各种知情同意书
手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:术前诊断：子宫肌瘤拟行手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者因患上述疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于疾病的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，实行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字：手术医师签字：年月日本人系患者(代理人)，(患者)因患子宫肌瘤疾病，在贵医院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页下面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日本人因系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我一充分理解以上说明及下页举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日时分手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下：1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，因尿道狭窄导致碎石镜无法置入，放弃经尿道手术方式，而改行开放取石术等；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉风险，心脑血管意外；4、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；5、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；6、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉意外、心脑血管意外；4、手术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命；5、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；6、术中大出血、失血性休克，严重者死亡；肝脏、胰腺、胃肠道损伤；7、术中气腹有可能影响呼吸和循环功能，严重者可能导致呼吸和循环功能衰竭；8、根据术中具体情况改变术式，若为阑尾炎，则行阑尾切除术，病史较长，阑尾可能已经穿孔，手术难度大，术后并发症几率高；若为上消化道穿孔，则可能行胃大切手术或单纯穿孔修补术，并可能发生再穿孔或出血；腹腔脏器粘连重，术野显露不清，需终止手术；如为恶性溃疡或肿瘤穿孔，行根治或姑息性切除手术（胃空肠吻合,胃造瘘,空肠造瘘等）；如为小肠病变，肠切除吻合可能；如为侵犯结肠病变行一期结肠造瘘可能；术中发现污染重无法行根治性手术；因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；9、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；10、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，后切除后复发转移，需进一步治疗；11、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏，吻合口漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；12、术后低血糖反应、倾倒综合症，胆汁反流性胃炎，营养不良，贫血，吻合口溃疡（发生率2-3%）；13、术后出血、吻合口狭窄、梗阻，输入袢或输出袢梗阻，二次手术可能；14、术后胃排空障碍，需长期放置胃管，营养支持；15、术后伤口感染、腹腔感染，伤口裂开，延迟愈合；16、术后肿瘤复发或转移，预后不良；17、术后腹腔感染，腹盆腔脓肿，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.6～14.7%)；18、阴性探查可能，即未能发现病因；19、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭；术后应激性溃疡；粘连性肠梗阻；20、术后切口积液、血肿、感染，愈合延迟，长期不愈合；切口疝，切口裂开，二次缝合可能；21、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，肺部感染，呼吸衰竭，肺脓肿；22、二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；23、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：___ 性别： __ 年龄：__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
知情同意书汇总
第四部分各种知情同意书首都医科大学附属输血治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：尊敬的患者：在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如：1、发热反应 5、感染巨细胞病毒及EB病毒2、过敏反应 6、感染疟疾3、感染病毒性肝炎 7、其它4、感染艾滋病、梅毒患者因，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
□急诊抢救输血前已抽取Hiv、梅毒、乙肝八项、GPT血样。
以上各项内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：患者签字：，家属签字：家属与患者关系：，家属联系方式：家属地址：签字时间： 20 年月日时不同意输血治疗签字：患者签字：，家属签字：家属与患者关系：，家属联系方式：家属地址：输血治疗同意书科别：首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院北京市卫生局京卫医字[1998]50号临床医师对在治疗过程中需接受输血治疗的患者或患者家属，必须先以告知的形式向他们说明输血治疗的必要性及输血后发生难以避免的各种病毒感染和其他不良反应的可能，征得患者和家属理解和同意后，医患双方填写“同意书”。
“同意书”作为医疗文书与病历一同保存。
对需急诊抢救的患者，亦应在病情允许情况下填写“同意书”。
患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均应由本人签字。
一九九八年七月八日首都医科大学附属Array北京朝阳医院首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：病案号：病案号：MR—309MR—310首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：病案号：病案号：MR—315MR—315MR—316MR—317病案号：病案号：病案号：病案号：病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：。
国内医院医疗知情同意书汇编(公立医院或民营医院都适用)
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
某民营医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
某民营医院
授权委托书
患者姓名
性别
年龄
病历号
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
icu各种知情同意书
气管插管机械通气同意书姓名性别年龄病历号诊断：目的：建立人工气道，改善呼吸功能，维持生命。
可能出现的意外或并发症：1.气管插管并发症：声门损伤、气道出血、牙齿损伤或脱落，插管失败。
2.呼吸机诱发的肺损伤：①肺泡破裂，气体外渗至肺间质、纵隔、心包、胸膜腔和皮下组织等，引起皮下、纵隔气肿和气胸等；②肺不张；③氧中毒。
3.患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭等。
4.血流动力学不稳定：血压下降，心率失常，心功能衰竭等。
5.肺部感染。
6.患者不能脱离呼吸机，长期机械通气可能。
7.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解机械通气的LI的及存在的风险并同意使用。
患者签字____________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字日期纤维支气管镜检査及吸痰术同意书姓名性别年龄病历号诊断：检査目的：确定有无气道内病变，改善呼吸功能检査或吸痰过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉药物过敬（皮疹或过敬性休克）。
2.喉头水肿，痉挛，窒息，咯血。
3.肺部感染扩散。
4.支气管痉挛，呼吸骤停。
5.气胸。
6.缺氧加重。
7.严重心率失常，心跳骤停。
8.血压升高，脑血管意外。
9.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解纤维支气管镜检查及吸痰术的LI的和可能发生的并发症，为进一步明确诊断及治疗，同意纤维支气管镜检查及吸痰术。
患者签字________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字_____________543日期气管切开手术同意书姓名性别年龄病历号诊断：手术目的：保证气道通畅，改善呼吸功能麻醉方法：局部麻醉+镇痛镇静。
手术过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉意外：主要为麻醉药物过敬、过敏性休克。
2.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等3.术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，食管破裂；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等，致拔管后饮水呛咳、呼吸困难、窒息，长期置管可能；④屮状腺损伤，出血，影响屮状腺功能。
心理咨询知情同意书模板范文
心理咨询知情同意书模板范文尊敬的来访者：您好！欢迎您来到我们的心理咨询室，在开始心理咨询之前，有些重要的事情得跟您唠唠，这就是这份知情同意书的内容啦。
一、关于心理咨询1. 心理咨询是啥心理咨询就像是一场心灵的对话之旅。
在这个过程中，您可以跟我分享您的烦恼、困惑、开心或者不开心的事儿。
我呢，就像您心灵的小伙伴，陪着您一起探索您的内心世界，帮您找到应对生活中各种状况的好办法。
不过要知道哦，这可不是魔法，不会一下子就把所有问题都解决得干干净净，但它肯定能给您带来积极的改变。
2. 咨询的频率和时长咱们每次咨询的时间大概是[X]分钟，具体的频率呢，得根据您的情况来定。
刚开始的时候可能会比较频繁，就像您刚开始健身，得经常去练一样。
等您感觉状态好一些了，这个频率就可以慢慢降低啦。
二、我的情况1. 我的资质我叫[名字]，是一名经过专业训练的心理咨询师。
我在[专业机构/学校]接受了系统的培训，有[相关证书]，就像游戏里的角色经过重重升级，有了足够的能力来陪您一起面对心理上的挑战。
2. 保密原则这可是非常重要的一点！您跟我说的话就像被锁在一个超级安全的宝箱里。
我不会把您的隐私泄露给任何人，除非是在一些特殊情况下。
比如说，您可能会伤害自己或者他人，或者有一些涉及法律规定必须报告的情况。
不过这种情况就像游戏里的小概率事件，很少发生的。
三、您的权利和义务1. 您的权利您有权在任何时候提出对咨询的疑问、意见或者要求更换咨询师。
如果您觉得我哪里做得不好，就像您在餐馆吃到不好吃的菜可以提意见一样，大胆告诉我就好啦。
您也有权决定是否继续接受咨询，这完全取决于您的感受。
2. 您的义务您得尽量真实地表达自己的想法和感受哦。
要是您在我面前还藏着掖着，就像戴着面具跳舞，那我可就很难真正帮到您啦。
还有，要按时来参加咨询，如果因为特殊情况不能来，记得提前告诉我，就像您跟朋友约会得提前打招呼一样。
四、可能遇到的风险1. 情绪波动在咨询过程中，您可能会回忆起一些不太愉快的经历，这时候您的情绪可能会像坐过山车一样，有起伏。
口腔科各种同意书
拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
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拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项：1.紧咬棉球40分钟后,轻轻吐出；小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊；4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；5.一般拔牙后3月需镶假牙（阻生牙除外）。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2. 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3. 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有损害。
4. 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5. 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6. 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7. 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8. 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日冠桥修复治疗冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。
患者应避免咀嚼较硬的食物。
若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日可摘局部义齿修复治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。
戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。
需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。
6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日牙周手术知情同意书患者姓名：性别：年龄: 电话:临床诊断:拟定手术：麻醉方式：经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等；2．术中出血及术后渗血或血肿；3．术中根据情况改变手术方案或终止手术；4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难；5．术后伤口感染或裂开；6．术后牙龈退缩，龈乳头消失；7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折；8．术后手术切口形成疤痕影响美观；9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大。
以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日正畸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄: 电话:临床诊断:一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。
若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。
2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。
若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。
4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。
若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。
部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。
如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。
9．正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。
三、保持问题治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。