药物使用知情同意书2
麻醉和第一类精神药品使用知情同意书
成都市东区医院麻醉药品/第一类精神药品使用知情同意书患者姓名性别年龄科别床号病历号因□手术麻醉□有创治疗操作麻醉□疼痛治疗□镇静□其它，患者需使用相关麻醉/精神药品。
用药法律责任告知（在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容）：（一）遵守相关法律、法规；患者有在医师指导下对麻醉/精神药品获得、使用和保存常识的权利。
该权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。
（二）你须要向医生如实说明患者病情及是否有药物依赖性或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉/精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院；（四）麻醉/精神药品仅供患者因疾病治疗需要而使用，不向他人转让或者贩卖麻醉/精神药品。
其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或规定，要承担相应法律责任。
违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
（五）医生已告知我：如果不使用医生医嘱的麻醉/精神药品，其它替代保守诊疗措施有特殊风险或可能发生不良后果，甚至更容易危及患者生命。
使用麻醉/精神药品可能出现以下毒副反应：1、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、精神错乱及中枢神经毒性反应、心脏停博等。
偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。
2、急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，由于严重缺氧致休克、甚至植物人状态或死亡。
3、药物副作用:眼/心/肝/肾/造血系统等多器官功能损害、功能障碍。
药品成瘾性危害。
4. 乙类麻醉/精神药品、自费麻醉/精神药品的相关费用需患方自行支付，若同时使用其它止痛药物，为避免药物过量，须告知医生。
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施，救治患者。
告知医生告知时间年月日时患者或患者授权代理人意见：1、医生已经将使用麻醉/精神药品可能出现的毒副反应/可能需要患者个人承担费用的情况详细告知我，并且解答了相关问题。
2、我理解使用麻醉/精神药品可能存在的风险和毒副反应。
版药物治疗知情同意书
版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。
请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。
经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。
2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。
请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。
3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。
具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。
我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。
4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。
您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。
如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。
5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。
您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。
6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。
在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。
请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。
顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。
生物制剂用药知情同意书
生物制剂用药知情同意书患者姓名：性别:年龄:科室及病区:床号:病历号:尊敬的患者、患者家属、授权委托人:您好！患者现患有疾病:（），需使用生物制剂阿达木单抗治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择（）治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1.可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等2.可能出现全身性过敏反应：包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等；3.可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染、结核、乙肝复发的发生率增加；4.可能导致充血性心衰加重；5.可能导致恶心、呕吐、厌食等肠道刺激症状、肝功能异常等；6.可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状；7.治疗是否增加恶性肿痛的风险目前尚不明确；8.此治疗对部分患者效果不佳；9.其他难以预料的情况。
我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。
一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
告知人签名:签名日期:年月日患方意见：（）治疗可能发生的风险和意外情况，1.医务人员已告知我所选择的且解答了我关于此次治疗措施的相关问题。
2.我理解任何治疗都存在风险，我自愿承担因治疗带来的不良后果。
3.我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
4.我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺治疗百分之百有效。
5.我明白我签此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。
因此：我☐同意☐不同意行（）治疗。
患者签名:患者家属或委托人签名:与患者关系:患者无法签名的原因:签字日期:年月日。
药物使用知情同意书(精选干货)
药物使用知情同意书药品使用知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
...感谢聆听...二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换.七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人:时间: 年月日时间：年月日...谢阅...。
抗菌类药物使用知情同意书
长治市第二人民医院抗菌类药物使用知情同意书科室姓名年龄床号住院号患者/家属同志：您好!患者因病情需要需使用抗菌药物治疗。
一般情况下，抗菌药物疗效比较可靠，使用也比较安全。
但由于个体差异以及长期大剂量地使用等问题，也可引起了各种不良反应。
药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，包括：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌、致突变作用等。
1、副作用属药物固有反应，正常剂量出现，较轻微。
2、抗菌药物的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但也可造成严重后果主要有以下几方面：⑴神经系统毒性反应：氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停；氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。
⑵造血系统毒性反应：氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症；庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少；头孢菌素类偶致红细胞、白细胞或血小板减少、嗜酸性细胞增加。
⑶肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高；多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、硷性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ升高；多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。
⑷胃肠道反应：口服抗菌药物后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等；四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著；大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻；四环素类和利福平偶可致胃溃疡。
⑸抗菌药物可致菌群失调，引起维生素B 族和K缺乏，⑹抗菌药物可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。
急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。
另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预以重视。
药物使用知情同意书
药物使用知情同意书精品文档药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不克不及退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识姓名：性别：年龄：床号：住院号：精品文档一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者单方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人：。
患者自购药品使用知情同意书
（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
如果在使用过程中出现任何不良情况，医院将积极治疗，病情危急时会积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
由于药品质量关系到您的生命安全。药品质量的保证除药品本身质量外，还与药品的包装、运输、储存的温湿度条件、特殊要求的储存条件等因素有关，医务人员很难凭肉眼判断您自购药品的真伪、来源是否合法、 储存条件是否符合药品说明书的规定及质量是否合格。在使用您自购的药品时还有可能会出现过敏反应、不良反应等严重后果，造成您的人身损害。为保证您用药安全，现做出如下知情告知：
患者自购药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
诊断
尊敬的患者：
按照国家相关法律法规规定，药品作为特殊商品，原则上医院只能使用院内采购的药品。目前由于我院无法提供您病情治疗所需要的药品，您坚持要求使用您院外自购的如下药品：
自带药品名称：规格：剂型：批号：
有效期：数量：药品来源：
使用原因：使用方法：
医师签名：___________时间：年月日时分
科主任签名：_________ 时间：年月日时分
患方意见
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我坚持要求在XXX医院使用自购药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。
患方签字：与患者关
1．如患者的病情确需使用上述自购药品，自愿签写《自购药品使用知情同意书》；
住院患者使用处方药知情同意书
住院患者使用处方药知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医院的治疗期间，可能需要使用一些处方药。
为了确保您对使用这些药物的了解和知情同意，我们特别准备了本《住院患者使用处方药知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容，并在同意使用处方药之前签署本同意书。
一、处方药的定义处方药是指需要由医生开具处方单才能购买和使用的药物。
它们通常包含一些特定的化学成分，具有治疗特定疾病或症状的功效。
二、药物相关信息1. 药物名称：【请在此处填写药物名称】2. 药物用途：【请在此处填写药物的主要用途和治疗的疾病或症状】3. 药物剂量和使用方法：【请在此处填写药物的剂量和使用方法，如服用次数、服用时间等】三、风险和可能的副作用使用处方药可能存在一些风险和可能的副作用，例如药物过敏反应、不良反应等。
针对具体药物的风险和副作用信息，请咨询医生或药剂师。
四、患者的权责在同意使用处方药前，您需要了解以下权责：1. 您有权获得关于药物的详细信息，包括药物的名称、用途、剂量和使用方法等；2. 在使用药物过程中，您应按照医生或药剂师的指示正确使用药物；3. 如果出现不良反应或药物过敏等情况，您有责任尽快告知医生或护士，并按照其指导进行处理；4. 您有权拒绝使用处方药，但需与医生或药剂师进行沟通和协商，了解可能的后果。
五、同意书确认我已经仔细阅读、理解并同意上述内容。
我同意在使用处方药前与医生或药剂师进行充分沟通，获得药物相关信息，并按照其指示正确使用药物。
患者（签名）：_________________ 日期：________________医生（签名）：_________________ 日期：________________。
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医院药物使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
诊断：
内容：
尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
五、用药原则上首选《**省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《新农合药品目录》上药品，确实需要使用目录外药品时我们将通知您或家属，并要取得您的确认签字。
具体药物名称将在您住院期间的每日费
用清单上体现，如有疑问可以向医护人员咨询。
六、连续注射药物在每周两次的处方日开具，如无事先通知医生，一经调配不能退换。
七、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
八、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识
一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；
四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：
家属或委托代理人：
时间：年月日时间：年月日。