中心静脉置管知情同意书
经外周中心静脉置管术(PICC)知情同意书
经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。
置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。
1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。
②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。
③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。
④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。
2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。
②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。
③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。
④并发症少，创伤小，感染几率小。
⑤导管费用按医保政策进行报销。
3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。
②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。
③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。
④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。
⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。
本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。
经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。
中心静脉(深静脉)置管知情同意书
□3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致失血性休克。
□4、继发感染、败血症等。
□5、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成。
科室： 病历号：
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：
穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他
置管原因及目的：
患者因病情治疗的需要，拟行中并发症、采取的预防措施及注意事项向病人/家属告知如下：
一、并发症：
□1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败，再次穿刺。
□3．其他：
请患者或家属了解上述情况，确认同意中心静脉（深静脉）置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
负责医师签名：年月日
患方意见：（选择同意划“√”，否划“×”填入□内）
□我们已认真阅读、聆听并充分理解上述内容;
□愿意接受中心静脉（深静脉）穿刺置管术，并配合医护人员进行相关医疗行为。
□我愿意在这一过程中积极配合承担由此可能带来的风险和费用。
□补充意见：
患者或家属（受托人）签字：与患者关系年月日
家属通讯地址：
及联系电话：
□6、部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血胸、气胸、血气胸、皮下、纵隔气肿、空气栓塞、肺栓塞等。
□7、其他：
上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡。
二、预防措施及注意事项：
□1．严格执行操作规程。
□2．术中密切监测血压、心率等生命体征，出现上述情况及时对症处理，如：压迫止血、调整输液量及速度，抗感染等。
中心静脉穿刺知情同意书2
2、少数病人可发生导管易位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管，而导致治疗中途拔管等等情况发生；
3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致休克；
4、继发感染、败血症；
5、少数病人因术中紧张而发生心脑血管的意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成；
□补充意见：
患者或家属（受托人）签字：与患者的关系：年月日
中心静脉（深静脉）穿Biblioteka 置管知情同意书科室：住院号：
患者姓名：性别：（男□，女□）年龄：病房：床号
诊断：
穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他
置管原因及目的：
患者因病情治疗需要，拟行中心静脉（深静脉）置管，此前需将穿刺后可能出现的并发症、采取预防措施及注意事项向病人或家属告知如下：
一、并发症：
6、部分病人可发生其他周围组织损伤，如血胸、气胸、血气胸、皮下、纵膈气肿、空气栓塞、肺栓塞 等；
7、其他
上述情况如果出现，医师会积极采取救治措施，大部分病人经治疗可恢复，极少部分病人出现生命危险甚至死亡。
二、预防措施及事项
1、严格执行操作规程；
2、术中严密监测血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度，如出现上述问题及时对病处理，如压迫止血，调整输液量及速度，抗感染等；
3、其他：
请家属或患者了解上述情况，确认同意中心静脉置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
负责医师签字：年月日
患方意见（选择同意划“√”不同意划“×”填入“□”）
□我们已经认真阅读聆听医师的讲解并理解上述内容
□愿意接受中心静脉穿刺置管术，并配合护人员进行相关医疗行为
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
中心静脉置管术知情同意书
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）术中、术后局部出血、血肿，出血量大时可能出现休克甚至危及生命，此外颈内静脉置管术时误伤颈动脉导致的大血肿可以压迫气管引起窒息；
2）可引起气胸、血气胸及纵隔血肿、纵隔气肿；
3）穿刺部位动静脉瘘形成，必要时需外科手术治疗；
4）置管过程中或置管术后可能出现心脏压塞、心律失常，甚至猝死；
5）术中误伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍；
6）可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命；
7）导管留置期间可能出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用；
8）留置导管期间可能出现导管脱出，造成失血；
9）术后出现静脉血栓形成，甚至血栓栓塞；
10）术后发生与留置导管相关的感染，甚至出现败血症；
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下中心静脉导管置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术部位及方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
11）当出现导管流量不佳或导管堵塞时，需要更换导管或重新置管；
12）穿刺失败，或需要更换穿刺部位。
经外周中心静脉置管(PICC)操作前知情同意书
经外周中心静脉置管(PICC)操作前知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号入院日期诊断
由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管(PICC)治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下:
1. 穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤可能、送管困难、拔管时困难
2. 穿刺处疼痛、渗血
3. 置管期间发生出血、感染、水肿、血栓形成可能
4. 置管期间，刺激神经导致心律失常可能
5. 置管期间，发生各种静脉炎可能
6. 置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能
7. 其他情况说明:
(1) PICC导管按本市现行医疗收费规定不属于医疗报销范围
(2) 出院带管患者须每周来院门诊一次进行导管维护
(3) 导管穿刺失败，费用由病人承担
患者(或委托人)对上述情况完全理解，并愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，须在本知情同意书上签字为证。
注意事项:
1、若患者(或委托者)确定还不理解以上谈话内容或难以接受可能出现的严重后果，请不要签名并暂缓操作。
2、患者(或委托人)应明确:凡在本记录单签名后，表明患者(或委托人)已完全明白上述意外和并发症发生的可能性，并对此有充分的思想准备，请慎重考虑后填写。
3、本同意书具有法律效应，可以作为法庭呈供证据。
患者(或委托人)意见: 患者(或委托人)签字: 谈话医生签名: 与患者关系: 操作护士签名: 谈话日期: 年月日
术中(操作中)发生意外情况，再次与家属谈话:
家属签名: 与患者关系: 谈话医师签名: 操作护士签名: 签名日期及时间: 年月日时分。
PICC知情同意书
经外周置入中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄病房床号住院号诊断
因治疗需要拟行PICC插管术，行PICC插管术可能发生的主要并发症如下：
1. 穿刺失败
2. 静脉炎
3. 渗出/坏死
4. 空气栓塞
5. 堵塞
6. 出血或血肿
7. 感染
8. 导管异位
9. 心律失常10. 穿刺管阻塞或者折断
一旦出现上述情况，我们会尽力抢救。
本人因患疾病，在治疗过程中需接受PICC插管术。
经医生告知，所需PICC插管术按照我院PICC置管技术严格进行，对PICC插管术可能发生的并发症，本人（家属）表示理解，鉴于治疗需要，本人（家属）同意接受PICC插管术。
签字或按手印
签字人与病人的关系
年月日
医师：
年月日
注：患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均由本人签字。
本同意书为医疗文书，与病历一同保管。
2020年 PICC知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
一、PICC穿刺原因
□危重症患者
□化疗
□外周静脉穿刺困难
□其它
二、PICC穿刺成功率
经专业护士评估后可行PICC穿刺置管，一般置管成功率达95%以上，但仍有个别患者出现导管置入困难，可能会多次穿刺，甚至失败。
三、PICC置管可能发生的并发症
1.静脉炎。
2.导管堵塞。
3.血栓形成。
4.导管拔出困难。
5.导管相关性感染。
6.导管断裂或飘移（极少见）。
7.导管误入心脏引起心律失常（极少见）。
8.其它：
四、穿刺前病人的注意事项
1.请着衣袖宽松的衣服。
2.情绪放松（因紧张和激动会使血管收缩而影响穿刺成功率）。
3.当静脉穿刺时，请陪伴及探视人员暂时离开病房。
五、穿刺后病人的注意事项
1.穿刺部位有少许渗血，需加压止血30分钟，有出血倾向的病人，适当延长加压止血时间。
2.穿刺后同侧肢体的活动情况：穿刺后2小时可轻微活动；穿刺后第二天即可正常活动，但勿过度用力，避免因限制活动形成静脉血栓。
3.置管期间穿刺侧肢体若有任何不适（如肿胀、疼痛、敷料或胶布松动等），请立即报告值班护士处理。
六、拔管后注意事项：覆盖穿刺点的敷料24小时后方可弃去，不可强行揭掉穿刺点的结痂。
以上情况由专业护士已病人或家属作了详细说明，病人或家属已经充分了解，同意穿刺。
患方签名与病人的关系年月日专业护士签名年月日
护理部2019年1月5日修订。
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操作潜在风险和对策
医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
7)7）血栓形成或肺栓塞；
8)8）穿刺失败；
9)9）术后出血，术后感染；
4．如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此操作存在以下常见风险和并发症：
1)1）术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；
2于血管中，导管打折、折断；
5)5）心律失常；
6)6）心脏破裂，血管损伤；
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要在局部麻醉±静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：
□锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测
□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医生签名签名日期年月日