中心静脉置管知情同意书)
医院PICC置管知情同意书
医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
经外周中心静脉置管术(PICC)知情同意书
经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。
置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。
1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。
②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。
③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。
④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。
2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。
②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。
③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。
④并发症少，创伤小，感染几率小。
⑤导管费用按医保政策进行报销。
3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。
②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。
③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。
④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。
⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。
本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。
经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。
中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入手术知情同意书
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
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中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入
手术知情同意书
____________医院
中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入手术
知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有____________________________，需要在局部麻醉下进行______________
医院PICC置管知情同意书
**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
PICC知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管知情同意书姓名性别年龄岁病区床号住院号根据患者目前的病情，需进行经外周穿刺中心静脉置管操作。
本医师已针对患者病情，向患者说明该操作的必要性及缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现在医学科学技术的条件上，施行该操作可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者近亲家属（或代理人）交代。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力救治，是否同意操作，请书面表明意愿并签字。
谈话者签名：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述操作。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此操作，本人愿意承担相应的风险和后果。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名：（注明与患者的关系）年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述操作。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受操作，由此导致的药物外渗外漏和静脉治疗因困难或治疗终止由本人承担。
以后对此不提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名：（注明与患者的关系）年月日时分经外周插管的中心静脉置管术知情同意书患者因病情治疗的需要拟行经外周插管的中心静脉置管，置管前需患者或家属了解行置管术和术后可能发生的并发症，签字后方可进行操作。
一、适应症：1、输注一些对外周静脉刺激性较大的药物(如化疗药、补钾、TPN等)2、需要长期静脉治疗或间歇性静脉治疗3、需要维持静脉治疗超过一周以上者4、危重病人抢救时，需要建立快速输液通道5、以上情况同样适用于儿童患者二、优点：1、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药（如TPN、脂肪乳、白蛋白、血浆等）对静脉造成化学性静脉炎后失去静脉给药途径2、静脉输注全程“一针治疗”，大大减少反复外周静脉直接穿刺的痛苦3、建立并保留了患者的重要给药途经——“生命线”4、治疗间歇期可带管回家，不限制臂部的正常活动和日常生活5、插管并发症少，无严重的并发症6、防止药物外渗、外漏7、安全方便，维护简便，大大提高患者生活质量三、可能出现的并发症1、个体差异或血管变异，可能会出现穿刺失败或不能耐受置入性的器械2、导管异位（置管时，病人要配合好护士）3、穿刺点出血或血肿4、导管栓塞5、穿刺点感染6、药液溢出7、一过性的机械性静脉炎8、血栓形成或血栓栓塞以上情况发生率较低，请患者或家属慎重考虑，如同意使用，请签字。
XXX医院经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
6)液体渗出，局部组织发生坏死；
7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________________________
______________________பைடு நூலகம்__________________________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；
2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；
3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；
4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；
PICC置管术知情同意书
PICC置管术知情同意书患者姓名____________ 性别_____ 年龄____ 床号_____ 住院号_____________告之内容：您因患：________________________________，需要长期静脉输液，经医生决定需进行经外周静脉穿刺中心静脉置管术，现将操作的必要性及可能出现的并发症告之如下：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），是通过外周静脉（如：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）将导管送入中心静脉，并可长期留置，免除患者多次穿刺，输注高渗、刺激性较强的药物以及化疗痛苦。
进行外周穿刺中心静脉置管时可能出现以下的并发症及意外：一.出血，包括穿刺部位的渗血及血管损伤引起的出血；二.周围组织，包括血管、神经及肌肉的损伤，肢体肿胀、静脉血栓、空气栓塞；三.因血管变异等原因导致插管失败；四.穿刺及今后的输液过程中出现导管堵塞，经处理不能复通；五.感染及静脉炎，包括插管部位级远离部位甚至全身性的感染；六.导管意外：如导管折断、导管扭曲、导管堵塞、导管异位、导管滑脱等；七.其他无法预料的并发症及意外；八.穿刺包为一次性使用，一旦操作无效，可造成经济损失；以上并发症及意外严重时，均可血药拔除导管，甚至危及患者生命。
本人已经认真阅读了以上内容，经主管医师/护师以通俗的语言详细解释了：1.已告知进行经外周穿刺中心静脉导管置管的必要性；2.进行该项手术的风险和术前、术后注意事项，及可能出现的并发症、合并症、损伤及其它不良后果。
经慎重考虑，决定同意接受该置管术，并积极配合。
病人/监护人签字：__________________ 谈话医师签字：____________________ 日期：______ 年_____月-____日日期：______ 年_____月-____日操作护士签字：____________________日期：______ 年_____月-____日。
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2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此操作存在以下常见风险和局限性：
1)术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；
2)血胸、气胸；
3)误入动/静脉；
4)导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；
5)心律失常；
6)心脏破裂变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
7)血栓形成或肺栓塞；
8)穿刺失败；
9)术后出血，术后感染；
4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
XX县人民医院
中心静脉穿刺置管知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要在局麻下进行中心静脉穿刺置管包括下列一种或几种：
□锁骨下静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管 □颈内静脉穿刺置管
操作潜在风险和对策
医生已告知中心静脉穿刺置管可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。