广泛知情同意书(模板)
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。
2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。
3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。
4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。
5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。
6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。
7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。
8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。
本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。
我已经有机会询问并获得满意的答复。
受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。
知情同意书模板
- - -知情同意书模板我们将要开展一项〔研究题目〕，因您患有〔疾病名称〕〔或：因您患有〔疾病名称〕并将承受〔治疗名称〕〕，且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
假设您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的工程负责人是〔XX，单位〕，研究资助方或研究资金来源是〔名称〕。
假设为多中心研究，请同时列出组长单位。
1.为什么进展这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。
〔此局部需由研究者根据工程特点，用通俗易懂的语言作介绍〕结合研究内容，严密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的〔包括对照〕药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监视管理局已批准上市的，哪些是研究性的〔包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述〕，如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简单介绍其主要作用〔效果〕、主要副作用。
如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进展介绍，包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3.多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共方案招募( )名受试者，其中我中心将招募〔〕名受试者。
4.该研究是怎样进展的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限〔包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段〕、受试者分组、随机和双盲的设置〔应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例〕、干预措施〔包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。
知情同意书模板
知情同意书模板（注：需通俗易懂）说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。
鼓励用自己的方式表达。
研究背景介绍（简写）：您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。
这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。
此项目由xx资助进行。
由于您是……而被邀请加入此项研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
如果你同意加入此项研究，请看下列说明……请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
研究目的：（背景意义—简写）（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。
研究过程和方法（简写）：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。
在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。
您的样品仅用于研究。
）研究可能的受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。
研究风险与不适：概述可能对受试者的不适和危险。
如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。
指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。
此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。
不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。
您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
知情同意书模板
知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。
若为多中心研究，请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。
（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。
如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。
4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。
广泛知情同意书模板
广泛知情同意书（模板）致研究者：1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。
研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书.2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。
3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。
在撰写时可删除第一页。
4.模板使用时中应注意：*括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除；*黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改；*黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。
下一页起为知情同意书模板（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书项目名称：申办者/研究者：尊敬的受试者：请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。
我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。
您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。
这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息）*签字页（记录您的同一情况）第一部分受试者须知一．收集标本的目的：我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。
请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。
请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。
知情同意书模板范文
知情同意书模板范文英文回答：Informed Consent Form Template.[Your Name][Your Address][City, State, Zip Code][Email Address][Phone Number][Date][Recipient's Name][Recipient's Address][City, State, Zip Code]Dear [Recipient's Name],。
I, [Your Name], hereby provide my informed consent to participate in [Name of the study or research project]. I have been fully informed about the purpose, procedures, potential risks, benefits, and any alternative options associated with this study.I understand that my participation in this study is voluntary, and I have the right to withdraw my consent at any time without any consequences or penalty. I also understand that my withdrawal from the study will notaffect my relationship with [Name of the institution or organization conducting the study].I have been informed that my personal information and data collected during the study will be kept confidential and will only be used for the purpose of this research. Any publication or presentation of the results will be done ina way that ensures my anonymity and confidentiality.I acknowledge that I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers regarding the study. I understand that I can contact [Contact Person's Name] at [Contact Person's Email Address] or [Contact Person's Phone Number] if I have any further questions or concerns.By signing below, I confirm that I have read and understood the information provided in this informed consent form. I voluntarily agree to participate in [Name of the study or research project] and give my consent for the collection and use of my data for research purposes.Participant's Signature: _______________________。
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1．手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
等，应重新履行告知并签署知情同意书。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
2．特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
3．特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
腹股沟疝手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
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我们将要开展一项(研究题目),因您患有(疾病名称)(或:因您患有(疾病名称)并将接受(治疗名称)),且您的具体情况符合该研究的入组条件,因此,我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等,请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时,您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究,请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是(姓名,单位),研究资助方或研究资金来源是(名称)。
若为多中心研究,请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究?简要描述本项研究的背景和目的。
(此部分需由研究者根据项目特点,用通俗易懂的语言作介绍)结合研究内容,紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景; 结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的(包括对照)药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械,请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的,哪些是研究性的(包括已在国外批准上市,国内尚未批准的进口药;或国外批准上市,国内正在仿制,尚未批准的,都要明确描述),如果是药品/生物制品、或医疗器械等,要简略介绍其主要作用(效果)、主要副作用。
如果有前期临床试验结果,也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍,包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究,例如外科术式或者诊断程序,请明确说明它是研究性的。
2.哪些人将被邀请参加这项研究?简要描述本项研究受试人群的特点,以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3. 多少人将参与这项研究?如果是多中心临床研究,请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共计划招募( )名受试者,其中我中心将招募()名受试者。
4. 该研究是怎样进行的?描述研究方法和具体研究步骤,包括研究期限(包括筛选阶段,试验阶段及随访阶段)、受试者分组、随机和双盲的设置(应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例)、干预措施(包括分组后每组的给药种类、给药方法;或各组不同的治疗器械、治疗方法。
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广泛知情同意书（模板）
致研究者：
1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。
研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书.
2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。
3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。
在撰写时可删除第一页。
4.模板使用时中应注意：
*括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除；
*黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改；
*黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。
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（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书
项目名称：
申办者/研究者：
尊敬的受试者：
请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。
我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。
您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。
这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息）
*签字页（记录您的同一情况）
第一部分受试者须知
一．收集标本的目的：
我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。
请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。
请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。
二．收集标本的用途
您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。
使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。
目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。
如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。
只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。
未来
进行研究的其他研究者或您个人将不能得知您标本用于哪些研究，也不能知道哪些数据是利用您的标本产生的。
如果生物标本是非匿名化储存的，如果研究的结果直接与临床相关（如确定您标本中含有的某种基因与某种疾病直接相关），研究者有义务将这一信息告知您。
同时，您应该考虑到潜在的后果以及如果一旦信息传播出去，对您的家人和亲戚带来的潜在的风险。
例如，当您在购买人寿保险或医疗保险时，您必须公开这些可能影响您健康评估的研究结果，此举会为您带来不利后果。
请衡量以上方面之后再决定您的标本是否需要匿名化保存。
请告知受试者：目前，研究者们可以通过血液/资质/痰液等生物标本追踪到受试者本人。
大部分情况下，受试者需要决定是否同意将他们的标本匿名化还是他们希望研究者知道这些标本是谁的。
并向受试者解释两种选择的风险和受益。
如果标本可以追溯到受试者，告知受试者，研究者的义务：研究者有责任告知受试者与临床直接相关的结果。
您的标本将来仅会用于首都医科大学附属北京胸科医院的研究者进行的科学研究，不会被用于商业目的。
研究者每次研究使用您的剩余标本前，必须获得伦理委员会的批准。
三．拒绝和撤回同意
您有权拒绝剩余标本被保存，拒绝签署本知情同意不会影响您的任何权益，也不会影响您的正常治疗。
今后您可随时通过联系您的研究者，撤回同意，要求立即销毁您的标本。
如果您有任何问题，请联系：X X X，联系电话：XXXXXXX。
向受试者说明，受试者有权拒绝标本被保留，并且不会因此带来任何利益损失和受到任何治疗方面的影响。
参与者可以拒绝提供标本，也可以随时撤销许可，并向他们提供联系人和电话。
四．保密
今后您标本涉及研究的结果可能会在医学杂志上发表，但是我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。
研究受试者的个人信息将受到严格保密，除非应相关法律要求，您的个人信息不会被泄露。
必要时，政府管理部门和一院伦理委员会及其他相关研究人员可以按规定查阅您的资料。
简单向受试者介绍研究者会如何保护受试者的隐私。
您如果对以上信息具有疑问，你可以随时提出疑问，我们会及时向您作出解释。
第二部分签字页
在主研究结束时，如果我为该研究提供的（标本种类，如血液、肿瘤组织等）标本未使用或有剩余：（勾选以下方框中的选项）
□我希望我的(请将具体标本种类写清楚)标本被立即销毁；
□我希望我的(请将具体标本种类写清楚)标本在XX年后被销毁；
□我同意我的(请将具体标本种类写清楚)标本无限期被保存；
并且（如果标本被储存）
□我同意我的（请将具体标本种类写清楚）标本被储存，并且将来仅用于和本知情提到的研究方向一致的研究；
□我同意我的（请将具体标本种类写清楚）标本被储存，并且将来仅用于被批准的任何目的的研究；
□我同意我的（请将具体标本种类写清楚）标本被储存，并且将来仅用于以下类型的研究，如：；
并且
□我希望我的（请将具体标本种类写清楚）标本被匿名化保存；
□我希望我的（请将具体标本种类写清楚）标本无需匿名化保存；
我的相关问题和疑问已经得到满意答复。
我自愿同意我的标本按以上方式和目的被保存。
受试者签名：__________________日期：_______________________
如果受试者不识字，一名识字的见证人必须签名（这个人应该是与研究团队没有关系）。
受试者应盖指印。
我目睹了对潜在受试者的知情同意过程，我确认受试者的知情同意是自愿的。
见证人签名：_________________ 日期：_________________
研究者声明
我已经准确的向潜在受试者解释了受试者须知内容，并且尽可能使受试者明白以下情况会发生；
1. （第一个选项框所选内容）
2. （第二个选项框所选内容）
3. （第三个选项框所选内容）
我确认受试者有机会针对标本储存的形式和方式进行提问，并且我对受试者的提问做出了详细的回答。
我确认受试者是自愿签署知情同意的。
一份知情同意书副本已经提供给受试者。
研究者签名：_________________ 日期：_________________。