激素补充治疗知情同意书
激素应用管理制度
医院激素类药物使用管理制度为了加强我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，根据《糖皮质激素临床应用指导原则》等，制定本管理制度。
一、激素类药物使用原则1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，激素类药物在非必要时，应尽量不用。
2、必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。
密切观察药物效果和不良反应。
3、制定个性化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、给药途径。
冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
长程糖皮质激素治疗方案，须由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制4、紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。
5、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。
二、激素类药物使用细则(一)糖皮质激素类药物使用细则1、严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。
严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，可用糖皮质激素辅助治疗。
3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。
原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天，使用剂量不超过《中华人民共和国药典临床用药须知》规定。
4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时(终身替代治疗除外)，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。
5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项:(1)防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。
(2)使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施:低钠高钾高蛋白饮食:补充钙剂和维生素D;加强预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物:如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
手术治疗知情同意书_1
手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。
胰岛素注射知情同意书
胰岛素注射知情同意书我同意接受胰岛素注射治疗，并在此签署本知情同意书。
在开始治疗之前，我已经充分了解了胰岛素注射治疗的相关信息，并与医生进行了详细的讨论。
1. 胰岛素注射治疗的目的和效果胰岛素注射治疗是一种常见的治疗糖尿病的方法。
通过给予胰岛素注射，可以帮助调节血糖水平，改善胰岛素的分泌功能，并降低并发症的风险。
胰岛素注射可以有效地控制血糖，提高生活质量，并预防糖尿病相关的并发症。
2. 胰岛素治疗的风险和副作用胰岛素注射治疗可能存在一些风险和副作用，包括但不限于以下情况：- 低血糖：胰岛素过量注射或在注射胰岛素后未及时进食，可能导致低血糖症状，如头晕、出汗、心悸等。
在低血糖发生时，我将及时采取补充碳水化合物的措施，如进食含糖食物或口服葡萄糖。
- 肤肤反应：在注射胰岛素的部位可能出现疼痛、红肿或皮肤变色等情况。
我将注意观察注射部位的变化，并及时向医生报告。
- 过敏反应：极少数人可能对胰岛素过敏，出现过敏反应如皮疹、荨麻疹或呼吸困难等。
如果发生过敏反应，我将立即停止使用胰岛素并寻求医生帮助。
- 其他副作用：胰岛素注射还可能引起体重增加、水肿、注射部位感染等其他副作用。
在使用过程中，我将密切关注身体的变化，并及时向医生咨询。
3. 胰岛素注射治疗的注意事项在进行胰岛素注射治疗期间，我应遵循以下注意事项以确保治疗的效果和安全：- 按照医生的指导准确使用胰岛素，包括剂量、注射时间和注射部位。
- 定期测量血糖水平并记录下来，以评估治疗效果并及时调整胰岛素剂量。
- 注意饮食控制，选择合适的食物和营养结构，以帮助控制血糖水平。
- 进行定期的体育锻炼，以提高体质和促进胰岛素的吸收和利用。
- 定期复诊，并遵从医生的建议和指导，包括检查和治疗方案的调整。
4. 同意和授权我已充分理解并明白了胰岛素注射治疗的相关信息，了解治疗的目的、效果、风险和副作用以及注意事项。
我已向医生询问和讨论了所有我关心的问题，并对治疗过程有了充分的了解。
激素补充治疗知情同意书
长治市第二人民医院激素补充治疗知情同意书尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。
一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。
五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。
知情同意书撰写指南使用说明
知情同意书撰写指南使用说明1.该知情同意书撰写指南适用于涉及人的药物、医疗器械、医疗技术相关的临床研究。
如果研究涉及生物样本库的建立，请参考“知情同意书撰写指南（生物样本库）”对相关要素进行描述。
2.该撰写指南为研究者撰写知情同意书提供参考, 知情同意书应涵盖指南中黑体字标示的主要内容。
3.撰写指南中斜体字部分为提示语，请根据研究的具体情况和特点参照提示内容进行描述，完成后请删去斜体字内容。
括号（）里的内容需研究者按实际情况进行选择性填写。
按具体情况填写完成后，请删去括号内原文和括号。
4.撰写过程中不鼓励照搬指南原文，指南中有的内容并不适用于您的研究。
请根据您将进行的研究的特点，用易于受试者理解的方式撰写。
知情同意书（撰写指南）我们将要开展一项（“研究题目”）研究，您符合该项研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍该研究的目的、步骤、获益、风险、可能给您带来的不便或不适等，请仔细阅读后慎重做出是否参加该研究的决定。
当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的主治大夫讨论之后再做决定（请根据受试者的特点进行补充、调整）。
若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是（姓名，单位）。
若为多中心研究，请同时列出组长单位项目负责人和本中心的项目负责人。
请说明研究资助方，或研究资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。
若研究为企业资助，请说明申办方是（企业名称）。
1.为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的（语言要通俗易懂，即对于受试者或其法定代理人是可以理解的语言）。
对于本研究使用的（包括对照）药物/生物制品、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的，并对“研究性”进行说明。
例如，“研究性”指本研究的药物、仪器或者生物制品仍处于研究阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。
特殊药物治疗知情同意书
特殊药物治疗知情同意书
一、背景
在中华人民共和国，医疗机构在为患者提供特殊药物治疗前，必须取得患者的知情同意。
本知情同意书旨在向患者详细介绍特殊药物治疗的相关信息，包括治疗效果、可能的风险与副作用等，以确保患者充分了解并自主决定是否接受该治疗。
二、药物治疗信息
药物名称：
[请在此处填写特殊药物的名称]
药物适应症：
[请在此处填写该药物的适应症，包括疾病名称和病情特点]
药物作用机制：
[请在此处简要描述药物的作用机制，包括它是如何影响疾病的生物过程]
治疗方案：
[请在此处详细描述治疗方案，包括药物的剂量、用药频率、疗程长度等]
预期效果：
[请在此处说明该药物治疗后可能达到的效果，包括治愈率、症状缓解程度等]
可能的风险与副作用：
[请在此处详细描述药物治疗可能带来的风险和副作用，包括常见的和罕见的不良反应]
三、患者自主权
患者有权了解自己的治疗选择，包括接受特殊药物治疗的可能
结果和替代方案。
本知情同意书提供了一切必要的信息，以帮助患
者做出明智的决定。
患者签名：
[请在此处由患者或患者授权的代理人签名]
日期：
[请在此处填写签名日期]
四、医生签名
医生需确认已向患者充分解释了特殊药物治疗的所有重要信息，并确保患者理解这些信息。
医生姓名：
[请在此处填写负责患者的医生姓名]
日期：
[请在此处填写医生签名日期]
五、其他
[如有其他需要补充的信息，请在此处详细说明]
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以上内容仅供参考，具体知情同意书应根据实际医疗情况和当地法规进行调整，并需经医疗机构法律顾问审核。
激素补充治疗抗衰老技术规范化指南(最全版)
激素补充治疗抗衰老技术规范化指南（最全版）激素补充治疗抗衰老是指女性卵巢功能衰退[1]、男性迟发性性腺功能减退症[2,3,4]以及成年生长激素缺乏症等疾病，导致性激素和生长激素不足，引起机体健康问题而采用的临床医疗干预措施。
该治疗方法应在有适应证而无禁忌证的情况下应用。
通过适当补充所缺乏的激素，有助于缓解围绝经期妇女的不适症状以及中老年男性的机体和精神衰退，增加肌肉含量，减少脂肪成分，从而提高机体各个器官、系统的功能，改善生活质量，达到抗衰老目的[5]。
但应注意以下几点：①目前的临床证据显示，这些激素的合理应用（联合应用）可显著提高生活质量。
②激素应用，必须与生活方式的改变相结合，包括运动和饮食管理。
③激素的补充剂量为生理剂量，剂量不足会影响疗效；反之，若补充过多则增加不良反应的发生风险。
一、医疗机构基本要求（一）有卫生行政部门核准登记的，设置有妇产科、内分泌科、整形美容抗衰老中心的综合医院、专科医院。
（二）有激素水平检测及相关诊断检验的分析条件和能力，或者与具备上述条件和能力的实验室有固定协作关系。
二、专业人员资质（一）取得"医师执业证书"并登记注册。
（二）有主治医师以上的专业技术职务任职资格。
（三）有3年以上妇产科、男科、内分泌科、整形外科、保健科、老年病学等相关科室工作经验。
（四）经过省级或以上卫生行政部门认定的相关技术培训基地系统培训并考核合格。
三、相关组织、材料、制剂、药品及仪器设备要求（一）所使用的激素类药品必须经国家食品药品监督管理总局批准。
（二）有符合药品存放要求的独立储存设备。
四、雌孕激素的替代治疗（一）对绝经过渡期和绝经后期妇女进行激素补充治疗相关知识的培训。
应根据激素补充治疗的适应证，为有需要的女性提供激素补充治疗的相关信息，特别是激素补充治疗的可能获益和风险等信息。
在开始激素补充治疗前，应根据患者身体状况告知并分析治疗的利弊。
治疗前详细了解病史，包括目前症状、一般病史、女性妇科病史、家族史（女性主要包括乳腺癌及子宫内膜癌等恶性肿瘤病史）、性生活史以及女性的绝经相关疾病的高危因素。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
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尊敬的女士：
女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。
一、女性激素补充治疗短期治疗目标：
1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）
2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）
3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量
二、女性激素补充长期治疗目标：
1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率
2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生
3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担
三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：
①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的
③糖尿病和严重高血压④有血栓病史
⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛
⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病
⑨乳腺癌家史
四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：
①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；
③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；
⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；
⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。
五、激素补充治疗前的相关检查：
1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压
2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查
3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议
4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能
5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定
六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：
1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压
2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查
3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能
七、推荐健康的生活方式：
1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。
在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。
2) 最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。
另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。
推荐两种运动方式：跳绳、长跑。
3) 生活方式的改变，包括社交与活跃的体力与脑力活动
4) 药物治疗只能减慢和终止骨量丢失，因此对于骨质疏松，预防比治疗更重要。
5) 饮食宜清淡、少盐、低糖，多食蔬菜、水果、豆制品，应有一定量的瘦肉、鱼虾类和蛋类。
6) 养成良好的生活习惯，不吸烟、少喝酒、不喝咖啡，浓茶、多晒太阳。
八、激素补充治疗的药物主要是雌激素，辅以孕激素、雄激素，根据年龄、卵巢衰退情况（绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期）、是否有完整子宫及其他相关危险因素决定用药方案，因此，请在医生指导下进行个体化用药！
以上内容我已阅读，明白在接受激素补充治疗可能潜在一些风险，要定期体检监测药物可能带来的不良反应，同意接受激素补充治疗！
同意人
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