血液净化知情同意书

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血液净化治疗知情同意书

病案号{
血液净化治疗同意书血液净化治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：初步诊断：
拟治疗名称：血液滤过
根据患者目前的病情，需进行血液滤过治疗。

经治医师已针对患者病情，向患者/家属说明该治疗的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

血液滤过治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、出血。

2、感染。

3、溶血。

4、局部血栓形成并影响远端血液供应。

5、心跳骤停
6、呼吸骤停
7、失衡综合征
8、严重心律失常，心肌梗死，心包出血，急性左心衰
9、过敏及血液滤过器首次使用综合征。

10、发热
11、空气栓塞、肌肉痉挛。

12、其他：
经治医师已充分向患者（患者近亲属或代理人）交代，若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意血液透析治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：
年月日
本人系患者近亲属□ 代理人□，患者因病，需行上述治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此治疗，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见）：
患者/患者近亲属签名：与患者的关系
年月日。

血液透析.知情同意书

血液透析知情同意书血液透析知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和预期效果医生已告知我患有，需要进行血液透析治疗。

血液透析是利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。

□对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；□拟行肾移植患者，血液透析可为其创造条件；□对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为其治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外、轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；2．我理解此治疗手段可能发生的风险：1)透析过程中发生空气栓塞；2)透析失衡，电解质酸碱平衡紊乱；3)溶血，出血，严重感染；4)瘘管阻塞，感染；5)出现肝损，肾性骨病，消化道疾病；6)肝炎病毒血源性传染。

7)患者存在____________________疾病，是血液透析的相对禁忌症，使透析风险增加。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它处理方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

血液净化(血透)知情同意书MAFO074

MA-FO-02-074****医院血液净化治疗知情同意书姓名年龄性别科室病区床号病案号临床诊断：适应症：□慢性肾功能不全，尿毒症□急性肾功能衰竭□药物中毒□心功能衰竭□鱼胆中毒□其他血液净化治疗前风险评估：□低度危险□中度危险□高度危险□极度危险患者本次选用的血液净化方法：□血液透析□血液透析滤过□腹膜透析□其它血液净化治疗的益处：血液净化治疗是一种肾脏功能替代治疗，其目的是⑴清除患者体内的外源性和/或内源性毒素⑵纠正水电解质平衡及酸感平衡失调，维持患者内环境稳定。

对于慢性肾功能不全、尿毒症病人来说，血净化治疗不可能治愈尿毒症，而只能长期维持患者的生命，因此这种治疗必须经常定期进行。

对于急性肾功能衰竭和中毒病人来说，血液净化治疗有可能治愈，不同的病人其治疗次数和效果可能也不一样。

拒绝血液净化治疗可能导致的不良后果：体内毒素不能及时排出体外，内环境不能维持平衡，若不及时进行治疗数日内将危及患者生命。

可供选择的其它治疗方法：□肾移植□腹膜透析□其它治疗费用：每次治疗医院将收取合理的费用，并会注意尽量节省患者的开支，对于长期靠血液透析治疗维持生命的患者来说，其费用仍将是昂贵的。

血液净化治疗可能带给您的意外风险或并发症：血液净化治疗是临床上治疗急、慢性肾功能衰竭、药物中毒等疾病的常用方法。

绝大多数情况下血液净化治疗是非常安全有效的，但医院不能100%保证您每次进行血液净化治疗都是绝对安全的。

血液净化治疗时可能发生的主要情况如下：□透析器首次使用综合征□心功能衰竭□低血容量休克□透析器破膜透析器凝血□穿刺部位血肿、感染□内瘘堵塞、假性动脉瘤形成□内瘘首次穿刺失败□中央静脉导管植入失败□透析过程中严重高血压□透析过程中心脑血管意外、死亡□静脉留置导管感染、败血症□导管相关感染、腹膜炎、腹透管堵塞□其它患者方意见：病人签名：家属签名与患者关系日期及时间如果由家属或其他人员签字，请说明理由：□患者书面授权□儿童患者□昏迷患者□镇静或麻醉状态患者□患者与医务人员无法沟通□精神疾病患者□其他情况医生签名：日期及时间：回顾日期:。

血液透析治疗知情同意书

血液透析治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行血液透析治疗。

在开始治疗之前，我们希望您详细了解治疗过程、风险以及可能的并发症。

请您在同意接受治疗之前，仔细阅读以下内容，并在完全理解和接受后签署同意书。

一、治疗目的及方法：透析是一种通过机器或装置替代肾脏排除体内积存的废物和过多的液体，并调节体内水和电解质等物质浓度的治疗方法。

本治疗旨在缓解患者因肾功能损害引起的尿毒症症状，改善体质，维持生命。

二、治疗过程：1.血透治疗：将您的动脉和静脉连接到血液透析机，通过透析器和滤器，将体内的废物和过多的液体排出体外。

治疗一般持续4至5小时，每周3次。

2.腹透治疗：将透析液注入您的腹腔，通过腹膜间的透析，排出体内废物和多余液体。

整个治疗过程一般持续8至10小时，每天1次或每天2次。

三、治疗风险：1.低血压：透析过程中可能会出现低血压症状，如头晕、乏力、恶心等。

我们将密切监测您的血压，并采取相应的措施进行处理。

2.感染：透析治疗过程中，可能会造成导管或连接器感染。

我们将严格执行无菌操作，保证治疗的安全。

3.血管通路并发症：透析过程中可能发生血管断裂、出血等并发症。

我们将密切观察治疗过程中的血管通路，及时处理任何异常情况。

4.痉挛和抽搐：透析过程中，由于电解质和血药浓度变化，可能会引起肌肉痉挛和抽搐。

我们将采取相应的措施应对，并确保您的安全。

5.心脏病和呼吸系统并发症：透析治疗过程中，可能会对心脏和呼吸系统带来额外负担，引发心脏病和呼吸系统并发症。

我们将密切监测您的心脏和呼吸状况，及时处理任何异常。

四、治疗效果和预后：血液透析治疗能有效缓解尿毒症症状，延长患者生存时间。

但是，治疗效果受多种因素影响，并非所有病人都能获得相同的效果。

透析治疗将长期进行，需要您的耐心和配合。

五、替代治疗选择：血液透析是一种代替肾脏功能的常见方法，但也有其他替代治疗选择，如肾脏移植。

您可以与医生讨论不同治疗方式的优劣，选择最适合您的治疗方案。

血液透析知情同意书

血液透析知情同意书一、背景说明本知情同意书的目的是向您提供关于血液透析治疗的相关信息，并确保您全面了解治疗过程中的风险、好处、并发症等重要事项，以便您能够做出知情同意的决定。

二、血液透析治疗的定义和目的血液透析是一种通过机器过滤体外的血液来替代肾脏功能的治疗方法。

它通过移除体内多余的水分、废物和电解质，维持人体内的平衡，帮助身体排除毒素。

血液透析的目的是提高肾脏病患者的生活质量，减轻病痛，延长生命。

三、治疗过程及风险血液透析治疗通常需要定期进行，每次治疗持续3-4小时。

治疗过程中，医生将在您身体中插入一个称为“透析管”的细长管道，将您的血液引导到透析机中进行净化，然后再返回您的体内。

血液透析治疗可能会产生一些风险和并发症，包括但不限于：1.低血压：血液透析过程中，由于血液的净化和移除过多的液体，可能导致低血压的风险增加。

2.感染：透析管的插入会增加感染的风险，可能导致局部感染或全身性感染。

3.血管狭窄：经常进行血液透析可能导致血管狭窄，增加心血管事件的发生风险。

4.骨质疏松：长期血液透析可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。

5.电解质紊乱：血液透析过程中，可能导致血液中电解质的紊乱，需要进行及时调整。

四、治疗效果和限制血液透析治疗可以改善肾脏病患者的生活质量，但并不能治愈肾脏疾病。

治疗的效果因患者情况而异。

除了治疗效果，血液透析治疗还需要进行一定的时间和经济投入，需要每周至少3次的治疗，并且可能对您的生活造成一定的影响。

五、与其他治疗方法的比较血液透析治疗是目前治疗慢性肾脏疾病的常见方法之一。

与肾移植相比，血液透析治疗需要进行长期的治疗、定期的医院就诊，并且不能完全恢复肾脏的功能。

但是，对于一些不能进行肾脏移植或不适合进行肾脏移植的患者，血液透析治疗仍然是一种有效且必要的治疗方法。

六、知情同意在对血液透析治疗的风险、好处和限制有全面了解后，我愿意接受血液透析治疗，并愿意遵守医生的治疗要求和建议。

我了解治疗过程中可能出现的风险和并发症，并愿意积极配合医生进行治疗，并及时汇报任何异常情况。

血液净化科血液灌流治疗同意书

血液净化科血液灌流治疗同意书
科别:重症医学科姓名:xx 性别:女年龄:65岁
住院号:xx
诊断: 食入毒蘑菇中毒
血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。

血液灌流是在药物及毒物中毒方面行之有效的治疗方法，但它仅能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，故血液灌流针对药物及毒物中毒治疗有较好疗法，但并非所有患者都能免于死亡，进行血液灌流治疗时有可能发生以下情况，请患者或被委托人仔细阅读本协议书，慎重考虑并签字：
1. 生物不相容性：寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降。

2. 吸附颗粒栓塞、进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等。

3. 出现凝血功能紊乱：诱发血压下降。

4. 贫血：治疗后出血倾向，营养丢失。

5. 体温下降。

6. 滤器凝血需要更换新的滤器。

7. 溶血。

8. 空气栓塞：突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降，甚至昏迷呼吸心跳停止。

9. 其他不良反应。

患者签字或委托人签字：与患者关系:
医师签字：
日期年月日。

血液净化知情同意书

姓名：性别：年龄：家庭住址：目前诊断:血管通路：因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。

血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。

血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等；2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。

促红素的不良反应：凝血机制亢进，增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压；惊厥发作等；3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等；5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等；7.其他不可预见的意外。

我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。

一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。

另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。

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姓名：性别：年龄：家庭住址：
目前诊断:
血管通路：
因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。

血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：
1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等；
2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。

促红素的不良反应：凝血机制亢进，增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压；惊厥发作等；
3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；
4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等；
5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；
6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等；
7.其他不可预见的意外。

一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。

患者、家属享有知情、选择的权利。

患者的有关病情、血液净化治疗的医疗风险等，医护人员已详细告知。

患者/家属已知晓，对此表示理解，同意接受治疗，并愿意按有关规定承担医疗费。

患者本人签名：
患者家属签名：
家属与患者关系：告知医生签名：
20 年月日20 年月日。

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