生长激素使用知情同意书
激素治疗同意书
XXX医院激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科室内科床号病案号
临床诊断：
治疗名称
本病例严重情况或特殊问题
根据您的病情，您需要进行上述治疗。
该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下：
1、肝功能、肾功能损害；
2、胃肠道反应；
3、继发出血、血糖升高、白内障、青光眼；
4、股骨头无菌性坏死；
5、继发感染；
6、电解质紊乱；
7、向心性肥胖；
8、其它不可预料情况。
我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。
我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有授权文件）年月日时
医师或获得授权的医务人员签名：年月日时
科主任（上级医师）签名：年月日时。
打生长激素说明的申请书
打生长激素说明的申请书尊敬的[相关部门/负责人]：我想跟您说说关于打生长激素的事儿呢。
我呀，一直以来都对自己的身高有些小苦恼。
您知道吗，每次站在人群里，我都感觉自己像是被淹没的小豆芽。
我也想长得高高的，像那些篮球运动员一样，在人群里特别显眼，走路都带风的那种。
我了解到生长激素可能会对我的身高增长有帮助。
我不是一时冲动就想打这个生长激素的哦。
我可是经过了好长时间的思考和了解呢。
我在网上查了好多资料，也问了一些医生朋友（虽然不是特别专业的那种，但他们也给了我一些有用的信息）。
我知道生长激素它就像是我身体里缺失的一种小助手，可能会帮助我长得更高一些。
我自己的身体情况呢，我感觉自己好像就是那种生长激素不太够的类型。
您看啊，我家里人都不算矮，可我就是比同龄人要矮那么一截。
我平时吃的也不少，营养方面我觉得自己也还跟得上，运动我也有在做，像跑步啊，跳绳啊这些简单的运动，我都有坚持。
可是身高就是不见怎么长，这可把我急坏了。
我想打生长激素还有一个很重要的原因，就是我的心理状态。
因为身高的问题，我有时候会有点自卑。
在学校里，我都不太敢和那些高个子的同学一起玩，总觉得自己矮矮的，没有他们那么有气场。
我也想变得自信起来，我觉得如果我能长高一些，我肯定会变得更开朗，更愿意和大家打交道。
我知道打生长激素可能会有一些风险，我也都有心理准备。
我会按照医生的嘱咐，定期去做检查的。
我可不想因为这个给自己带来什么不好的影响。
我就是想抓住这个可能让自己长高的机会。
我还想说说我的梦想呢。
我特别希望自己能长高，以后能从事一些和身高有点关系的职业，比如说模特（哈哈，是不是有点异想天开，但这也是我的一个小梦想啦），或者是去当兵，我觉得高个子的兵哥哥都特别帅气。
我想让自己的人生有更多的可能性，而身高可能就是打开这些可能性的一把小钥匙。
我真心希望您能考虑我的申请。
我会积极配合一切的要求和安排的。
我真的很渴望能有机会尝试一下生长激素，让自己的身高能够有所改变。
激素治疗同意书
激素治疗知情同意书
激素治疗是在溶血性贫血、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病及血小板减少症等血液病、感染性疾病、心血管疾病、神经肌肉疾病、放射性肺炎及恶性肿瘤中常用的治疗方法，具有积极地疗效。
目前我院常用的剂型为地塞米松、强的松（口服）、甲基强的松龙、氢化可的松等。
与其他药物相同，应用激素治疗可产生不同程度的不良反应，如骨质酥松倾向；股骨头坏死；糖、脂代谢紊乱；溃疡病；血压增高；钠水潴留；类柯兴综合症；精神症状及精神病等等，或引起各种感染加重，我们会严格按照治疗指南及诊疗护理常规掌握适应症及禁忌症，在治疗期间尽量避免上述并发症的出现，但由于患者体质差异等不可测情况，一些不良反应不可避免，偶为严重并发症或可致死。
如不同意激素治疗，医院绝不勉强，但如因此影响疾病治疗，请患者及家属责任自负。
医护人员签字：日期：
患者声明：
在了解上述有关内容后，我乐意接受激素治疗，而且我意识到，如果我愿意，可以在任何时候要求更改治疗方案或停止上述治疗。
病人或家属签字：日期：。
胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书
胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟定检查：
拟检查时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
患者因病情需要，需要行胰岛素低血糖生长激素激发试验了解生长激素水平。
该试验是使用胰岛素诱发患者出现低血糖，从而激发生长激素的释放，根据生长激素释放的情况判断是否存在生长激素的缺乏。
该试验的风险在于诱发低血糖可引起患者出现头晕、脸色苍白、冒汗、心悸、胸闷、乏力、烦躁等，甚至出现昏迷、呼吸心跳停止、死亡；亦可引起神经系统后遗症，如智力下降、偏瘫、失语、失明、癫痫等。
在该试验过程中我们将密切观察患者血糖及神志等情况变化，一旦出现严重低血糖症状，将立即给予相应的抢救治疗。
但不除外极少数患者经积极抢救仍出现低血糖引起后遗症可能。
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上检查并承担相应风险。
患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
word可编辑文档。
生长激素激发试验告知书
生长激素激发试验告知书尊敬的受试者，感谢您愿意参与我们的生长激素激发试验。
在开始试验之前，请您仔细阅读以下信息，并确保您对试验过程、风险和可能的收益有所了解。
试验目的：本试验的目的是研究生长激素在人体内发挥作用的方式和效果。
我们希望通过这项研究，进一步了解生长激素对人体生长和发育的影响。
试验过程：在试验过程中，您将接受生长激素的注射或其他形式的给药。
我们将在试验前、期间和结束时对您进行多次身体检查和生理指标测试，例如身高、体重、骨龄等。
您可能还需要提供血液或尿液样本供我们的研究人员分析。
风险：尽管生长激素已经被广泛使用，并且在许多人身上没有发现明显的副作用，但在试验过程中还是存在一定的风险。
可能的风险包括注射部位的疼痛、出血和感染，以及可能的过敏反应或药物不良反应。
此外，生长激素的滥用可能导致一些潜在的长期风险，例如关节问题和糖尿病风险的增加。
收益：通过参与试验，您将有机会为科学研究做出贡献，并对生长激素的作用有更深入的认识。
此外，如果您的生长发育存在潜在问题，本试验可能为您提供一种解决方案或治疗方法。
保密性：我们将确保您的个人信息和试验数据的保密性。
只有经过授权的研究人员才能访问和使用相关信息。
自愿参与：参与本试验完全自愿，您有权随时选择退出试验，无需提供任何理由。
退出试验不会对您目前或将来的医疗状况产生任何负面影响。
联系方式：如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。
我们会为您提供详细信息并解答您的疑虑。
我已经详细解释了试验的目的、过程、风险和收益，并回答了您的问题。
如果您愿意参与试验，请您在下方签署您的姓名和日期：________________________受试者姓名：________________________日期：。
激素治疗同意书
XX医院激素治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号诊断
根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充分了解以下情况：
1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、
紫纹、水肿、乏力等。
2.低钾血症等水电解质紊乱
3.高血压
4.血糖紊乱
5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命
6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状
7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔
8.青光眼、白内障、角膜溃疡
9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死
10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等
11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经
12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退
13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用
14.激素治疗后病情依然不能缓解
以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：
患者家属签名：与患者关系：
患者本人签名：谈话医生：
年月日
1。
生长激素激发试验知情同意书
身材矮小知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：身矮原因待查
一、生长激素刺激试验因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在试验过程中可能出现下列情况：
患儿目前诊断身材矮小原因待查，入院完善身材矮小相关化验检查、生长激素激发试验及垂体核磁。
生长激素激发试验过程中可能出现的不适反应：
1、试验前或试验过程中可能出现低血糖，
2、患儿自觉心悸、恶心、四肢末梢凉，
3、全身大汗，
4、出现呕吐等表现，
5、甚至出现低血糖昏迷，危及生命，
6、如诱发低血糖不成功需择日重复试验。
二、出现上述各种并发症的治疗对策：
生长激素刺激试验过程中行心电监测患儿生命体征、密切监测血糖。
若出现低血糖，予口服或静脉注射葡萄糖提高血糖，必要时终止试验、保证患儿生命安全。
医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读，同意进入临床路径的诊疗流程，并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。
我_______为________进行生长激素刺激试验。
(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施生长激素刺激试验，并承担相应后果。
(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。
签字日期年月日。
生长激素使用知情同意书
生长激素使用知情同意患儿性别年龄联系电话联系地址临床诊断剂量剂型亲爱的家长朋友：当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。
由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。
同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。
1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。
经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。
2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。
且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。
很难确切说一个月能长多少。
受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。
FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。
由于生长激素可能会引起脑水肿。
但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。
停药或减少剂量症状可以消失。
再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。
可能由于骨骼生长过快。
有报道严重者可以发生髋关节脱位。
实际此种情况很少发生。
适当补充钙剂可以缓解。
当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。
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生长激素使用知情同意书
患儿性别年龄联系电话
联系地址临床诊断剂量剂型
亲爱的家长朋友：
当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分
的了解。
由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿
为您提供更多的医学服务。
同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情
同意使用生长激素治疗。
1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。
经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。
2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。
且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。
很难确切说一个月能长多少。
受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。
FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：
1、生长激素缺乏症（GHD ）的长期治疗
2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦
3、治疗普来德-威利综合症（PWS ）所致生长不足患儿的长期治疗
4、宫内生长迟缓，岀生后持续矮小
5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗
6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）
7、特发性矮小8、短肠综合症
9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿
可能会发生的副作用有：
1、头痛，血压高。
由于生长激素可能会引起脑水肿。
但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。
停药或减少剂量症状可以消失。
再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；
2、关节痛。
可能由于骨骼生长过快。
有报道严重者可以发生髋关节脱位。
实际此种情况很少发生。
适当补充钙剂可以缓解。
当然，如果脱位，只有外科解决；
3、肝功能转氨酶轻度升高。
多见于用药前3个月，停药可以消失。
在用药过程中定期复查；
4、甲状腺功能低下。
实际上这并非生长激素的副作用，而是身体自身缺乏甲状腺激素，多见于多发垂体功能低下。
在生长激素缺乏时，甲低不表现岀来，用药后，身体进入快速生长，也就显示岀原本的甲状腺功能低下。
我们会在治疗后复查甲状腺功能，发现问题及早用药，是可以控制的；
5、关于肿瘤的发生。
从理论上推测，生长激素也会促进肿瘤细胞的生长，有发生肿瘤的危险性。
国际上所有医生都很重视
这个问题。
但从使用生长激素以来，其肿瘤的发生率和普通人群是一样的，并没有增高。
国外曾有报道淋巴瘤和脑垂体肿瘤
治疗后使用生长激素，并没有使肿瘤复发。
同时我们对于有肿瘤家族史的病人会慎用。
6、关于糖尿病的发生。
从生长激素的作用机理看，它是一种升糖激素，会造成血糖升高。
我们会定期复查糖化血红蛋白、血糖、胰岛素及C 肽，如岀现血糖升高，可酌情停药观察，理论上停药后血糖即恢复正常。
禁忌：
1、骨骺已完全闭合忌用于促生长治疗
2、严重全身性感染等危重病人在机体急性休克期内禁用
我已了解患者诊断、用药指征、副作用、禁忌症、并对疗效的差异性有了解，能代表患者意愿，愿意接受生长激素治疗，并配合定期观察及定期复诊。
患者或患者家属:。