。
第十一条、用药期间，患者必须向医生问明药物与食物之间禁忌情况；同时医生必须口头向患者告知药食禁忌的关系，否则医生承担侵权责任。
第十二条、预防接种。
儿童接种，医生必须告知家长或监护人签署疫苗使用不良反应知情同意书，医生不告知，出现不良反应，应负侵权责任；家长或监护人不签署疫苗使用不良反应知情同意书，不予接种。
特殊药品知情同意书
XXXX医院特殊药品使用及自愿购买知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊初步诊断：
您好：
现我院将药品的价格告知您，请您确认同意自愿购买，如有异议，可以选择不予购买，请详细阅读以下内容：
医生已经详细告知我药品的价格，我明白该药品的特殊性，对医生告知的价格表示完全理解，根据我的病情，经慎重考虑，我自愿接受治疗。
药品名称及使用理由：患者外伤后，需要注射破伤风免疫球蛋白。
使用破伤风免疫球蛋白药品的询问及告知内容一、询问患者有无感冒、发热或近期是否接种过疫苗。
二、询问患者有无蛋白及其他药物过敏史，（对蛋白类过敏者禁用，对其他药物过敏者慎用）。
三、使用该药后可能出现的情况：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生不良反应。
2、可能出现的药物副反应。
3、其他难以预料的并发症。
四、注射后需在医院观察20分钟后无异常方可离开。
患者签字：日期：年月日时分医师签名：日期：年月日。
妇科常用医疗知情同意书
XX医院异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
7.临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
患者自带药品使用知情文件
患者自带药品使用知情文件尊敬的患者：感谢您选择就诊本医疗机构，为了保障您的健康与安全，在您自带药品的情况下，我们需要您了解并同意以下内容。
2.药品信息提供：请您在就诊时及时向医生提供自带药品的详细信息，包括药品名称、规格、用法、用量等。
由于没有全面的了解您已用药品及用量，医生难以判断自带药品是否与医生在诊疗中开具的处方药品产生相互作用，可能会影响您的治疗效果。
3.用药时机：如在就诊前未使用自带药品，建议在与医生协商后使用，以减少药物相互作用、减少不良反应的发生。
4.药物安全：在患者携带的药品中，有可能存在危险、变质等情况。
请在使用自带药品前仔细检查药品的保质期、外观、气味等，如果发现药品包装破损、变质，请尽快丢弃，避免风险。
5.与医生的协作：请与医生同步沟通任何自带药品的使用情况，包括但不限于药物的品牌、用法、用量、剂型等等。
如果在就诊过程中，您出现药物相互作用的不良反应，需及时告知医生。
6.医生判断：医生有权根据病情的需要，在合理范围内，调整和监测药物使用。
7.用药风险：患者需自行承担因用药不当或药物过敏等原因引起的一切风险和责任。
8.药品的说明：请患者提供药品的说明书（或复印件）以备医生参考。
10.药物交付：患者所带自用药品仅供本次就诊使用，医生将不再保存药品，请确保自行妥善保管。
11.合法药品：自带药品需为合法药品，未经批准生产的药品、未标明用途和成分的药品在医疗机构内禁止使用。
请仔细阅读以上内容，并在知情同意理解的基础上，在下方签字确认以供记录。
患者签名：_______________________。
医院激素类药物临床使用管理办法
医院激素类药物临床使用管理办法一、总则激素类药物是一类广泛应用于临床的药物，包括糖皮质激素、性激素、甲状腺激素等。
为了保障患者的用药安全，规范医院激素类药物的临床使用，特制定本办法。
二、临床使用原则1.合理使用：临床应根据患者病情、病历资料等综合评估，确定激素类药物的使用适应证和剂量，避免滥用和荒唐使用。
2.指征明确：激素类药物的使用应明确证据支持和临床适应范围，避免非指征使用。
3.个体化治疗：针对每位患者的特殊情况，制定个体化的激素类药物治疗方案，根据疗效和不良反应进行个案定制。
4.治疗监测：对激素类药物治疗患者应定期进行临床疗效和不良反应的监测，调整治疗方案。
5.风险提示：在使用激素类药物前应向患者及其家属提醒激素类药物的潜在风险，包括副作用、依赖性、戒断症状等。
三、临床使用管理1.医疗团队合作：医院应设立专门的激素类药物使用管理团队，由主治医师、药师、护士等组成，共同制定患者的治疗方案。
2.临床路径管理：医院应制定激素类药物的临床路径管理制度，明确激素类药物的适应证、剂量、疗程和治疗方案，以提高临床治疗的规范性和一致性。
3.不良反应监测：医院应建立激素类药物的不良反应监测制度，定期对使用激素类药物的患者进行不良反应的监测和报告，出现不良反应及时调整治疗方案。
4.药物储存管理：医院应对激素类药物进行分类储存，并制定专门的存放规则和使用制度，避免交叉感染和药物混乱等问题。
5.医疗文书管理：医院应建立激素类药物使用的医疗文书管理制度，包括记录患者病史、体征、用药情况等，以便随时跟踪患者病情和治疗效果。
四、患者知情权保护1.患者知情权：医院应在使用激素类药物前，向患者及其家属详细介绍激素类药物的性状、适应范围和不良反应等信息，全面保护患者的知情权。
2.风险告知书：医院可以与患者签订激素类药物使用风险告知书，明确激素类药物的作用、风险和责任。
五、不合理使用处理1.违规行为：对于违反规定的医务人员，医院应及时进行纪律处分，包括书面警告、记过、记大过等。
激素类药物分级管理规定及实施细则
激素类药物分级管理规定及实施细则激素类药物分级管理规定是指对激素类药物的使用和管理进行分类，依据药物的安全性和风险性将其划分为不同等级，从而规范激素类药物的使用方式和监管措施。
激素类药物主要包括激素、类固醇、激素合成酶抑制剂、激素受体拮抗剂等。
以下是激素类药物分级管理规定的实施细则：一、激素类药物分级1.一类激素：属于高风险药物，必须在医务人员的指导下进行使用。
患者在使用该类药物前需要进行详细的医学检查和评估，并签署知情同意书。
该类药物包括激素合成酶抑制剂、肾上腺皮质激素、雄激素等。
2.二类激素：属于中风险药物，患者在使用该类药物前需要经过医师的必要指导和监控。
该类药物包括糖皮质激素、垂体前叶激素类似物等。
3.三类激素：属于低风险药物，患者可以在医生的建议下进行自我使用。
该类药物包括雌激素、孕激素、甲状腺激素等。
二、激素类药物的处方管理2.二类激素可以由医生开具处方，但患者可以自行购买和使用。
医生应对患者进行必要的告知和指导，以确保患者正确使用该类药物。
3.三类激素可以由医生开具处方，也可以由患者自行购买和使用。
医生应根据患者的病情和需要，合理选择该类药物的使用方式。
三、激素类药物的销售管理1.一类激素类药物只能在医疗机构的药房销售，且销售数量应受到限制。
销售人员应核实购药者的处方情况，并保存相关购药记录。
2.二类激素类药物可以在医疗机构的药房、药店和互联网销售，销售人员应提供适当的使用建议，并保存购药记录。
3.三类激素类药物可以在药店和互联网销售，销售人员应提供必要的使用指导，并保存购药记录。
四、激素类药物的不良反应监测和报告医务人员应定期汇总和报告激素类药物的不良反应情况，包括不良反应的发生率、严重程度和处理情况等。
相关部门应加强激素类药物的监测和监管，提高公众对激素类药物不良反应的认知和预防意识。
总之，激素类药物分级管理规定的实施细则主要包括药物的分级、处方管理、销售管理和不良反应监测等方面。
特殊药物治疗知情同意书
特殊药物治疗知情同意书
一、背景
在中华人民共和国，医疗机构在为患者提供特殊药物治疗前，必须取得患者的知情同意。
本知情同意书旨在向患者详细介绍特殊药物治疗的相关信息，包括治疗效果、可能的风险与副作用等，以确保患者充分了解并自主决定是否接受该治疗。
二、药物治疗信息
药物名称：
[请在此处填写特殊药物的名称]
药物适应症：
[请在此处填写该药物的适应症，包括疾病名称和病情特点]
药物作用机制：
[请在此处简要描述药物的作用机制，包括它是如何影响疾病的生物过程]
治疗方案：
[请在此处详细描述治疗方案，包括药物的剂量、用药频率、疗程长度等]
预期效果：
[请在此处说明该药物治疗后可能达到的效果，包括治愈率、症状缓解程度等]
可能的风险与副作用：
[请在此处详细描述药物治疗可能带来的风险和副作用，包括常见的和罕见的不良反应]
三、患者自主权
患者有权了解自己的治疗选择，包括接受特殊药物治疗的可能
结果和替代方案。
本知情同意书提供了一切必要的信息，以帮助患
者做出明智的决定。
患者签名：
[请在此处由患者或患者授权的代理人签名]
日期：
[请在此处填写签名日期]
四、医生签名
医生需确认已向患者充分解释了特殊药物治疗的所有重要信息，并确保患者理解这些信息。
医生姓名：
[请在此处填写负责患者的医生姓名]
日期：
[请在此处填写医生签名日期]
五、其他
[如有其他需要补充的信息，请在此处详细说明]
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以上内容仅供参考，具体知情同意书应根据实际医疗情况和当地法规进行调整，并需经医疗机构法律顾问审核。
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激素类药物使用知情同意书
在肿瘤科临床用药中，部分化疗药物使用前需要使用激素类药物预处理，预防不良反应，同时激素类药物也是化疗药物。
使用激素类药物有以下禁忌症：
感染、高血压危象、严重骨质疏松、消化性溃疡出血、青光眼、糖尿病等
使用激素类药物可能出现以下不良反应：
1.免疫系统：增加感染机会，中心粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞下降等。
2.肌肉骨骼系统：骨质疏松易于骨折、无菌性骨坏死、肌病等。
3.胃肠道：消化道溃疡、胰腺炎等。
4.心血管系统：高血压、水钠潴留、加速粥样硬化等。
5.皮肤：搓搓、紫纹、多毛、皮肤变脆等。
6.神经精神方面：神志改变、情绪波动、行为异常、失眠等。
7.眼部：白内障、青光眼等。
8.内分泌和代谢方面：糖耐量下降、糖尿病、体重增加、高脂血症、肥胖、生
长发育迟缓、伤口不愈合、肌肉萎缩、低钾血症、乏力、月经紊乱和急性肾上腺危象等。
长期应用可出现向心性肥胖、满月脸、紫纹、皮肤变薄、肌无力、肌肉萎缩、低血钾、浮肿、恶心、呕吐、高血压、糖尿病、痤疮、多毛、感染、胰腺炎、伤口不愈合、骨质疏松、诱发和加重感染、消化性溃疡、儿童生长抑制、诱发精神症状等。
我已阅读以上相关内容，并了解使用激素类药物可能出现的不良反应，同意用药。
患者或患者委托人签字：
责任医师签字：
科室负责人签字：
年月日。