透析方式选择知情同意书
无肝素血液透析知情同意书
无肝素血液透析知情同意书
病人姓名：性别：年龄：岁透析号：
诊断：
血液透析全身肝素化常会带来出血危险，对于活动性出血或有出血倾向的患者并不适用。
对于该类患者，我们一般采用无肝素血液透析治疗，即以肝素盐水循管后再用生理盐水将管路及透析器冲洗干净，接病人治疗时不使用任何抗凝药物（包括普通肝素与低分子肝素），改间歇以生理盐水冲洗血路管以防止血路管和透析器凝血。
无肝素血液透析能有效避免出血，但却会增加透析器及血路管凝血的风险；因每隔15分钟至30分钟必须冲管1次，对于心功能不好或水容量过多的患者，还有可能诱发心衰或导致脱水不充分。
根据您目前的病情综合考虑，我们建议您暂时采用无肝素血液透析以预防出血，治疗期间我们将严格按照无肝素血液透析常规操作，因缺乏抗凝治疗，尽管我科医务人员按无肝素血液透析进行常规操作，但仍难以避免严重凝血的发生，一旦发生重度凝血，可能会导致血路管及透析器内血液无法回流至病人体内。
患者（/家属）签名：
日期：
医师签名：
都江堰市人民医院。
最新版血液透析知情同意书
最新版血液透析知情同意书1. 引言感谢您选择进行血液透析治疗。
在您开始治疗之前，我们需要确保您充分了解治疗的过程、风险和效果。
请仔细阅读本知情同意书，并在签署之前提出任何问题。
2. 血液透析治疗的目的和过程血液透析治疗是一种通过机器帮助清除体内多余废物和水分的治疗方法。
治疗过程包括将您的血液通过透析机循环，去除废物和水分，并将经过处理的血液重新流回您的体内。
3. 血液透析治疗的风险血液透析治疗虽然是一种常见和安全的治疗方法，但仍存在一些风险。
这些风险包括但不限于以下几点：- 感染：在治疗过程中，存在感染的风险，包括血液感染、导管相关感染等。
我们将采取一切必要措施来预防感染的发生。
- 凝血问题：透析过程可能导致凝血问题，例如血液凝块形成。
我们将进行密切监测，以确保透析过程的安全性。
- 血压变化：透析治疗可能导致血压波动，包括低血压和高血压。
我们将严密监测您的血压，并采取必要的措施来控制血压。
- 肌肉痉挛：透析过程中，可能发生肌肉痉挛。
我们将提供适当的药物和措施来缓解和预防此类症状。
请您了解，以上仅是可能出现的风险之一，并且可能存在其他未列出的风险。
我们将尽最大努力确保治疗的安全性和有效性。
4. 我们的责任我们将为您提供专业的血液透析治疗，并确保您的权益和安全。
我们将按照国家和行业的相关规定和标准进行操作，并监测治疗效果并及时处理出现的问题。
5. 同意和授权我已仔细阅读以上内容，对血液透析治疗的目的、过程和风险有充分的了解。
我明白治疗的结果可能因个体差异而有所不同。
在此，我自愿并同意接受血液透析治疗，并授权医生和相关工作人员在治疗过程中采取必要的措施。
6. 其他事项如果您在治疗过程中有任何不适或问题，请立即告知医生或透析技术员。
我们将尽力解答您的疑问，并为您提供安全有效的治疗。
请您在下面签署，表示您已充分理解并同意以上内容。
_______________患者签字_______________日期_______________医生签字_______________ 日期。
血液透析治疗知情同意书
血液透析治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行血液透析治疗。
在开始治疗之前，我们希望您详细了解治疗过程、风险以及可能的并发症。
请您在同意接受治疗之前，仔细阅读以下内容，并在完全理解和接受后签署同意书。
一、治疗目的及方法：透析是一种通过机器或装置替代肾脏排除体内积存的废物和过多的液体，并调节体内水和电解质等物质浓度的治疗方法。
本治疗旨在缓解患者因肾功能损害引起的尿毒症症状，改善体质，维持生命。
二、治疗过程：1.血透治疗：将您的动脉和静脉连接到血液透析机，通过透析器和滤器，将体内的废物和过多的液体排出体外。
治疗一般持续4至5小时，每周3次。
2.腹透治疗：将透析液注入您的腹腔，通过腹膜间的透析，排出体内废物和多余液体。
整个治疗过程一般持续8至10小时，每天1次或每天2次。
三、治疗风险：1.低血压：透析过程中可能会出现低血压症状，如头晕、乏力、恶心等。
我们将密切监测您的血压，并采取相应的措施进行处理。
2.感染：透析治疗过程中，可能会造成导管或连接器感染。
我们将严格执行无菌操作，保证治疗的安全。
3.血管通路并发症：透析过程中可能发生血管断裂、出血等并发症。
我们将密切观察治疗过程中的血管通路，及时处理任何异常情况。
4.痉挛和抽搐：透析过程中，由于电解质和血药浓度变化，可能会引起肌肉痉挛和抽搐。
我们将采取相应的措施应对，并确保您的安全。
5.心脏病和呼吸系统并发症：透析治疗过程中，可能会对心脏和呼吸系统带来额外负担，引发心脏病和呼吸系统并发症。
我们将密切监测您的心脏和呼吸状况，及时处理任何异常。
四、治疗效果和预后：血液透析治疗能有效缓解尿毒症症状，延长患者生存时间。
但是，治疗效果受多种因素影响，并非所有病人都能获得相同的效果。
透析治疗将长期进行，需要您的耐心和配合。
五、替代治疗选择：血液透析是一种代替肾脏功能的常见方法，但也有其他替代治疗选择，如肾脏移植。
您可以与医生讨论不同治疗方式的优劣，选择最适合您的治疗方案。
施行血液透析知情同意书
××××医院施行血液透析知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区/床位号：代理人姓名：与患者关系：住院号/门急诊卡号：谈话时间：谈话地点：谈话医师：谈话记录：1、患者疾病诊断：2、血液透析适应症：3、血液透析的风险及并发症：（1）在每次透析过程中或透析结束后均可能产生急性并发症，包括低血压、失衡综合症、低氧血症、心力衰竭、心包炎、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心脏骤停、脑出血、脑梗塞等。
（2）长期维护性血液透析患者易有肾性骨病、淀粉样变、高血压、高血压脑病、尿毒症脑病、颅内出血、硬膜外血肿、周围神经病变、贫血、消化道出血、腹水、神经精神症状、电解质紊乱和各种感染等。
（3）尿毒症患者因免疫功能低下，易患甲、乙、丙等各型肝炎。
（4）尿毒症患者动—静脉内瘘处皮肤易感染，或内瘘保护不当可造成内瘘闭塞。
（5）紧急血液透析患者需要临时置管，可能会发生麻醉意外、插管处出血不止、局部血肿形成、插管失败而无法血透治疗等。
临时置管患者需要绝对卧床（包括大小便等），否则易引起导管内血栓形成、滑出、发热、感染、出血等。
（6）血液透析所需费用较大，一般为终身维持透析。
做床旁透析者，需要支付过滤器等自费材料费用。
（7）慢性透析者必须按照指定日期来透析，否则因愈期透析出现的各种严重并发症由病人负责，为此已准备好的透析器等费用由病人负担。
（8）不遵医嘱（包括饮食控制、自服中药和其他药物等）造成的后果由病人自负。
（9）其它不可预料的情况。
对上述血液透析的注意事项和医疗风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择检查或治疗，请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：患者（代理人）签名：年月日谈话医师签名：年月日本谈话记录经签名后生效，其一式二份，患方执一份，医院执一份。
血液透析治疗知情同意书
舟山市中医骨伤联合医院血液透析治疗知情同意书患者姓名：，性别，年龄岁，住院号，床位，诊断慢性肾功能衰竭尿毒症（包括急性和慢性肾功能严重衰竭），病情危重，累及全身各器官。
血液透析是治疗尿毒症的方法之一，是一种肾脏功能替代治疗方法，但不能完全地替代肾脏功能，不能使患者完全恢复健康，对慢性肾功能衰竭患者仅延长患者生命，不治疗原发肾脏疾病。
血液透析虽然是一项成熟的医疗操作，但此项操作还是存在一定的医疗风险。
与此可能发生下列并发症及其他情况如下：（一）透析中不良反应和近期并发症：1.透析液、透析膜反应，首次使用综合症：表现为胸闷、气促、烦躁不安，甚至溶血、低血压、呼吸衰竭，严重危及生命。
2.失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐，严重者引起昏迷、精神异常、呼吸循环衰竭。
3.透析器破膜：可出现寒战、发热、溶血、甚至败血症。
.4.失血：透析器及透析管路凝血造成失血，或透析操作中的血液丢失。
5.出血：血透抗凝引起的颅脑、消化道、心包等其他部位的出血，心包填塞，严重时有生命危险。
6.心脑血管并发症：治疗过程中可能出现症状性低血压、甚至休克及其他心脑血管合并症：心律失常，心肌缺血，心肌梗死，脑梗塞、脑出血等。
7.有交叉感染病毒性传染病及其他传染病的风险，如乙肝、丙肝、AIDS等。
8.同意多次血液透析治疗。
（二）血液透析远期并发症：1.顽固性高血压，心功能不全，心律失常，心包炎，胸腹腔积液，冠心病（心肌缺血、心肌梗塞等），脑血管意外（如脑出血、脑梗塞等）2.淀粉样变、脑病、骨关节病变等。
胃肠道糜烂、出血。
营养不良、贫血。
3.甲状旁腺功能亢进，周围神经病变，皮肤瘙痒及损害。
4.透析通路感染、闭塞、血栓形成、血栓脱落引起脏器栓塞。
5.其他目前无法预料的并发症透析患者应定期规则透析、控制透析间期体重增加、低盐低磷饮食、定期检查，如不及时规则透析、不能饮食控制，可能易出现上述并发症，加重病情，严重可危及生命。
▲防范措施：我院在透析前已进行充分病情研究，透析室配备全套的抢救设备和药品，进行可执行的预防措施（合适的抗凝剂、稳定控制血压、病毒性传染病患者隔离、机器严格消毒、遵循无菌操作、加强监测等）。
血液透析知情同意书
血液透析知情同意书一、背景说明本知情同意书的目的是向您提供关于血液透析治疗的相关信息，并确保您全面了解治疗过程中的风险、好处、并发症等重要事项，以便您能够做出知情同意的决定。
二、血液透析治疗的定义和目的血液透析是一种通过机器过滤体外的血液来替代肾脏功能的治疗方法。
它通过移除体内多余的水分、废物和电解质，维持人体内的平衡，帮助身体排除毒素。
血液透析的目的是提高肾脏病患者的生活质量，减轻病痛，延长生命。
三、治疗过程及风险血液透析治疗通常需要定期进行，每次治疗持续3-4小时。
治疗过程中，医生将在您身体中插入一个称为“透析管”的细长管道，将您的血液引导到透析机中进行净化，然后再返回您的体内。
血液透析治疗可能会产生一些风险和并发症，包括但不限于：1.低血压：血液透析过程中，由于血液的净化和移除过多的液体，可能导致低血压的风险增加。
2.感染：透析管的插入会增加感染的风险，可能导致局部感染或全身性感染。
3.血管狭窄：经常进行血液透析可能导致血管狭窄，增加心血管事件的发生风险。
4.骨质疏松：长期血液透析可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。
5.电解质紊乱：血液透析过程中，可能导致血液中电解质的紊乱，需要进行及时调整。
四、治疗效果和限制血液透析治疗可以改善肾脏病患者的生活质量，但并不能治愈肾脏疾病。
治疗的效果因患者情况而异。
除了治疗效果，血液透析治疗还需要进行一定的时间和经济投入，需要每周至少3次的治疗，并且可能对您的生活造成一定的影响。
五、与其他治疗方法的比较血液透析治疗是目前治疗慢性肾脏疾病的常见方法之一。
与肾移植相比，血液透析治疗需要进行长期的治疗、定期的医院就诊，并且不能完全恢复肾脏的功能。
但是，对于一些不能进行肾脏移植或不适合进行肾脏移植的患者，血液透析治疗仍然是一种有效且必要的治疗方法。
六、知情同意在对血液透析治疗的风险、好处和限制有全面了解后，我愿意接受血液透析治疗，并愿意遵守医生的治疗要求和建议。
我了解治疗过程中可能出现的风险和并发症，并愿意积极配合医生进行治疗，并及时汇报任何异常情况。
腹膜透析管拔管术知情同意书
腹膜透析管拔管术知情同意书3）腹膜炎；4）腹膜渗漏；5）肠穿孔；6）腹腔积液；7）腹膜瘘等。
为了降低手术风险，医生将会在手术前进行全面评估，并采取必要的预防措施和处理措施。
如果出现任何不良反应或并发症，医生将会及时采取相应的治疗措施。
4．我理解手术后可能需要留院观察，时间根据手术后的恢复情况而定。
5．我理解手术后需要遵守医生的嘱咐，如保持休息、避免剧烈运动等。
6．我理解手术后可能需要进行一定的康复和恢复训练，以帮助身体尽快恢复健康。
7．我理解手术后可能会对我的生活产生一定的影响，如需要定期复诊、遵守特殊的饮食和生活惯等。
总之，我已经充分了解并理解了腹膜透析管拔管术的相关风险和治疗建议，同时也已经与医生进行了详细的沟通和讨论。
在此，我自愿签署知情同意书，同意接受上述手术治疗。
3.腹腔脏器损伤是一种可能的风险，需要在治疗过程中密切关注和避免。
4.我了解到如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统疾病（包括凝血疾病）、肿瘤性疾病或感染等疾病，治疗术中或术后可能会出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡的风险会增加。
5.我了解到如果我在治疗过程中体位不当或不遵医嘱，可能会影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我知道根据我的病情，除了上述风险外，还可能出现其他特殊并发症或风险。
具体情况如下：（此处应删除，因为没有具体列出特殊并发症或风险）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，以及此次治疗及治疗后可能出现的并发症和风险，并回答了我对此次治疗的相关问题。
我同意在治疗过程中，医生可以根据我的病情对预定的治疗方案进行调整。
我了解到我的治疗需要多位医生和护士共同进行。
我明白没有治疗百分之百成功的保证。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
血液净化知情同意书
姓名：性别：年龄：家庭住址：目前诊断:血管通路：因病情治疗需要，患者需行血液净化〔血液透析/血液透析滤过/ 血浆置换/ 血液灌流/CRRT/ 免疫吸附/ 其他〕治疗。
血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。
血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌堵塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等；2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血〔颅内、消化道、心包等〕；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反响：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反响、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。
促红素的不良反响：凝血机制亢进，增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压；惊厥发作等；3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；4.过敏反响：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等；5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反响等；7.其他不可预见的意外。
我血液净化中心医护人员会遵守医疗效劳职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施防止或减少相关并发症，并尽力救治并发症。
一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。
另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术〔如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等〕，因需要高值医用耗材〔如血浆别离器、灌流器、吸附柱〕和特殊高价药品〔如白蛋白、血浆、大量置换液等〕，医疗费用相对昂贵，而且按规定有局部要患者自付。
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
医生签名签名日期年月日
我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
11)治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解治疗后如果我的竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；
□对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；
□对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
透析方式选择知情同意书
透析方式选择知情同意书
患者姓名：
性别
年龄 岁
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要进行肾脏替代治疗，医生已经详细向我介绍了目前肾脏替代治疗的三种主要方法，即腹腔透析、血液透析、肾移植，并分析了这三种方法的利与弊。我已经了解腹腔透析、血液透析、肾移植等三种肾脏替代治疗方式的优缺点，根据我自己的情况，我愿意选择。血液透析是通过血液透析器，使患者血液和透析液发生溶质和水的转运，从而实现清除体内毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。其临床意义在于：
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗手段可能发生的风险：
1)治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等；
2)血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停；
3)可能会并发感染或原有感染播散；
4)各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能；
5)可能会出现对透析器的过敏反应；
6)透析中或透析后可能会出现失衡综合征；
7)个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；
8)治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；
9)可能导致肿瘤播散；
10)发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。