动静脉内瘘成形术质控标准
动静脉内瘘
动静脉内瘘成型术（桡动脉-头静脉端侧吻合）
操作流程
一、体位
1 病人取平卧位，（根据病人情况，也可采取半卧位或坐位）
2 手术侧手臂外展，置于手术台上
二、消毒
手术侧上肢自指尖至肘上10cm全部皮肤用碘伏消毒两遍，手部用无菌治疗巾包好，自上臂以下部位铺无菌单
三、麻醉
手术部位用1%-2%的利多卡因做局部浸润麻醉
四、手术
1 切开皮肤，暴露头静脉，分离头静脉并剥离干净
2 在远端横断头静脉并结扎远心端，扩张近心端头
静脉，并向内注入肝素30-40mg，用静脉血管
阻断夹阻断头静脉的近心端。
自横断口沿静脉
纵轴在静脉壁上作一长约6-8mm的切口，并将切口的静脉壁修剪成圆弧状。
3 分离、暴露并剥离干净桡动脉约1cm，用两只
动脉血管阻断夹阻断近、远心端的动脉血流，在两只血管阻断夹的之间动脉壁侧面做一长约6-8mm的纵切口，并将切口内的动脉管腔用生理盐水冲洗干净
4 将修剪好的头静脉断端与桡动脉壁切口用7-0
的无创血管吻合线做连续外翻吻合
5 开放所有血管阻断夹，观察吻合口有无出血，如
果有出血，再用7-0无创血管吻合线补充缝合，直至吻合口无渗血
6 观察有无压迫吻合口及周围血管的组织，如果
有，可剪开或分离
7 观察皮下无渗血后，缝合皮肤。
8 用无菌纱布包扎伤。
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点术前评估1. 物理检查一般选择非惯用侧前臂血管，以左前臂为例，病人可平卧或站立，肘部扎压脉带，嘱患者反复重复握拳-松开动作，检查者轻轻拍打前臂头静脉，使头静脉充分充盈，目测头静脉粗细-内径，有的患者皮下脂肪较多，此种情况下，目测可能较为困难，可以手法触摸感知头静脉轮廓，不少患者依然可以获知前臂头静脉情况，松开压脉带评估桡动脉，触摸腕部桡动脉搏动，搏动良好提示动脉内径尚好。
进一步的评估包括Allen 试验。
2. 超声评估心脏彩超如射血分数＜30%，应视为禁忌症，彩超评估首次行 AVF 最小动脉内径应≥1.5 mm，静脉内径应≥2 mm（束臂后）。
根据手术熟练程度，对拟进行手术的头静脉、桡动脉进行标记（备选，如果标记了，务必要美观，切记，否则可能被怼）。
完善术前项目手术知情同意书（应当告知可供选择的替代方式）、手术安全核查表、手术风险评估单（看医院对手术管理规定，有的科室有自己的手术室）。
进入手术室1. 更换衣物更换拖鞋，进入更衣室，全身衣服可保留内衣、内裤、袜子，其余衣服应一并脱去，换手术衣，戴帽子、口罩。
2. 外科手消毒①七步洗手法进行手部清洗，包括至上臂下 1/3 部位，要求 2 遍；②无菌干纸巾擦去或蘸去双手、前臂、上臂水分，如用无菌巾，需采用三角对折的方法擦拭前臂、上臂；③采用无菌干纸巾的擦干手后，需使用无菌速干手消毒剂涂抹双手、前臂、上臂下 1/3。
注意：洗手过程尽量保持肘低位置，防止水喷溅手术衣服。
3. 消毒、铺巾①有的医院要求消毒过程戴手套，左手持弯盘，右手持卵圆钳，将小块无菌消毒纱布夹持至弯盘内，呼叫护士倒碘伏（适量，不建议过湿）；②病人体位：平卧位，手术侧肢体放置在适当位置，病人手术侧上肢可选择放置在手术桌上悬空或不放桌上（直接悬空），需注意桌面或地面上，需放置小单或小垫，以防止碘伏滴落地面，造成地面卫生无法保持，个别患者体质偏差者，注意需扶持，扶持过程需注意尽量避免碘伏沿皮肤流到助手手部；③消毒：右手用卵圆钳夹持纱布，进行皮肤的消毒，消毒顺序：五指分开，手指、指尖、指间、指背、手掌、腕部、前臂、上臂下 1/3，依次消毒，单向消毒，不可左右「摩持」，共消毒 3 遍，每一遍不可留有死角；④铺单：以消毒前准备好手术桌为例，将消毒前事先垫好的小单扔掉（护士），取中单对折后（对折后有 4 层）铺至手术桌，或将小单铺至手术桌，共 4 层，取 1 小单（1/3 对折）包上臂，注意勿碰触污染部位，再取 1 小单（1/3 对折）包手，然后将患者上肢放置在手术桌上，护士准备的小单一般比较足够，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术拟切口以上的前臂、上臂，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术切口以下的前臂、手部。
动静脉内瘘及移植物内瘘
动静脉内瘘及移植物内瘘一、自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘是指在皮下将患者自体动脉和静脉直接吻合所形成的新的人工血管通道，为维持性血液透析过程中患者血液进入体外循环提供保障，故称为患者的“生命线”。
自体动静脉内瘘因其长期开放率高，并发症少，成为维持性血液透析患者首选的血管通路。
【动静脉内瘘要求】1.物理检查动静脉内瘘吻合口震颤良好，内瘘静脉走行平直、表浅、易穿刺，有足够可供穿刺的区域。
2.血流量>600ml/min，透析时体外循环血流量>200ml/min。
3.血管直径>6mm，距离皮肤深度<6mm。
4.可供穿刺长度>6cm。
【适应证】1.慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者。
2.糖尿病肾病等患者少尿或无尿，需长期单纯超滤或透析治疗的患者。
【禁忌证】1.Allen试验阳性。
尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌的。
2.术区部位皮肤存在感染或大面积烧伤者。
3.有明显凝血功能障碍或出血倾向者。
4.有严重心力衰竭、心律失常等基础心脏疾病，对内瘘导致的心脏输出量增加难以耐受者。
5.意识障碍不能配合手术者。
【建立时机】1.首次血管通路手术（自体动静脉内瘘）应于透析前6个月建立。
2.根据KDOQI指南，患者eGFR≤25ml/min。
3.移植物建立动静脉内瘘应在开始血液透析前3~6周植入。
【器材及药品】2%利多卡因20ml×1，肝素12 500U×1，生理盐水250ml，罂粟碱40mg×1；手术刀柄及刀片、巾钳、持针钳、血管钳、眼科剪、线剪、静脉拉钩、扩张器、显微器械（显微镊、显微剪、显微持针钳各一把）、7-0无损伤缝线、吸收性明胶海绵或止血纱布等。
【吻合血管及方式】制作自体动静脉内瘘选择血管的原则：先左（非优势手侧）后右，先远后近，先下后上（确保透析时血流量在200ml/min以上）。
选择血管的标准如下。
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
32终末期肾脏病(自体动静脉内瘘成形术)临床路径
终末期肾脏病(自体动静脉内瘘成形术)临床路径一、终末期肾病临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为终末期肾脏病(ICD10:N18、0)行自体动脉静脉内瘘成型术(ICD9CM3:39、27001)(二)诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著得《临床诊疗指南肾脏病学分册》与《临床技术操作规范肾脏病学分册》进行诊断。
1、有或无慢性肾脏病史。
2、实验室检查:肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1、73m2,残余肾功能每周Kt/V小于2、0。
(三)选择治疗方案得依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著得《临床诊疗指南肾脏病学分册》与《临床技术操作规范肾脏病学分册》进行治疗。
1、血液透析:有腹膜透析绝对禁忌症,需要建立血液透析通路。
对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者,可酌情提早建立血管通路。
2、征得患者或其代理人得同意,自愿选择血液透析。
3、已有临时血液透析通路,需建立长期血液透析血管通路。
(四)标准住院日为814天。
(五)进入路径标准。
1、第一诊断必须符合ICD10:N18、0疾病编码。
2、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备57天,完善检查。
检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。
1、血透临时通路建立(颈内或股静脉置管),必要时B超引导下置管。
2、规则血透23次。
3、必需得检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规+OB;(2)临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH,GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标;(3)胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超;(4)双上肢动脉、深静脉彩超。
4、根据患者病情,必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。
(七)选择用药。
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,预防性使用抗菌药物。
动静脉内瘘成熟标准
动静脉内瘘成熟标准
动静脉内瘘（AVF）是一种常见的血管通路，用于透析患者的血液通路。
AVF
的成熟度对于透析治疗的成功至关重要。
本文将介绍动静脉内瘘成熟的标准，以帮助医务人员和患者更好地了解和管理AVF。
首先，动静脉内瘘的成熟标准包括以下几个方面，血流量、血管直径、血管壁
厚度和血管通路的外观。
血流量是衡量AVF成熟的重要指标之一，通常需要在透
析前进行测量。
成熟的AVF应该有足够的血流量，以确保透析治疗的有效进行。
此外，血管直径和壁厚度也是衡量AVF成熟的重要指标，一般来说，成熟的AVF
应该有足够的直径和厚度，以确保血管通路的持久性和稳定性。
最后，外观检查也是评估AVF成熟度的重要手段，医务人员可以通过触诊和观察AVF通路的外观来判断其是否成熟。
其次，AVF的成熟过程通常需要一定的时间，一般来说，成熟的AVF通常需
要3-6个月的时间。
在这个过程中，患者需要密切关注AVF通路的情况，并遵循
医嘱进行护理和管理。
同时，医务人员也需要定期对AVF进行评估和监测，以确
保其成熟和稳定。
总之，动静脉内瘘的成熟标准是评估AVF通路是否适合透析治疗的重要依据。
患者和医务人员需要密切合作，共同关注AVF通路的成熟过程，以确保透析治疗
的成功进行。
希望本文能够帮助大家更好地了解和管理动静脉内瘘的成熟标准，为透析治疗提供更好的支持和帮助。
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
(1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率v 25ml/min或血清肌酐〉4mg/dl(352 ^mol/L)，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
( 2)老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证( 1 )四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
(2)患者前臂ALLEN式验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3 、禁忌证( 1 )预期患者存活时间短于 3 个月。
( 2)心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
( 3)手术部位存在感染。
( 4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径 > 2.5mm且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径> 2.0mm选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
【VIP专享】动静脉内瘘成形术操作流程
自体动静脉内瘘成形术一、术前评估1. 血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2. 手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。
3. 血管吻合方式主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。
4. 全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
二、操作步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例）1. 患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2. 常规碘伏消毒、铺巾。
3. 1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4. 在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。
5. 血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。
6. 头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1 号或0号丝线备用。
7. 术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。
动静脉内瘘的评估
➢ 触诊：将手指触诊内瘘血管的流入道动脉远、近心端的搏动强度，并沿内瘘血管走形方向感 觉震颤及震颤强度的衰减，触诊内瘘血管的张力，柔软度，血管弹性，上次穿刺血管处有无 血肿、硬结等
不建议单独eGFR＜15ml/(min.1.73m2)和或CREA＞528umol/L(6mg/dl)[糖尿病患者 eGFR＜25ml/(min·1.73m2) 和/或 SCr＞352 μmol / L(4 mg/dl)]作为起始透析的指征，而必须 根据患者的相关症状、体格检查及检验检查结果等做出综合判断。
横切相结合，应注意探头轻放于皮肤上，勿加压，避免将小静脉压瘪。
反应性充血实验RI（血管扩张能力）
➢
受检测上肢握拳2分钟，然后松手，探测血流频谱形态变化。正常动脉频谱由三相高阻波形变为两相
低阻波形，反向血流消失，且RI＜0.7。若RI≥0.7表明松拳后血流量增加有限，血管舒张能力有限，难以适
应术后血流量增加需求，成熟几率降低。
超声检查内容：
➢
对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅情况、走行状况、峰值流速、有无畸形
变异位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力、对动静脉的距离能给予提示。（应检测肱动脉血流量， 必要时检查腋动脉及锁骨下动脉）
➢ 血流量ml/min=横截面积*时间平均流速*60
➢
操作手法：横切面测量内径，纵切面测量流速，注意取样容积应足够大以占据整个管腔。纵切与
处理方法：切除血管瘤，缩窄重新吻合血管，或重建内瘘。
（3）血管狭窄
一般狭窄率达到 50% 为阳性。 好发部位：动静脉吻合口及流出道静脉，和反复穿刺部位，常伴有静脉高压征，通常 为血栓导致管腔变窄，甚至闭塞，血流速度可快可慢，甚至无血流。超声时应测量流入道 动脉（近瘘口处）、动静脉瘘口处血流速度，分段测量流出道静脉血流速度等。DSA 是 诊断的金标准。 处理方法：手术介入（PTA）。
XX医院自体动静脉内瘘成形术临床技术操作规范
XX医院自体动静脉内瘘成形术临床技术操作规范动静脉内瘘是尿毒症维持性血液透析患者最常用的血管通路，长期血液透析患者首选自体动静脉内瘘(AVF)，大量研究表明自体内瘘优于移植血管搭桥和中心静脉插管。
自体动静脉内瘘成形术就是通过外科手术将患者的外周动脉和浅表静脉吻合，将动脉血液引至体表静脉，方便于建立血液透析时的体外循环，并且能够达到血液透析所需要的血流量。
国内的血管通路建立涉及多个学科，不同的医院由不同的科室开展血管内瘘手术。
【适应证】除急性血液透析外，所有需要维持性血液透析的患者都适合制作AVF，但需要根据病人的病情掌握好手术时机，并根据病人血管的具体状况选择合适的部。
1．新的原始内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在病人透析前3～4个月制作内瘘。
2．患者内生肌酐清除率(Ccr)<25ml／min，血清肌酐(Scr)>4mg ／d1时，可考虑提前制作内瘘。
3．对于老年患者(特别是女性和消瘦的老年患者)、糖尿病、系统性红斑狼疮、伴有慢性肝衰竭或其他慢性多脏器衰竭的患者，应提前制作内瘘。
【绝对禁忌证】1．同侧锁骨下静脉严重狭窄和(或)明显血栓。
2．乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流者。
3．患者前臂Allen试验阳性(表示掌动脉弓缺如)，禁止采用前臂内瘘端端吻合。
【相对禁忌证】1．晚期肿瘤等存活期有限的患者。
．2．同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
3．低血压或严重高血压未控制者。
4．心力衰竭未控制者。
5．手术局部皮肤炎症；或患者有系统性感染。
6．近端静脉过细或中心静脉狭窄。
【术前评估】1．患者的血管选择评估制作血管内瘘，患者的动静脉应该有足够的直径和长度，以便内瘘可以充分扩张和提供足够的血管供穿刺使用，如动脉或静脉太细，吻合血管不易成功，或内瘘不能成熟、功能不全无法使用。
有经验的医师通过物理检查可以初步判断血管吻合的可行性，病情需要者可采用超声检查，以便帮助确定血管的选择。
(1)静脉检查评估：①制作自体内瘘的静脉腔直径≥2．5mm；②用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm；③静脉近心段通路没有节段性狭窄或梗阻；④上肢深静脉系统通畅；⑤没有同侧中心静脉狭窄或梗阻。
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动静脉内瘘成形术质控标准
一、术前评估
1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
二、手术操作质量控制
1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，充分暴露桡动脉及头静脉。
5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。
6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。
7、小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，
再穿一根专用皮筋备用。
8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。
在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。
5ml 注射器接无创针头（可用18号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。
9、血管吻合
（1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，在桡动脉做约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。
先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。
锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。
助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。
用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。
缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4 个结。
然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。
若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。
间断所有缝线残端，缝合完毕。
缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。
在缝
合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。
助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流。
缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。
此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。
如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。
如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。
开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。
（2）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。
肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0 尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小6～8mm 为宜。
吻合完毕后，打开动脉血管夹。
10、缝合皮肤，无菌纱布覆盖，胶布固定，绷带捆扎，松紧适度。
三、术后处置
1、酌情使用抗凝药。
2、注意观察生命体征、局部出血情况。
3、切口换药每3日1次，10-14天拆线，包扎敷料不加压力。
4、做好患者生活、体位及功能锻炼指导。
四、内瘘手术效果质控标准
1、保证足够的血流量（200-300ml/min）。
2、心脏负荷无明显加重。
3、不影响患者的日常生活。
4、易于穿刺。