动静脉内瘘术前知情同意书
上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式依据术中情况决定_）
麻醉意外，心、脑血管意外，有生命危险；
术中出血、失血性休克，有生命危险；
术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤、功能障碍，上肢感觉、运动异常；
术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需要取出；
患者对手术风险的理解：
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
___________________________________________手术。
肾功能衰竭患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
____手术建立透析通路，使用时间长短因人而异，内瘘可能发生近远期闭塞。
其他
________________________________________________________________________________
医院上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书模板
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
xx医院
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。
患者对手术风险的理解：
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定 ）
1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。
2)术中出血，失血性休克，生命危险。
3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。
4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
5)术后出血，必要时需手术止血。
动静脉内瘘穿刺知情同意书
动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊
断：
电
话：
经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。
需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。
但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1、穿刺失败造成血肿及出血。
2、透析中和透析后活动受限。
3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。
4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。
5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。
告知者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
内瘘同意书
透析血管瘘手术知情同意书姓名性别年龄诊断住院号因病情需要，患者需行自体动静脉（或移植血管）血管瘘手术。
本手术是为建立透析患者的“生命线”，但该手术有较高的难度和一定的风险。
鉴于当今医疗水平的限制和病人的个体特异性如血管条件（纤细）、年龄（高龄）、病因（糖尿病、高血压）等因素不同，尽管是有经验的医生手术并且已尽心尽责的前提下，仍有可能发生手术并发症和手术失败导致瘘失功能，故需征得患者及家属的理解和同意。
该手术术中或术后可能出现如下并发症：1.麻醉意外，个别严重者可出现心跳、呼吸骤停2.局部出血，个别可能大出血3.感染，包括局部或全身感染4.血管瘘血栓形成：比较常见，可在术中立即发生，也可在术后发生，使手术不成功。
尤其在糖尿病、高血压、高龄、血管钙化、狼疮肾炎、妇女、血管纤细者更易发生。
一旦发生可能要溶栓治疗和（或）再次手术5.血管瘘血管狭窄，使瘘失功能6.手肿胀综合症7. 窃血综合症：肢体缺血，麻木、变冷、疼痛。
在糖尿病、高龄患者中易发生，可能要再次手术8.移植物变性：在术后数月、数年后可有。
假性动脉瘤、动脉瘤形成：严重者可致动脉瘤破裂，大出血，而需要急诊手术9.相邻组织、神经的损伤10.诱发、加重心功能不全，尤其在老年人、原有心功能不全者、近心瘘中易发生11.因血管条件不佳手术不成功或血管瘘发育不全、血流量不足或短期内失功能12.其他预想不到的意外患者、家属享有知情、选择的权利。
有关手术目的、相关并发症等，医护人员已详细告知。
患者/家属表示理解，同意手术，并愿意承担以上风险和手术相关医疗费用（包括按规定自付部分的费用）。
患者本人签名：患者委托人签名：与患者关系附身份证复印件（有）负责手术医师签名：日期20 年月日。
动静脉内瘘同意书
重庆南川宏仁医院
动静脉内瘘手术告知、同意书
姓名：程丽科别：内二科床号：16床病案号：116866患者姓名程丽性别女年龄46 岁，于2017年02月05日入院，诊断为：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血肾性高血压肾性骨病
经医生研究后提出需作右上肢桡动脉头静脉内瘘术手术治疗。
手术参加者
术中、术后有一定的风险，并可能发生以下并发症：
1、麻醉并发症：如呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、术中出血，严重者可至休克或死亡。
3、术后出血。
4、桡动脉头静脉内瘘术损伤肌皮神经，可能出现相应部位麻木、肿胀。
5、手术失败，需择期再次手术。
6、若术中发现患者桡动脉血管条件差，使用不成功，必要时给予桡动脉头静脉
直接缝合，但易出现动脉瘤。
7、术后可能出现切口感染；
8、术后可能出现动静脉内瘘口栓塞，经内科处理无效时，需手术治疗。
9、如术前患有心脏病或者隐性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中、术后
突发。
10、其他现代医学不可预测的情况。
医生向我们说明了手术可能出现的各种困难和问题，对手术中、术后可能发生的困难和风险我方已经清楚。
病员或病员委托人意见：
患者或者家属签字：日期：年月日主管医师：上级医师：科主任：审批：
- 1 -。
动静脉内瘘术同意书
随州市高新区医院曾都区中医医院动静脉内瘘术知情同意书
姓名性别年龄
住院号科室床号
手术目的：为血液透析建立长期血管通路。
手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果如下：
1、麻醉意外，过敏性休克。
2、术中及术后大出血。
3、切口及内瘘感染。
4、血管条件差等原因致手术失败或血流量欠佳。
5、术中及术后血栓形成致内瘘狭窄或闭塞，必要时需再次手
术，内瘘血栓脱落可能引起脏器栓塞。
6、术后可能出现患肢缺血、肿胀及麻木感。
7、内瘘形成后增加回心血量，引起血压升高甚至发生心衰。
8、患者病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或
加重病情而突然发生意外。
9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
如患者及家属理解上述条款并同意行内瘘术，请书面表明意愿并签字：
患者签字：
家属签字：谈话医生签字：
年月日年月日。
动-静脉内瘘成形术知情
动-静脉内瘘手术知情同意书昆明市第一人民医院血液透析中心姓名病区床号住院号昆明市第一人民医院血液透析中心动-静脉内瘘手术知情同意书姓名：性别：年龄：床位：住院号：初步诊断：手术医师：助手：1该知情同意书向您介绍进行左/右前臂动-静脉内瘘成形术相关事宜，您有权知道手术方法、目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响。
请您仔细阅读，提出与手术有关的任何疑问，决定是否同意接受实施左/右前臂进行动-静脉内瘘成形术。
2. 动-静脉内瘘成形术采用局部麻醉，通过外科手术，直接或通过移植血管将患者前臂的外周动脉和静脉连接，使动脉血流流至前臂浅表静脉或移植血管，达到血液透析所需的血流量要求，便于经血管穿刺后建立血液的体外循环进行血液透析。
动-静脉内瘘建立后可能发生闭塞、狭窄、动脉瘤形成、血流量过大等情况，需再次手术。
3.患者因目前存在以下情况：□尚无血透所需长期血管通路□原动-静脉内瘘形成血栓□原动-静脉内瘘形成动脉瘤□原动-静脉内瘘血流量过大□原动-静脉内瘘血管狭窄□已经成功进行肾移植□其他原因拟实施□自体动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘再通术□尸体血管移植动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘修补术□人工血管移植动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘扩张术□动-静脉内瘘结扎或移除术□其他4.手术过程中和术后存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：（1）麻醉意外；（2）心律失常、心衰、脑梗塞、脑出血等心血脑血管意外，严重时可危及生命；（3）血管损伤，造成不能控制的大出血，或肢端缺血坏死，需要另行手术，甚至截肢；（4）神经、肌肉、关节损伤，可能造成不可恢复的感觉、运动障碍；（5）切口渗血、血肿、感染、愈合困难甚至开裂；（6）动静脉瘤样扩张，或假性动脉瘤形成，甚至破裂出血；（7）肢体肿胀，缺血，疼痛，麻木，活动障碍甚至坏死；（8）术后因回心血量的增加，有可能影响心功能，严重时有心脏扩大，心衰等可能；（9）术后因血栓形成、血管狭窄、血管条件较差，或静脉动脉化困难，有可能导致内瘘闭塞、血液流量达不到透析要求或穿刺困难，需要再次手术或改换其它通路；（10）动-静脉内瘘结扎术后发生血管再通、动脉瘤复发，动-静脉内瘘扩张术后血管再狭窄等；（11）由于医学的复杂性，可能发生其他无法预料或者不能防范的并发症等。
动静脉内瘘溶栓治疗同意书及护理记录单
近一周有出血：是
否
部位_____________________________
超声检查结果：__________________________________________________
溶栓方案选择：__________________________________________________
追踪 结果
时间：___________________签名：______________________ 内瘘震颤音：搏动 无 较前无改善 较前改善 强 ；出血：否是 部位_______ 肿胀是 否 疼痛 否 是 程度：+ ++ +++ ++++ 其他__________________ 溶栓结束时间：________年____月____日____时____分； 溶栓后血压___________mmhg 溶栓效果评估：搏动：无有 搏动增强
3 不实施溶栓治疗可能导致的不良后果： （1）管腔不通畅无法及时进行透析，造成心衰、严重的电解质紊乱、代谢性脑病等 危险情况，甚至危及生命。
（2）需要重新进行中心静脉置管。 （3）血栓脱落，导致肺栓塞，危及生命。
医生签名 ：______________
预后及可能 出现的不良 后果
行前臂动静脉内瘘溶栓治疗 是挽救患者血管通路的重要治疗措施，但在实施整个治
通路溶栓史：是 否 第_____次溶栓 发现通路异常至溶栓时间_______________
溶栓 过程 用药
溶栓 过程 护理 评估
抗凝药物：______________________________________________________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___NS___ml+尿激酶____万单位，维持速度____ml/h,注射部位及方向________________ 时间：___________________签名：______________________ 内瘘震颤音：搏动 无 较前无改善 较前改善 强 ； 出血：否 是 部位_______ 肿胀是 否 疼痛 否 是 程度：+ ++ +++ ++++ 其他__________________
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动静脉内瘘术前知情同意书
姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：
诊断：
手术目的：尿毒症随时有危及生命可能，病人因病情需要，必须作动静脉内瘘术，以备长期血液透析治疗延长病员生命。
手术并发症：
1、局部血肿、出血、感染、栓塞、动静脉瘤等，诱发或加重
心衰，以及危及生命的其他意外；
2、盗血综合征引起的手部发冷无力、疼痛、麻木、浮肿发绀；
3、内瘘栓塞、血管狭窄、血流量不满意或手术失败，需要再
次行重建手术；
4、肿胀手综合征：因手术静脉回流减少，早期可引起水肿，
多数可缓解，若长期肿胀，不能缓解，需再制作内瘘。
5、血清肿：发生于人造血管搭桥内瘘；不能缓解，需再手术。
6、术后远期在血透穿刺过程可出现出血、血栓、感染、血管
瘤、血管狭窄，需重新造瘘或行长期留置导管术；
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，经医师以通俗语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，决定同意接受该手术。
告知医生签字：日期：
病人签字：家属签字：关系：单位负责人签字：日期：
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