知情同意书【模板】
知情同意书模板
知情同意书模板知情同意书模板研究题目：申办方：知情同意书版本号：，版本日期：尊敬的：您将被邀请参加一项临床试验。
在决定是否参加之前，请您仔细阅读这份知情同意书。
这份文件向您阐述了研究目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不适和研究主要事项，同时也向您阐述了可供您选择的其他治疗方法以及您有权利在任何时候退出研究。
对知情同意书如有任何疑问请向负责该项试验的研究医生提出。
您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。
1.研究背景是什么？说明：包括该药国内、国外研究进展语言要求通俗易懂。
2.试验目的是什么？说明：评价新药治疗疾病的安全性及有效性3.试验如何使用？说明：告知药物剂量及给药方法,用药禁忌等4.我一定要参加此项试验吗？是否参加此项研究完全出于您的自愿，假如您决定参加，您将被要求签署知情同意书并且会获得此知情同意书的副本。
如果您参加了此项研究，您仍可以随时要求退出，若您退出不会影响您的标准治疗5.如果我参加研究，将会发生什么？说明：请告知受试者如下信息：此项试验会持续多久(如果与上一项时间不同的话)？预期参加的受试者人数？试验分为几组，是否随机分组，分到每一组的概率，是否为盲法等，以上术语请用通俗易懂的语言解释此项试验受试者需要参与多长时间？需要多久来一次医院做访视？访视会花多长时间？每次访视会做哪些检查(如血液检查、_光等)?病人的责任？(如告知他们几点钟来医院？是否需要空腹等)对于以上条目最好画个简单的示图，使受试者对每次访视一目了然。
6.如果参加研究，我需要做什么？说明：请告知受试者：参加此项试验是否需要严格控制生活方式？试验期间是否有饮食限制？是否可以饮酒？是否可以参加运动？有哪些禁忌用药？是否需要终止之前的治疗？是否需要避孕，如果试验期间怀孕了怎么办?告知受试者必须有规律地使用试验产品。
7.如果不参加此项试验，我是否有其他治疗选择？如果不参加此项试验，您可以说明：请告知受试者如果不参加此项研究，对于疾病的治疗可以有哪些选择8.参加试验可能出现哪些副作用、风险以及不适？参加试验可能会出现如下不良反应：，如果发生了不良反应，请及时告知本试验的研究医生并寻求医生的建议和帮助。
《知情同意书5篇范文》
《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。
我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。
本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么。
1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。
颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。
由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。
3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
制度知情同意书模板
制度知情同意书模板尊敬的[姓名/单位名称]：您好！为了保护您的权益，确保您充分了解和同意[相关项目/活动/制度]的相关规定，特制定本知情同意书。
请您在仔细阅读、充分理解后，签字确认并遵守以下内容：一、项目/活动/制度概述1.1 本[项目/活动/制度]是由[主办方/组织者]主办，旨在[目的和意义]。
1.2 本[项目/活动/制度]的实施时间为[开始时间]至[结束时间]。
1.3 本[项目/活动/制度]的地点为[具体地点]。
二、参与者的权利与义务2.1 参与者享有以下权利：（1）获得[项目/活动/制度]相关的信息、培训和指导；（2）参与[项目/活动/制度]的决策和监督；（3）获得[项目/活动/制度]所提供的服务和资源；（4）提出意见和建议，并对[项目/活动/制度]进行评价；（5）在[项目/活动/制度]中享有平等的机会和待遇。
2.2 参与者需履行以下义务：（1）遵守国家法律法规、[项目/活动/制度]的相关规定和纪律；（2）如实提供个人信息，并确保其真实、准确和完整；（3）积极参与[项目/活动/制度]的各项工作和活动；（4）尊重其他参与者，维护[项目/活动/制度]的和谐氛围；（5）按照约定使用[项目/活动/制度]所提供的资源和设施。
三、隐私保护3.1 [主办方/组织者]承诺保护参与者的个人信息和隐私，除法律法规另有规定外，不得向第三方透露。
3.2 [主办方/组织者]将采取合理措施确保参与者的个人信息安全，防止泄露、损毁或丢失。
四、风险提示4.1 参与者应充分了解并同意，[项目/活动/制度]存在一定的风险和不确定性，可能影响参与者的权益。
4.2 [主办方/组织者]将尽力确保[项目/活动/制度]的顺利进行，但对于不可抗力、意外事件等无法预见、无法避免和无法克服的情况，不承担责任。
4.3 参与者应自行评估自身的能力和条件，谨慎参与[项目/活动/制度]，并在遇到困难和问题时，及时寻求帮助和解决方案。
五、退出和解除协议5.1 参与者有权在[项目/活动/制度]开始前退出，但需提前通知[主办方/组织者]。
临床试验知情同意书的示例模板
临床试验知情同意书的示例模板一、试验目的本试验旨在研究某个新药物对特定疾病的疗效和安全性。
二、试验过程1. 您将被邀请参加这项临床试验，以评估新药物对疾病的治疗效果。
2. 在试验期间，您将需要按照医生的指导接受药物的使用和监测，并遵守相关的试验规定。
3. 您将需要定期前来医院接受身体检查、化验和问卷调查等，以评估药物的疗效和安全性。
4. 您可能需要接受一些额外的检查或治疗措施，以确保试验结果的准确性。
5. 您有权随时退出试验，但请在退出前与医生进行沟通，以便能够适当地终止试验过程。
三、风险和利益1. 试验过程中可能出现的风险包括但不限于：药物副作用、不适感、疼痛、不便等。
医生将尽最大努力减少这些风险的发生，并为您提供必要的支持和帮助。
2. 试验结果可能对疾病的治疗有所帮助，但也有可能对您没有明显的疗效。
试验结果将为科学研究提供重要的参考。
四、保密和隐私您的个人信息将被严格保密，并仅用于本试验的目的。
试验结果将以匿名的形式进行统计和分析，并不会透露您的身份。
五、知情同意1. 我已经阅读并理解了上述试验目的、过程、风险和利益，以及保密和隐私政策。
2. 我已经向医生提出了我所有的问题，并且对试验过程和风险有了充分的了解。
3. 我自愿参加这个临床试验，并愿意按照试验规定进行。
4. 我明白我有权随时退出试验，并且退出试验不会对我的医疗服务产生任何影响。
5. 我同意医生和研究人员在试验过程中收集和使用我的个人信息。
6. 我同意将我的试验结果用于科学研究和学术交流，但不会透露我的身份。
请您仔细阅读以上内容，并在清楚理解的情况下签署下方的知情同意书。
———————（患者签名）（日期）———————（医生签名）（日期）。
知情同意书范本
知情同意书范本知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！感谢您参与了本次研究项目。
在您未开始参与之前，我们需要您认真阅读并签署本知情同意书，在明确了解研究的目的和过程后，确认您自愿参与研究，并同意我们收集、分析和使用您的数据。
背景介绍：本研究旨在探究XXX领域的XXXXXX。
为了确保研究的质量和准确性，我们邀请您参与此次研究，帮助我们收集相关数据，并允许我们在得到您的明确许可后使用您的数据。
研究目的：通过您的参与，我们希望能够深入了解并研究XXXXX的影响因素，从而为该领域的发展和改进提供有益的参考和建议。
研究过程：1. 您将被要求回答一系列关于XXXXX的问题，包括但不限于XXXXX。
请您根据自身实际情况认真答题。
2. 我们可能会要求您提供一些个人信息，如年龄、性别、教育程度等。
这些信息将仅用于研究分析，且不会泄露给任何第三方。
3. 您的参与是自愿的，您可以在任何时间终止参与研究，且不会受到任何负面影响。
请您理解，如果您选择在研究过程中退出，我们可能无法使用您的数据，并且无法提供与该研究相关的处理或分析结果。
保密与匿名：1. 您的个人信息将被严格保密，仅由研究团队内部使用。
2. 在研究报告和发布的论文中，我们将对您的身份进行匿名处理，以确保您的隐私安全。
3. 根据法律法规的要求，我们所搜集的数据和研究结果可能会提供给相关监管机构或行业机构，但您的个人隐私将被仔细保护。
权利和利益：1. 在参与研究期间，您的权利和利益将受到充分尊重。
2. 科研团队将尽力保证研究的质量和结果的准确性。
3. 如果您有任何问题或疑虑，可以随时联系研究团队成员，我们将及时回答并解决您的问题。
承诺：我们承诺，我们将遵守相关法律法规，严格按照研究伦理要求处理您的个人信息和研究数据。
您的参与是自愿的，并且在任何时间点都可以选择退出研究，不会受到任何负面影响。
请您在确认充分理解并同意以上内容后，签署以下知情同意书：知情同意书我已阅读并理解上述知情同意书的全部内容，特此确认：签名：日期：请您将签署的知情同意书交还给研究团队成员，感谢您的参与与支持！注意事项：1. 如有任何与研究相关的问题或意见，可以随时联系研究团队成员。
婚姻知情同意书(公共模板)
婚姻知情同意书(公共模板)
亲爱的双方当事人：
我方同意我方子女【子女姓名】与对方子女【对方子女姓名】的婚姻，并作出以下确认和同意：
1. 我方已明确知晓子女【子女姓名】与对方子女【对方子女姓名】的婚姻意向，并已经充分了解他们的感情和相处情况。
2. 我方尊重并支持子女【子女姓名】与对方子女【对方子女姓名】的婚姻选择，不会干涉他们的婚姻生活和决策。
3. 我方同意在合适的时间和场合，与双方家庭团聚，共同庆祝和支持他们的婚姻。
4. 我方承诺在孩子婚姻生活中，不干涉他们的家庭事务，不横加干涉并尊重他们的个人隐私。
5. 我方愿意与对方子女【对方子女姓名】家庭建立良好关系，共同努力保持家庭和睦、快乐。
6. 对于婚姻中可能出现的问题和困难，我方承诺提供必要的支持和帮助，积极协助子女解决问题。
7. 我方确认，签署本知情同意书系完全自愿，并且没有受到任何强制、欺骗等非自愿行为所影响。
特此确认并签署。
亲方：________________ 日期：_________________
亲方：________________ 日期：_________________。
家长同意知情书(模板)
家长知情同意书（模板）
老师您好：
本人是XX学院XX级XXX本科生XXX的家长本人已知情学校放假时间为XXX年X月XX日至XX月X日放假期间学生原则上不予留校;或者其他规则）知情孩子因XXXXXX原因申请假期延长留校时间（提前返校\
我已知情孩子申请于X月XX日至X月XX日期间延长留校（X月XX日至X月XX日期间提前返校）（或者其他事件,注意写明时间）
作为孩子的家长，我会叮嘱孩干限期在校期间遵守学校规定，注意和保证自己的人身安全,并会保证每日至少与孩子联系一次,遇到特殊情况及时与学院辅导员老师取得联系，及时关注学生的假期安全。
学生（签字）：
家长（签字）：
家长联系方式（手机）:
日期：。
知情同意书模板
知情同意书模板方案名称：知情同意书版本号：1.0,20XX年X月X日研究机构：主要研究者：患者姓名：患者姓名缩写：患者地址：患者：尊敬的（先生/女士）：我们在此邀请您作为受试者参加一项临床试验。
本知情同意书提供应您一些信息以帮忙您决定是否参加此项临床试验。
请您用必然的时间仔细阅读下面的内容,如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。
您参加本项研究是完全自愿的。
本次研究已通过北京肿瘤病院伦理委员会审查。
1.研究布景：布景意义（包罗国内、国外研究进展）一一语言要求通俗易懂，鼓励以图表、漫画等形式。
2.研究目的：3.研究过程：（包罗主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种查抄操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。
如果您的研究设计为“随机分组〃、〃抚慰剂对照〃、和“双盲〃，请向受试者解释其定义。
〃随机分组〃暗示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。
您有1/2的时机接受，1/2的时机接受，具体的分组会通过计算机程序随机确定。
无论是您还是您的大夫均不克不及选择您接受哪种药物。
这样可以包管以公正的方式对研究药物进行评估。
“抚慰剂对照〃暗示研究中会使用一种看起来很像真实的样子的“安慰剂〃，实际上该抚慰剂不含有任何活性研究药物。
“双盲〃暗示您、您的研窕大夫均不知道您接受的是还是抚慰剂片。
这样可以包管参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的平安性和有效性。
但在紧急情况下，如果您的大夫确定对知道您是服用还是抚慰剂片非常重要的话，您的大夫可以了解。
4.需要您配合的事项：为了能使本项研究顺利和成功开展，请您配合以下事项：•遵照研究者安排服药、接受查抄。
•在与研究大夫确认之前，您不克不及够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。
•需要您告知研究大夫有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。
•需要您告诉研究大夫您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包罗中草药）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
知情同意书
我们将要建立“样本库”，您的情况符合该样本库入组条件，因此，我们邀请您参加本项目。
本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、过程、获益和风险等，请仔细阅读本知情同意书后决定是否参加。
当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
本项研究的负责人是姓名，职称，单位。
1. 项目目的
此样本库建立的背景意义（包括国内、国外研究进展）；
如有必要，告知受试者留取的标本将被用于基因研究。
2. 研究过程
研究内容；
预期参加的受试者人数；
研究过程，需何种检查操作；
留取标本的种类和数量；
需要收集的其他个人信息；
是否要求随访及随访的次数。
3. 标本的保留及归属
标本将被保存于何处，保存多久；
标本的最终处置；
标本的所有权属于谁；
如果留取标本将涉及基因研究，是否会产生商业利益（如是，受试者是否会获得一部分利润）。
4. 研究信息的获取
受试者有权获知的研究信息；
哪些研究信息受试者不会获知，并解释原因；
研究发现是否会被公开，何时公开，如何公开；
如果将来该研究发现有明确的临床应用价值，受试者是否愿意获知。
5. 标本信息的二次使用
留取的标本和/或信息是否会用于以后相关的研究；
受试者有权选择是否同意标本和/或信息的二次使用；
届时是否会再次联系受试者；
受试者可选择是否愿意被再次联系；
受试者可提出对标本使用的限制。
6．风险
采集标本过程中的风险（不适用于留取多余废弃标本的情况）；
如果研究信息公开，获知结果后对个人和家庭造成的心理压力；
私密信息如果泄露，是否带来社会歧视，以及对保险、就业、婚育、家庭关系等的负面影响；
未知风险：可能存在目前尚未知的风险。
7．获益
受试者个人是否从该研究中获益及获益的确定/不确定性；
其他潜在获益：获取新知识，对个人，家庭或社会的临床价值，如果研究者计划再次联系受试者以告知临床相关信息，获得的长期利益。
8．保密和隐私
说明对标本和信息采取的保密措施（标本是否设有身份标识、保存标本和信息的设备和条件）；
保密的权限设置（说明可能获得信息的第三方，如政府监管部门、伦理委员会成员等）；
如果发表时必须公开受试者个人姓名，需要获得同意。
9．花费
研究涉及的具体费用，哪些费用需要受试者自负。
10．其它选择和退出研究
受试者可以选择不参加研究；
有权退出研究且不会受到惩罚；
退出的程序，以及如何提出销毁标本的要求，或提出去除标本标识符的要求；
在撤回数据或标本中的限制。
11．如有问题与谁联系
如果您有与本项目相关的任何问题，请联系医师，联系电话。
备注：联系电话应全天24小时均可用，建议同时提供2名研究者的联系方式。
如果您有与受试者自身权益相关的问题，可与XX大学第一医院生物医学研究伦理委员会联系，联系电话：********。
12．签字
受试者声明：
研究者向我说明了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益事项，我有足够的时间和机会提出问题，研究者做出的解答我很满意。
我知道当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系。
我阅读了这份知情同意书，决定参加本项研究。
我知道我可以在研究期间的任何时候无需任何理由都可以退出本项研究。
我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。
受试者签名：日期：
备注：
1. 当受试者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，由其法定代理人签字。
2. 研究者和申办者应仔细考虑是否将入组无民事行为能力或限制民事行为能力人的受试者，从而决定以下关于“法定代理人签名”的内容是否出现在知情同意书中。
法定代理人签字【如适用】：日期：
与受试者关系：
研究者声明
我已向受试者（和法定代理人）讲解了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益情况，给予他/她足够的时间阅读知情同意书、与他人讨论，并解答了其提出的有关本项研究的问题；我告诉了该受试者遇到与研究相关问题时的联系方式；我告诉了该受试者（或法定代理人）可以在研究期间的任何时候无需任何理由退出本项研究。
研究者签名：
日期：
附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求
1.此知情同意书模版适用于涉及人的标本组织库类项目；
2.撰写过程中，科学、医学和法律词汇要前后一致，避免使用首字母缩写词汇；
3.语句短小精炼，避免长句；段落短小，观点明确；尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份；
4.使用语言应简明易懂，具有可读性，适合初中毕业者的阅读能力；
5.该模板为研究者撰写知情同意书提供参考，知情同意书应涵盖模板中黑体字标题的主要内容；
6.模板中蓝色字体部分为内容要点，请根据项目具体情况填写撰写后统一改为黑色字体，不适合研
究的内容请注意删除；
7.避免使用有开脱研究人员或研究机构责任的语言；
8.知情同意书页眉请注明项目名称、知情同意书版本号和版本日期；页脚请注明页码“第X页共
X页”；
9.撰写过程中，切勿直接照搬模版原文，模版中有的内容并不适用于您的研究。
请根据研究特点，用
易于受试者理解的方式撰写；
10.有未成年人参加的试验，建议为未成年人单独设计一份其能理解的知情同意书。