家长知情同意书模板.docx
家长知情同意书
家长知情同意书（家长放弃送医样本）我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未遂（具体症状）。
经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在进一步自杀的可能。
经过×××医院精神科医生诊断，孩子罹患了抑×××心理疾病，需要休息×××周。
学校为了保障其生命安全，并得到及时治疗，要求学生立即离开学校回家休息。
但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意孩子立即离校，希望他用一周时间安排好他的学习生活。
我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时离校可能带来的所有后果。
我们感谢×××学校×××学院的老师为孩子所做的工作!家长签名×××年×月×日家长知情同意书（家长授权样本）我是×××学校×××学院×××级学生×××同学的家长，今天接到学院×××老师的电话，告知我的孩子×××近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。
为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。
因为路途遥远（工作繁忙，经济困难…）,我无法及时赶到学校。
因此特授权×××学校×××学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院确诊，如果×××同学不愿意求治，学校可以强制护送其去医院。
家长知情同意书
学院领导：
我是贵院班同学的家长，我的孩子将于月日参加班级自发组织到的旅游，我已知晓并同意孩子参加本次活动。
我承诺在出游前对孩子进行相关安全教育、督促孩子购买保险。
在孩子出游期间与孩子保持密切联系，确保了解其最新的情况，并做好与学校老师的沟通。
家长签名：
联系电话：
年月日
学院领导：
我是贵院F08 班同学的家长，我的孩子将于月日至*月*日参加班级自发组织到***地方的旅游，我已知晓并同意孩子参加本次活动。
我承诺在出游前对孩子进行相关安全教育、督促孩子购买保险。
在孩子出游期间与孩子保持密切联系，确保了解其最新的情况，并做好与学校老师的沟通。
家长签名：
联系电话：
年月日。
家长或监护人知情同意声明
家长知情同意声明
我已被告知【项目名称】的研究的背景、目的、步骤、风险及可能的受益情况。
我有足够的时间和机会进行提问，问题的答复我很满意。
我也被告知，当我有问题、不满、忧虑，或想进一步获得信息时，应当与【谁】联系。
我已经阅读这份知情同意书，并且同意参加本研究。
我知道我可以在任何时候、无需任何理由退出本项研究。
【对于xx的研究，改为“我已经阅读这份知情同意书，同意我的孩子参加这项研究，我知道在任何时候、无需任何理由我都可以让我的孩子退出本项研究”。
对于xx未成年人，在此基础上改为“我已经和孩子讨论过这个研究项目，我的孩子同意参加本项研究，我知道在任何时候、无需任何理由我都可以让我的孩子退出本项研究。
如果我的孩子拒绝继续参加这项研究，在任何时候、无需任何理由都可以退出本项研究”】。
我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。
受试者（正楷签字）：
受试者签名：
日期：
联系电话：。
家长知情同意书
家长知情同意书
本人是学生（学号：）的（注明与学生的关系），由于需请假自年月日至年月日，共天.去向：（省、市、县/区），离、返校过程中，将会经由（省、市、县/区及停留时间）中转（如行程无中转则填写无）。
我已知悉该情况，同意其请假，并承诺做到：督促其遵守国家法律、学校纪律和暂住地的有关规定，如实上报离、返校行程，自觉维护学校的良好声誉，保证自己的人身和财产安全；愿意定期与院系辅导员沟通联系；承担学生因请假在外而造成的一切后果与责任。
家长（监护人）签名：
家长（监护人）联系电话：
辅导员签名：
时间：年月日。
家长知情同意书(大学生)
家长知情同意书
学生姓名：身份证号：
院系：年级专业班级：
家庭详细地址：
为严格落实学校的疫情防控要求，保证学生顺利安全返校，我郑重承诺：
我已知晓学校开学返校的相关安排，并充分理解特殊时期开学存在的不可预知的因素，我们愿意承担相应的风险，同意于年月日开学返校。
一、在返校前14日，该生已做到每日认真监测体温以及健康状况并已上报学校，监测数据真实，绝无瞒报谎报情况。
二、在返校前14日内，该生以及家庭成员未接触过从国外回国或有国外旅居史的人员，未到过国内疫情中高风险区，且无确诊或疑似病例密切接触史。
三、我们已向学校和社区报告了离家返校情况，并在社区指导下进行了居家医学观察，且目前一切正常。
四、返校期间，该生将尽量避免乘坐公共交通工具，如乘坐公共交通工具时，会自觉全程佩戴口罩做好安全防护措施。
五、返校后我们将及时了解该生的生活学习健康状况，并为其提供所需帮助。
承诺人签字：
年月日。
家长知情同意书
家长知情同意书
我是合肥工业大学电子科学与应用物理学院、微电子学院
班同学的（父亲/母亲），因
原因，我的孩子需要在今年寒假申请留校，留校时间年月日到年月日。
我已完全知晓并同意孩子的留校申请，并保证在留校期间每天与孩子进行联系，叮嘱孩子注意人身、财产安全，要求孩子严格遵守相关法律法规和学校管理规定。
孩子在放假期间个人行为和活动的一切安全责任自负，家长承担监护责任。
非学校组织活动所发生的安全责任事故与学校无关。
特此申请。
父亲：
家长签字
母亲：
年月日。
学生离校家长知情同意书
学生离校家长知情同意书
我是 大学 学院 专业 级 班学生 的家长，现已知晓并同意学生因放假离校，前往目的地为 ，离校时间从 年 月 日至 年 月 日。
本人知悉学校已对学生做了全面的暑假安全教育，承诺如下：
1.加强学生的安全教育，自觉防范各类安全隐患，尤其是教育监督学生不到江、河、湖、海、水库、鱼塘、沟渠等水域中游泳、洗澡、嬉戏、钓鱼、捕鱼等，切实做好防溺水教育，提高个人安全防范意识。
2.在此期间所产生的一切安全责任由学生以及家长自负。
3.若因不服从学校管理，未经申请擅自改变去向地，造成严重后果，接受学校的处理结果，责任自负。
4.在此期间我会随时监督学生动向，保持密切联系，确保了解其最新的情况，并做好与学院老师的沟通。
特此承诺。
家长签名：
联系方式：
年 月 日
家长身份证原件照片
（人像面）。
家长知情同意书
家长知情同意书第一篇：家长知情同意书家长知情同意书我是大连理工大学盘锦校区_______（书院）__________（专业班级）_________（本科生姓名，学号__________）的（父亲/母亲），身份证号为________________________，对于_______同学将于2018年____月____日----____月____日在_______（实践地点）参与”____________“（实践团队名称）社会实践活动我已知情并表示同意，特此说明。
家长签字:____________ _____年____月____日第二篇：家长知情同意书知情同意书我是武汉大学外国语言文学学院2012级**专业**同学的父亲/母亲。
本人知晓并同意**同学于**年**月**日至**年**月**日去**实习/备考/旅游/工作，并对学生在外地期间的人身财产安全负责！家长姓名：联系方式：日期：第三篇：家长知情同意书儿童保健家长知情同意书尊敬的各位儿童家长您好！儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。
健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。
同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。
现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的风险。
让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。
根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下：1．新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。
记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。
如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。
.新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。