无肝素血液透析知情同意书

无肝素血液透析治疗知情同意书

科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：

被告知人

□患者本人□被授权人

□法定代理人与患者关系

告知内容

1.病情介绍和治疗建议

患者因患有，需要进行无肝素血液透析治疗。

2无肝素血液透析治疗的潜在风险

无肝素血液透析治疗是目前相当成熟的治疗技术，但仍可能发生一些风险如：

（1）透析器及透析管路部分或全部凝血，需重新更换新透析器、管路，增加患者费用；

（2）透析过程中由于透析器、管路或两者同时因血凝块堵塞，使透析无法进行，需终止透析治疗；

（3）可能出现透析器、管路凝血，血液无法回入血管，使血液丢失，贫血加重；

（4）透析中及透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕等；

（5）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重；

（6）由于脱水不够而引起血压升高或心力衰竭；

（7）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症；

（8）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

（9）其它难以预料的意外情况。

对于上述风险的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。

被告知人意见：

我对上述内容知情并理解，且我并没有得到治疗成功百分百成功的许诺。

我（同意或者拒绝）进行无肝素血液透析治疗，有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。

被告知人签名：签名日期：年月日

医生陈述：

我已经告知患者/被授权人/法定代理人有关无肝素血液透析治疗的目的、意义及可能发生的并发症及风险，并且解答了无肝素血液透析治疗的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日