动静脉内瘘成形术知情同意书
上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式依据术中情况决定_）
麻醉意外，心、脑血管意外，有生命危险；
术中出血、失血性休克，有生命危险；
术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤、功能障碍，上肢感觉、运动异常；
术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需要取出；
患者对手术风险的理解：
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
___________________________________________手术。
肾功能衰竭患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
____手术建立透析通路，使用时间长短因人而异，内瘘可能发生近远期闭塞。
其他
________________________________________________________________________________
医院上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书模板
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
xx医院
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。
患者对手术风险的理解：
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定 ）
1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。
2)术中出血，失血性休克，生命危险。
3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。
4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
5)术后出血，必要时需手术止血。
动静脉内瘘医疗文书
动静脉内瘘医疗文书动静脉内瘘准备医疗文书1. 术前与患者家属谈话记录2. 手术同意书3. 血管通路同意书4. 麻醉同意书5. 术前小结及手术计划核准书6. 手术安全核查表7. 手术风险评估表插管病人只准备2、3、4项。
以上文书请在通知血管通路组后尽早完善，以免影响手术时间。
术前患者及家属谈话记录患者 xx，女，xx岁。
诊断为:慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、肾性骨病；高血压等，经入院积极抗感染、急诊血液透析及对症、支持治疗等，目前情况稳定，全科讨论后，拟定于xx年xx月xx日行右/左侧动静脉内瘘术。
现就以下内容向患者及家属做详细解释交代：患者目前诊断明确，有长期维持性透析指征，需要建立长期透析血管通路，拟行自体血管内瘘，已向患者及家属交代手术方式，并详细交代手术可能出现的相关并发症及风险（如:术中可能发生的问题：1、麻醉意外；2、术中损伤神经、血管及邻近组织；3、术中大出血；4、感染，术后可能出现疼痛、上肢静脉压增高、内瘘形成不良或血栓形成，感染，远期可能出现瘤样扩张和真、假性动脉瘤形成，手功能障碍。
5、造瘘失败、出血、血栓形成、诱发或加重心衰等），以及术后注意事项及相关护理要求等。
患者及家属表示理解，同意手术。
愿承担手术风险及费用，并签定相关医疗文书。
术前小结手术指征：慢性肾功能不全，尿毒症。
有长期维持性透析指征，需建立血管通路，自体内瘘首选，经行造瘘前血管彩超评估等相关检查无绝对禁忌症。
术中可能发生等问题及预防措施：1、麻醉意外-充分术前评估，2、术中损伤神经、血管及邻近组织-仔细解剖，精细操作。
3、术中大出血-精细操作，严格止血。
4、感染-严格无菌操作。
手术小结及计划书手术指征：慢性肾功能衰竭患者，预计半年内需要肾脏替代治疗，患者选择血液透析，予建立长期血管通路，自体动静脉内瘘首选。
术中可能发生的问题及预防：1、麻醉意外----充分术前评估；2、术中损伤神经、血管及邻近组织----仔细解剖，精细操作；3、术中大出血----精细操作、严格止血；4、感染----严格无菌操作。
动静脉内瘘穿刺知情同意书
动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊
断：
电
话：
经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。
需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。
但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1、穿刺失败造成血肿及出血。
2、透析中和透析后活动受限。
3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。
4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。
5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。
告知者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
动静脉畸形手术知情同意书
动静脉畸形手术知情同意书术XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：（一）●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（二）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
动静脉内瘘血管闭合术同意书
镇平县人民医院血液净化中心
动静脉内瘘血管闭合术同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：
该患者因病来我院就诊，根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，现诊断为，由于病情需要进行动静脉内瘘血管闭合术。
行动静脉内瘘闭合术可能出现以下情况：
1.麻醉意外、心跳呼吸骤停
2.术中出血
3.术中损伤周围血管、神经、肌腱等造成肢端缺血及相应功能障碍
4.术后切口感染，切口延迟愈合
5.术后术侧手部长期肿胀、疼痛或发生窃血综合征
6.术后渗血、伤口血肿、血清肿，必要时局部需再处理
7.其他无法预知的情况
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害和经济损失等不良后果。
医务人员将严格遵守医疗服务职业道德、医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，并尽量避免并发症或其他医疗意外，一旦发生上述并发症，医院会尽力救治。
医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者和家属理解。
希望患者在了解上述情况下，自愿接受该项治疗。
有关动静脉内瘘血管闭合术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向患方详细阐明，患者和/或其亲属完全知晓，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利。
患者和/或其亲属已接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意治疗，签字生效。
患者签名：亲属或法定代理人签字：
联系电话：告知医师签名：
年月日。
动静脉内瘘术同意书
随州市高新区医院曾都区中医医院动静脉内瘘术知情同意书
姓名性别年龄
住院号科室床号
手术目的：为血液透析建立长期血管通路。
手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果如下：
1、麻醉意外，过敏性休克。
2、术中及术后大出血。
3、切口及内瘘感染。
4、血管条件差等原因致手术失败或血流量欠佳。
5、术中及术后血栓形成致内瘘狭窄或闭塞，必要时需再次手
术，内瘘血栓脱落可能引起脏器栓塞。
6、术后可能出现患肢缺血、肿胀及麻木感。
7、内瘘形成后增加回心血量，引起血压升高甚至发生心衰。
8、患者病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或
加重病情而突然发生意外。
9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
如患者及家属理解上述条款并同意行内瘘术，请书面表明意愿并签字：
患者签字：
家属签字：谈话医生签字：
年月日年月日。
动静脉内瘘成形术知情同意书
4)术后伤口渗血、绥中，指端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重时可能需要截肢。
5)术后形成动脉瘤。
6)术后继发血栓形成，导致内瘘流量不佳，甚至堵塞，以及并发血栓栓塞。
7)术后伤口感染或愈合困难。
8)术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、比赛，导致内瘘失败或不能分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织或标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实响一声告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
云梦县中医院
动静脉内瘘术成形术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
动静没内瘘成形术是一种肢体（一般为上肢）动脉—静脉吻合手术。其目的在于通过手术方法形成血管内瘘，从而为尿毒症患者的血液透析/路过治疗建立长期血管通路。
其他
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
9)术后由于吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。
10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统其他疾病（包括凝血疾病）、感染性疾病等情况，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4)术后伤口渗血、绥中，指端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重时可能需要截肢。
5)术后形成动脉瘤。
6)术后继发血栓形成，导致内瘘流量不佳，甚至堵塞，以及并发血栓栓塞。
7)术后伤口感染或愈合困难。
8)术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、比赛，导致内瘘失败或不能正常使用。
9)术后由于吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。
10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统其他疾病（包括凝血疾病）、感染性疾病等情况，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和并发症：
1)该手术可能造成神经、肌肉、关节损伤，有可能造成永久的、不可恢复的感觉和（或）运动障碍。
2)血管损伤造成大出血，严重者可危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
云梦县中医院
动静脉内瘘术成形术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
动静没内瘘成形术是一种肢体（一般为上肢）动脉—静脉吻合手术。其目的在于通过手术方法形成血管内瘘，从而为尿毒症患者的血液透析/路过治疗建立长期血管通路。可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织或标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实响一声告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日