医院腹膜透析置管术知情同意书模板
腹膜透析液使用知情同意书
腹膜透析液使用知情同意书
尊敬的患者：
您好！
您向我院药剂科申请采购“腹膜透析液”，又不在我院进行透析，而是带到家里面自行透析。
但此药有可能存在以下风险：
1.药品保存条件不符合，引起药品失效；
2.非专业人员自行操作有可能引起感染；
3.腹膜透析液本身存在的不良反应（1）脱水；（2）低钾血症；（3）高糖血症；（4）低钠，低氯血症、代谢性碱中毒；（5）化学性腹膜炎。
4.其他，如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等)。
以上是可能发生的一些风险，及不良反应，一切责任自负。
本人已经知晓以上内容。
经慎重考虑，本人对腹膜透析液可能岀现的风险表示充分的理解。
因腹膜透析液引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人申请望谟县人民医院药剂科代购“腹膜透析液”，并带到家里自行做透析，签字为证。
患者签字(手印)：
日期：年月日
附件：患者身份证复印件或家属身份证复印件、患者疾病证明书。
血液透析治疗知情同意书
血液透析治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行血液透析治疗。
在开始治疗之前，我们希望您详细了解治疗过程、风险以及可能的并发症。
请您在同意接受治疗之前，仔细阅读以下内容，并在完全理解和接受后签署同意书。
一、治疗目的及方法：透析是一种通过机器或装置替代肾脏排除体内积存的废物和过多的液体，并调节体内水和电解质等物质浓度的治疗方法。
本治疗旨在缓解患者因肾功能损害引起的尿毒症症状，改善体质，维持生命。
二、治疗过程：1.血透治疗：将您的动脉和静脉连接到血液透析机，通过透析器和滤器，将体内的废物和过多的液体排出体外。
治疗一般持续4至5小时，每周3次。
2.腹透治疗：将透析液注入您的腹腔，通过腹膜间的透析，排出体内废物和多余液体。
整个治疗过程一般持续8至10小时，每天1次或每天2次。
三、治疗风险：1.低血压：透析过程中可能会出现低血压症状，如头晕、乏力、恶心等。
我们将密切监测您的血压，并采取相应的措施进行处理。
2.感染：透析治疗过程中，可能会造成导管或连接器感染。
我们将严格执行无菌操作，保证治疗的安全。
3.血管通路并发症：透析过程中可能发生血管断裂、出血等并发症。
我们将密切观察治疗过程中的血管通路，及时处理任何异常情况。
4.痉挛和抽搐：透析过程中，由于电解质和血药浓度变化，可能会引起肌肉痉挛和抽搐。
我们将采取相应的措施应对，并确保您的安全。
5.心脏病和呼吸系统并发症：透析治疗过程中，可能会对心脏和呼吸系统带来额外负担，引发心脏病和呼吸系统并发症。
我们将密切监测您的心脏和呼吸状况，及时处理任何异常。
四、治疗效果和预后：血液透析治疗能有效缓解尿毒症症状，延长患者生存时间。
但是，治疗效果受多种因素影响，并非所有病人都能获得相同的效果。
透析治疗将长期进行，需要您的耐心和配合。
五、替代治疗选择：血液透析是一种代替肾脏功能的常见方法，但也有其他替代治疗选择，如肾脏移植。
您可以与医生讨论不同治疗方式的优劣，选择最适合您的治疗方案。
腹透透析知情同意书
医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
8）患者存在__________________________疾病，是腹膜透析的相对禁忌证，使透析风险增加。
3．我理解住院接受腹腔置管后，我本人和（或）家属有责任服从医护人员的培训安排，之后出院则改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析治疗。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及有腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，在治疗中或治疗后可能出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
2．我理解此治疗手段存在以下风险和并发症：
1）继发感染，包括腹膜透析管出口、隧道感染及腹膜炎；
2）电解质紊乱、血糖变化；
3）腰背疼痛、腹胀；
4）血压波动、心律失常；
5）透析液渗漏，胸腔积液，腹壁疝；
6）透析管移位，透析液引流障碍，需矫治导管位置或重新手术置管；
7）超滤衰竭，必要时可能需要改行血液透析；
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5．我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
腹透透析置管术知情同意书
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
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腹膜透析致管术同意书
商洛市商州区人民医院血液净化中心腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名性
别
年
龄
床
号
病案号
诊断住院号
尿毒症患者血液净化在需要建立腹膜透析置管术，存在下列医疗风险，严重时将危及生命，特在术前进行告知：
1.麻醉意外，发生心跳骤停。
2.由于患者凝血机制障碍，术中、术后出血、渗血。
大量出血可引起低血压、休克，危及
生命。
3.损伤腹腔内血管、腹膜脏层组织、引起血肿、疼痛等症状。
4.置管术中、术后突发脑血管意外、心律失常、心肌梗塞等，严重时危及生命。
5.置管术后由于个体差异，可引起腹透管路被腹膜包绕及腹透管的游走导致管路流通不畅
或梗阻。
6.术后患者抵抗力低下或者更换透析液操作不当引发腹膜发生感染、导致急、慢性腹膜炎。
7.腹膜透析导管脱落、折断。
8.手术失败。
如发生以上情况，各级医师会积极处理，并与家属协商治疗，请患者或家属了解以上可能发生的副作用，如同意请签字。
医师签名：
年月日
患者或家属姓
名
性别年龄与患者关系
患者/家属意见：
1.对医生介绍情况已经了解；
2.对手术危险性及可能发生的意外表示理解和谅解；
3.同意手术。
如发生上述情况请院方积极处理。
患者/家属签名：
年月日。
置管知情同意书
赣南医学院第一附属医院
PICC置管术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号码：
一、住院诊断：
二、拟行诊疗操作名称：
□PICC置管术
□PICC置管术+塞丁格技术
□超声引导下PICC置管术
三、拟行诊疗操作的指证和目的：静脉输液、行大剂量化疗
四、诊疗操作过程中及其术后可能出现的意外、并发症：
1、因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。
2、可能发生导管易位、脱落、脱出、断裂等。
3、可能发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管、神经损伤。
4、因术中紧张可能发生心律失常。
5、因长期留置导管可能出现机械性或血栓性静脉炎、堵管。
6、感染的可能。
7、其它不可预测的情况。
五、医院目前有三种类型PICC导管，请你选择
□末端开口□三向瓣膜式□耐高压式
上述情况已向病人（家属或委托人）说明，病人（家属或委托人）对上述并发症表示理解，同意PICC置管，并在知情同意书上签字为证。
患方签字（与患者关系）：
操作者签字：
日期：年月日
备注：根据有关法规，患者本人具有知情同意权，若患者近亲属不同意将病情如实告知患者，请亲属签字并注明( )。
腹腔穿刺术知情同意书模板
操作潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；局麻醉过敏，药物毒性反应；穿刺部位局部血肿；心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；穿刺及留置管失败；术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；穿刺放液后可致血压下降或休克。术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；其它目前无法预计的风险和并发症。
医院知情同意书-腹透透析置管术知情同意书
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生：
1)术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；
2)继发手术伤口或腹腔感染；
3)腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；
4)术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等；
5)由于特殊解剖结构异常，插管不成功；
6)发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；
腹透透析置管术知情同意书
****医院
腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
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腹透透析置管术知情同意书
xx医院
腹膜透析置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹膜透析置管术。
慢性肾衰竭是指是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾脏基本生理功能进行性减退或丧失，导致体内代谢废物潴留，出现水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。
右上腹穿出腹部皮肤。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
7)术中或术后手术部位疼痛；
8)患者有，是腹膜透析的相对禁忌症，手术风险增加。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、感染性疾病或存在腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生：
1)术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；
2)继发手术伤口或腹腔感染；
3)腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；
4)术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等；
5)由于特殊解剖结构异常，插管不成功；
6)发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。
腹膜透析置管术的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液进出腹腔的通路。其方法一般为在脐下旁正中逐层切开、分开皮肤至腹膜各层，在引导管引导下置入
腹膜透析管，末端位于腹腔最低处，逐层关闭，并在皮下建立隧道，腹透管最终从左或
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。