大剂量激素治疗知情同意书
131碘核素治疗知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
131
XX三甲人民医院
131碘核素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗介绍和建议
医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行131碘核素治疗。
131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
应用糖皮质激素治疗知情同意书
xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。
十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。
患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。
激素治疗同意书
XX医院激素治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号诊断
根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充分了解以下情况：
1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、
紫纹、水肿、乏力等。
2.低钾血症等水电解质紊乱
3.高血压
4.血糖紊乱
5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命
6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状
7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔
8.青光眼、白内障、角膜溃疡
9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死
10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等
11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经
12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退
13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用
14.激素治疗后病情依然不能缓解
以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：
患者家属签名：与患者关系：
患者本人签名：谈话医生：
年月日
1。
激素治疗知情同意告知基本内容(病历书写模板)
激素治疗知情同意告知基本内容
特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下：
1.诱发原有或意外全身病的发生，甚至会危及生命。
2.对激素不敏感，原有疾病症状体征无改善。
3.代谢紊乱：水、钠潴留，高血压、高血糖、蛋白质营养不良、库欣综合征等。
4.消化性溃疡，甚至消化道大出血，需要进一步治疗或手术。
5.中枢抑制或精神欣快感，兴奋失眠，甚至发生精神病。
6.血液高凝状态：紫癜等。
7.骨质疏松，可能出现股骨头坏死等严重并发症。
8.易合并感染，诱发结核灶活动，伤口愈合缓慢，伤口感染。
9.急性肾上腺皮质功能不全、肾上腺萎缩或戒断综合征。
10、骤然减量，可能出现反跳反应。
11.眼部并发症：眼压升高，并发性白内障，视网膜色素上皮损伤，诱发角膜溃疡，黄斑囊样病变或视网膜脱离等。
12.治疗后原有疾病复发、病情变化，需再次治疗。
13.病情复杂需多次治疗。
14.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。
激素及免疫抑制剂知情同意书
河南省中医药研究院附属医院激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断治疗方法（①糖皮质激素②糖皮质激素+免疫抑制剂）尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。
□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。
□吗替麦考酚酯的副作用：主要有感染（包括重症卡氏肺囊虫感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心呕吐、腹泻等消化道症状；长期应用诱发肿瘤；偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛或嗜睡等。
□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。
□其他治疗过程中，医生将仔细观察病情变化，认真制定、调整治疗方案，最大程度减少上述并发症的危险，您或您的家属一旦出现上述不良反应，请及时与医生沟通，以便重新进行效益-风险评估，立即采取相应救治措施或选择最有利于患者的方案。
患者或亲属意见：我们对该知情同意书中的内容有了全面理解，经慎重考虑后，□同意□不同意实施该项治疗，如在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医生的必要处理。
患者或被委托人签字与患者关系上级医师签字主管医师签字年月日。
激素治疗知情同意书
激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。
实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。
对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。
现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。
2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。
3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。
4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。
5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。
6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。
7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。
为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。
眼内压增高，眼球突出等。
8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。
9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。
10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。
患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。
如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。
患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。
激素治疗同意书
激素治疗同意书特殊治疗同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：_____________因_______________________入院，医生已向我解释病情，我已经了解目前诊断为____________________________，根据病情，需使用___________________治疗，医生已向我解释激素治疗可能产生如下不良反应：一、体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。
二、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。
三、胃肠道：可能穿孔或出血的消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食道炎、肠穿孔。
四、皮肤：妨碍伤口愈合、皮肤薄脆、瘀点或瘀斑、反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。
五、神经系统：颅内压升高、假性脑肿瘤、癫痫发作。
服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。
六、内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体肾上腺皮质轴、糖耐量降低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。
七、眼：长期使用糖皮质激素可能引起后囊下白内障、青光眼、并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。
眼内压增高、眼球突出。
八、代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。
九、免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。
十、以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇有关：过敏反应、心脏停搏、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐。
医生将尽量预防这些不良反应，但仍不能完全排除激素治疗可能发生的并发症。
同意使用激素治疗需承担激素应用过程中可能发生的风险。
但如拒绝激素治疗，则可能耽误疾病的治疗。
患者及家属意见：我已充分理解上述情况，经慎重考虑，________________________（同意/不同意）激素治疗。
患者及家属签字：患者与签字人关系：医方主管医师签字：年月日年月日。
糖皮质激素应用知情同意书
德江县人民医院肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书姓名：罗来强病区：骨一床号：54 住院号（或门诊号）：020*******糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，临床上可使用大剂量的糖皮质激素用于抗炎、抗过敏、抗中毒、抗休克等的治疗。
目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物，但同时也有较多副作用。
可能出现的激素的副作用：1. 静脉迅速大剂量用药可能发生局部及全身性过敏反应。
如面部、鼻粘膜、眼睑肿胀；荨麻疹；胸闷、气短、喘鸣等。
2. 长期服用可能引起水、盐、糖、电介质及脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，皮肤紫纹、痤疮、多毛，水肿，高血压、低血钾，高脂血症，糖尿病等。
3. 可能诱发或加重感染及消化性溃疡。
4. 可能出现神经精神症状，如失眠、抑郁等。
5. 可能导致骨量下降及骨质疏松症。
6. 长期使用可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全。
7. 反跳现象。
8. 其他：可能出现肌无力，肌萎缩，甚至肌炎，眼压增高，甚至青光眼，无菌性骨坏死，皮质腺功能减退等，以及其他意外情况。
针对可能的不良反应处理如下：1. 尽量用最小有效量与较短疗程治疗。
2. 密切观察病情变化，监测血压。
3. 部分疾病必须长期或终身用药，须经常复查血常规、血脂、血．糖、电解质、肝功能，必要时做细菌培养或内镜等相关检查。
4. 大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药，胃乳膜保护剂及其他相关药物。
以上情况已向患者或／和家属说明，患者或／和家属表示理解并愿意接受以上治疗方案。
患者或受委托人（签名）与病人关系医师（签名）谈话日期欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
大剂量激素治疗知情同意书
____________医院
大剂量激素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有______需要进行大剂量激素治疗。
大剂量激素治疗是目前治疗重症系统性红斑狼疮、大疱性皮肤疾病、重度药疹、皮肤血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。
____1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
____1）我理解我出现感染的概率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、真菌感染；
____2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病；
____3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留；
____4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等；
____5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血；
____6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等；
____7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄__
想等）；
8）我理解我可能有较小的概率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况；
9）我理解我可能有极小ห้องสมุดไป่ตู้概率出现过敏反应；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
10）我理解我可能有较小的概率出现激素耐药、治疗效果不理想；
11）我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神
神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。
2．我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
_____________________________________________________________________________
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下大剂量激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日_
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。