施行血液透析知情同意书

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无肝素血液透析知情同意书

无肝素血液透析知情同意书
病人姓名：性别：年龄：岁透析号：
诊断：
血液透析全身肝素化常会带来出血危险，对于活动性出血或有出血倾向的患者并不适用。

对于该类患者，我们一般采用无肝素血液透析治疗，即以肝素盐水循管后再用生理盐水将管路及透析器冲洗干净，接病人治疗时不使用任何抗凝药物（包括普通肝素与低分子肝素），改间歇以生理盐水冲洗血路管以防止血路管和透析器凝血。

无肝素血液透析能有效避免出血，但却会增加透析器及血路管凝血的风险；因每隔15分钟至30分钟必须冲管1次，对于心功能不好或水容量过多的患者，还有可能诱发心衰或导致脱水不充分。

根据您目前的病情综合考虑，我们建议您暂时采用无肝素血液透析以预防出血，治疗期间我们将严格按照无肝素血液透析常规操作，因缺乏抗凝治疗，尽管我科医务人员按无肝素血液透析进行常规操作，但仍难以避免严重凝血的发生，一旦发生重度凝血，可能会导致血路管及透析器内血液无法回流至病人体内。

患者（/家属）签名：
日期：
医师签名：
都江堰市人民医院。

血液透析治疗知情同意书

血液透析治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行血液透析治疗。

在开始治疗之前，我们希望您详细了解治疗过程、风险以及可能的并发症。

请您在同意接受治疗之前，仔细阅读以下内容，并在完全理解和接受后签署同意书。

一、治疗目的及方法：透析是一种通过机器或装置替代肾脏排除体内积存的废物和过多的液体，并调节体内水和电解质等物质浓度的治疗方法。

本治疗旨在缓解患者因肾功能损害引起的尿毒症症状，改善体质，维持生命。

二、治疗过程：1.血透治疗：将您的动脉和静脉连接到血液透析机，通过透析器和滤器，将体内的废物和过多的液体排出体外。

治疗一般持续4至5小时，每周3次。

2.腹透治疗：将透析液注入您的腹腔，通过腹膜间的透析，排出体内废物和多余液体。

整个治疗过程一般持续8至10小时，每天1次或每天2次。

三、治疗风险：1.低血压：透析过程中可能会出现低血压症状，如头晕、乏力、恶心等。

我们将密切监测您的血压，并采取相应的措施进行处理。

2.感染：透析治疗过程中，可能会造成导管或连接器感染。

我们将严格执行无菌操作，保证治疗的安全。

3.血管通路并发症：透析过程中可能发生血管断裂、出血等并发症。

我们将密切观察治疗过程中的血管通路，及时处理任何异常情况。

4.痉挛和抽搐：透析过程中，由于电解质和血药浓度变化，可能会引起肌肉痉挛和抽搐。

我们将采取相应的措施应对，并确保您的安全。

5.心脏病和呼吸系统并发症：透析治疗过程中，可能会对心脏和呼吸系统带来额外负担，引发心脏病和呼吸系统并发症。

我们将密切监测您的心脏和呼吸状况，及时处理任何异常。

四、治疗效果和预后：血液透析治疗能有效缓解尿毒症症状，延长患者生存时间。

但是，治疗效果受多种因素影响，并非所有病人都能获得相同的效果。

透析治疗将长期进行，需要您的耐心和配合。

五、替代治疗选择：血液透析是一种代替肾脏功能的常见方法，但也有其他替代治疗选择，如肾脏移植。

您可以与医生讨论不同治疗方式的优劣，选择最适合您的治疗方案。

血液透析知情同意书

血液透析知情同意书一、背景说明本知情同意书的目的是向您提供关于血液透析治疗的相关信息，并确保您全面了解治疗过程中的风险、好处、并发症等重要事项，以便您能够做出知情同意的决定。

二、血液透析治疗的定义和目的血液透析是一种通过机器过滤体外的血液来替代肾脏功能的治疗方法。

它通过移除体内多余的水分、废物和电解质，维持人体内的平衡，帮助身体排除毒素。

血液透析的目的是提高肾脏病患者的生活质量，减轻病痛，延长生命。

三、治疗过程及风险血液透析治疗通常需要定期进行，每次治疗持续3-4小时。

治疗过程中，医生将在您身体中插入一个称为“透析管”的细长管道，将您的血液引导到透析机中进行净化，然后再返回您的体内。

血液透析治疗可能会产生一些风险和并发症，包括但不限于：1.低血压：血液透析过程中，由于血液的净化和移除过多的液体，可能导致低血压的风险增加。

2.感染：透析管的插入会增加感染的风险，可能导致局部感染或全身性感染。

3.血管狭窄：经常进行血液透析可能导致血管狭窄，增加心血管事件的发生风险。

4.骨质疏松：长期血液透析可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。

5.电解质紊乱：血液透析过程中，可能导致血液中电解质的紊乱，需要进行及时调整。

四、治疗效果和限制血液透析治疗可以改善肾脏病患者的生活质量，但并不能治愈肾脏疾病。

治疗的效果因患者情况而异。

除了治疗效果，血液透析治疗还需要进行一定的时间和经济投入，需要每周至少3次的治疗，并且可能对您的生活造成一定的影响。

五、与其他治疗方法的比较血液透析治疗是目前治疗慢性肾脏疾病的常见方法之一。

与肾移植相比，血液透析治疗需要进行长期的治疗、定期的医院就诊，并且不能完全恢复肾脏的功能。

但是，对于一些不能进行肾脏移植或不适合进行肾脏移植的患者，血液透析治疗仍然是一种有效且必要的治疗方法。

六、知情同意在对血液透析治疗的风险、好处和限制有全面了解后，我愿意接受血液透析治疗，并愿意遵守医生的治疗要求和建议。

我了解治疗过程中可能出现的风险和并发症，并愿意积极配合医生进行治疗，并及时汇报任何异常情况。

血液透析（滤过）治疗知情同意书

血液透析（滤过）治疗知情同意书第一篇：血液透析(滤过)治疗知情同意书桓台县中医院血液透析(滤过)治疗知情同意书________________________________________________________________ __________ 姓名______________性别______年龄_____岁门诊（住院）号_______________ 诊断_____________________________________血管通路情况________________________一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。

对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。

三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。

四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。

五、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1、血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停。

2、各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能。

3、可能会出现对透析器的过敏反应。

4、透析中或透析后可能会出现失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱。

5、治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。

6、可能会并发感染或原有感染播散。

7、发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。

8、个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作。

9、治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。

医师签名：_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家属已接受医疗风险的告知，并要求接受血液透析（滤过）治疗。

凤凰县民族中医院血透室各种同意书及病历

透析器凝血情况：0ⅠⅡⅢ管路凝血情况：0ⅠⅡⅢ
治疗小结：
穿刺护士：治疗护士：医生：
患方
意见
有关血液灌流治疗的优点和缺点，医师已向我们详细阐明，本人或家属及单位完全理解，同意接受血液灌流治疗，以签字为证。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
告知医生签名签名日期年月日
凤凰县民族中医院
血液净化病历首页
首次治疗日期：医保卡号：住院号：透析号：
9）血管瘤形成；
10）手术可能损伤周围血管、神经，神经损伤导致功能障碍，上肢感觉、运动异常；
11）由于自身血管条件，手术不成功；
12）术中出血，失血性休克，严重时危及生命；
13）其他：
：
医疗
声明
医生将严格按照医疗工作程序及操作常规进行手术，但以上情况有时难以避免，轻者给病人带来痛苦和经济负担，重者可导致病人出现其他意外情况。出现手术意外及并发症时，医院会尽力抢救，但院方会按规定收取医疗费用，如病人或家属及单位同意该手术，请签字为证，签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何理由与院方纠缠。
凤凰县民族中医院
血液透析（滤过）知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
住院/门诊号：
联系电话：
住址或单位：
身份证号：
临床诊断：
一、血液透析(滤过)能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引到体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。
诊断：
合并症或并发症：

血液净化室知情同意制度

血液净化室知情同意制度
1、血液透析中心严格执行知情同意制度。

2、病人病情需要进行血液透析治疗时，医生应告知患者相应的治疗风险及
治疗时的注意事项，取得患者的知情同意，并签署知情同意书。

3、患者不能签字时，委托人可代签，并说明原因；如因患者意识障碍或不
能理解时，应告知患者家属或委托人，取得知情同意后，并签署知情同意书，注明与患者关系及患者不能签字原因；不能写字者可按手印。

4、如遇到无家属及委托人的，病人不能签字但需要急诊血液透析时，请示
科室负责人和医院总值班，征得同意后，可安排透析治疗。

5、对于病情需要透析，但患者及家属坚决拒绝血液透析的，医疗人员应说
明拒绝血液透析可能产生的后果以及患方对其决定应承担的责任，并书面签字。

参考文献：《血液净化标准操作规程》（2010版）
绥阳县人民医院血液透析室
2016年7月。

血液透析风险知情同意书

（六）由于医学科学技术水平的局限，血透过程中和治疗间期还存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：
1.低血压、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常，脑血管意外；
2.可能引起出血，如消化道、颅内、眼底等，或使原有出血加重，术后伤口渗血、皮下血肿；
3.透析过程中发生低氧血症、低血糖反应以及空气栓塞；
4.过敏反应或热源反应，如发热、寒战、全身不适等；
安徽省寿县县医院
血液净化医疗风险知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
门诊住院号：
临床诊断：
您/您的亲属因患需进行肾脏替代治疗。有关血液透析及其他血液净化方式治疗的目的以及可能存在的风险如下：
（一）尿毒症（包括急性或慢性肾功能衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患者，病情危重，累及全身各器官。目前，血液透析是肾替代治疗的方法之一，只能代替肾脏清除毒素，纠正水、电解质以及酸碱平衡紊乱，对原发疾病无治疗作用。
（二）透析病人应定期进行透析，如患者不及时透析，将加重尿毒症病情，严重者危及生命。
（三）有出血倾向、活动性出血或手术后仍必须行血液透析及其他血液净化方式的患者需要减少肝素使用剂量、或使用低分子肝素抗凝或其他特殊的抗凝方法，可能会造成体外凝血，体外循环的血液不能回输体内，造成部分血液丢失。
（四）在血液净化中，由于经济等原因，若患者及家属要求复用，我科可为患者消毒透析器、透析管路以便继续使用。但必须签署透析耗材复用申请书及透析耗材复用知情同意书。
5.透析过程中或/（和）透析后出现透析失衡综合症，如呕吐、头痛、头晕等以及电解质以及酸碱平衡紊乱；
6.溶血、瘘管阻塞，严重感染；
7.出现肝功能异常、肾性骨病、消化道疾病等
8.其他不可预见并发症。
患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液透析治疗。

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××××医院
施行血液透析知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区/床位号：
代理人姓名：与患者关系：住院号/门急诊卡号：
谈话时间：谈话地点：谈话医师：
谈话记录：
1、患者疾病诊断：
2、血液透析适应症：
3、血液透析的风险及并发症：
（1）在每次透析过程中或透析结束后均可能产生急性并发症，包括低血压、失衡综合症、低氧血症、心力衰竭、心包炎、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心脏骤停、脑出血、脑梗塞等。

（2）长期维护性血液透析患者易有肾性骨病、淀粉样变、高血压、高血压脑病、尿毒症脑病、颅内出血、硬膜外血肿、周围神经病变、贫血、消化道出血、腹水、神经精神症状、电解质紊乱和各种感染等。

（3）尿毒症患者因免疫功能低下，易患甲、乙、丙等各型肝炎。

（4）尿毒症患者动—静脉内瘘处皮肤易感染，或内瘘保护不当可造成内瘘闭塞。

（5）紧急血液透析患者需要临时置管，可能会发生麻醉意外、插管处出血不止、局部血肿形成、插管失败而无法血透治疗等。

临时置管患者需要绝对卧床（包括大小便等），否则易引起导管内血栓形成、滑出、发热、感染、出血等。

（6）血液透析所需费用较大，一般为终身维持透析。

做床旁透析者，需要支付过滤器等自费材料费用。

（7）慢性透析者必须按照指定日期来透析，否则因愈期透析出现的各种严重并发症由病人负责，为此已准备好的透析器等费用由病人负担。

（8）不遵医嘱（包括饮食控制、自服中药和其他药物等）造成的后果由病人自负。

（9）其它不可预料的情况。

对上述血液透析的注意事项和医疗风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择检查或治疗，请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：
患者（代理人）签名：年月日
谈话医师签名：年月日
本谈话记录经签名后生效，其一式二份，患方执一份，医院执一份。