最新【知情同意书模板】知情同意书格式.doc
最新知情同意书格式
知情同意书格式1、标题：双方单位名称事由，协议书三部分组成。
2、正文：条款内容1、同意目的2、同意目的责任3、协议的时间和期限4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}5、履行条款期限6、违反条款的责任处理7、落款{签署}8、签署日期知情同意书研究批准文号：受试者姓名：身份证号：·联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2、若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
知情同意书模板格式
知情同意书模板格式一、引言知情同意书是医学伦理中非常重要的一个环节，它用于保护患者的知情权、选择权和隐私权，确保患者对医疗措施有充分的了解并自愿接受相关治疗。
本文将介绍知情同意书的模板格式，以便读者了解如何正确填写知情同意书。
二、模板格式知情同意书通常包括以下内容：1. 患者基本信息：包括姓名、年龄、联系方式等。
2. 医疗措施描述：详细说明将要实施的医疗措施，包括名称、目的、风险、副作用等。
3. 医学背景：简要介绍患者的健康状况、既往病史、当前症状等。
4. 风险和利益：列出实施医疗措施可能带来的风险和利益，以供患者权衡。
5. 隐私保护：说明医疗机构将如何保护患者的隐私，包括数据收集、存储和使用等方面的规定。
6. 签名和日期：患者需要在同意书上签名和注明日期。
以下是一个知情同意书的模板：[患者姓名]：本人，[患者姓名]，愿意接受[医疗机构名称]实施的[医疗措施名称]的医学治疗。
在此，本人充分了解并接受以下内容：1. 我/我们将对您/我进行[医疗措施名称]，该措施的目的是[具体目的]，可能存在的风险和副作用包括[具体列举]。
2. 我/我们已简要介绍了我的/我的健康状况和既往病史，包括[具体列举]。
3. 在实施该医疗措施的过程中，我/我们将采取必要的措施来保护我的隐私，包括数据收集、存储和使用等方面的规定。
4. 我/我们已充分了解并接受实施该医疗措施可能带来的风险和副作用，同时也意识到该措施可能带来的利益。
我已认真权衡了这些利弊，并自愿接受该医疗措施。
在此，本人声明：我已阅读并理解上述内容，我/我们自愿接受该医疗措施，并愿意承担由此产生的所有风险和副作用。
我/我们有权拒绝任何违反我意愿的医疗措施。
本人签名：______________ 日期：______________三、注意事项填写知情同意书时，需要注意以下几点：1. 真实性和准确性：患者应如实填写个人资料和健康状况，以便医疗机构更好地提供服务。
2. 充分告知：医疗机构应充分告知患者医疗措施的风险和利益，以便患者做出明智的决策。
知情同意书模板
1．手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
等，应重新履行告知并签署知情同意书。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
2．特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
3．特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
腹股沟疝手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
知情同意书范本.doc
序号
论文专著
名称/刊名
/作者
影响因子年卷页码（x年xx卷xx页）发表时间年月日
通讯作者
第一作者
国内作者
SCI
他引次数
他引总次数
知识产权是否归国内所有
1
2
承诺：上述论文专著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。知识产权归国内所有，且不存在争议。
第一完成人签名：
知情同意书
（根据情况选择填写表1、表2，没有的请删去）
表1：
主要知识产权证明目录（不超过10件）
知识产权类别
知识产权具体名称
国家
（地区）
授权号
授权日期
证书编号
权利人
发明人
发明专利有效状态
承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：
表2：
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。
2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。
3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。
4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。
5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。
6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。
7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。
8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。
本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。
我已经有机会询问并获得满意的答复。
受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。
知情同意书模板(人力资源调查)
知情同意书模板(人力资源调查)
尊敬的先生/女士：
您好！为了确保企业经营的正常顺利，我们需要进行一些必要的人力资源调查。
在此，我们诚挚邀请您参与此次调查，并且在明确了解调查内容和目的后予以同意。
我们郑重承诺，在此次人力资源调查过程中，会严格遵守相关法律法规，并保护您的隐私权。
我们承诺不会将您的个人信息用于任何与本次调查无关的目的，并采取适当的安全措施，保障您的信息安全。
此次调查不会涉及到与您的薪酬待遇、家庭状况、政治、个人隐私等敏感信息的采集。
我们只会就与工作相关的事项进行调查。
您可以放心，您的个人信息将被严格保密，仅限于有关人力资源管理人员和相关领导层查看。
请您在签署前认真阅读以下声明：
1. 我已充分了解此次调查的目的、范围和方式，并愿意自愿参与。
2. 我明确知晓此次调查不会泄露与薪酬待遇、家庭状况、政治、个人隐私等敏感信息。
3. 我同意将个人信息供给有关人力资源管理人员和相关领导层
进行查看，并保证所提供的信息的真实性和准确性。
4. 我了解，如果我对此次调查有任何疑问、担忧或不愿参与，
我有权拒绝参与或提出异议，不会因此受到任何不利待遇。
我愿意参与此次人力资源调查，并接受上述声明所述的规定。
签名：________________________
日期：________________________
感谢您的配合与支持！
此知情同意书的一方拥有原件，另一方则保留副本。
学生实习知情同意书【模板】
附件2
学生实习知情同意书
（校内导师适用）
**大学法学院：
本人系级（本科生□法学法硕研究生□法律硕士研究生□）学生（姓名）的校内导师，已经知悉并同意该生于年月日至年月日期间在（实习单位名称）参加专业实习活动的申请。
我已经完全阅读我院关于学生专业实习的相关规章制度，并充分了解此次活动可能存在的各种风险。
我将按照学院专业实习相关规章制度的要求充分履行职责，以保证该生能够按照学院专业实习相关规章制度的目标要求顺利完成本次实习活动。
校内导师签章：
年月日
实习学生确认签字：
年月日。
家长同意知情书(模板)
家长同意知情书(模板)
尊敬的老师：
我是一名本科生的家长，我的孩子就读于XXXXX级XXX专业。
我已经知道了学校的放假时间为XXX年X月XX 日至XX月X日，并且学生在放假期间原则上不得留校。
然而，由于XXXXXX原因，我知道我的孩子需要申请延长留校时间（或者提前返校），我已经同意并签署了知情同意书。
我知道我的孩子将在X月XX日至X月XX日期间延长留校（或者提前返校），并承诺在此期间遵守学校规定，注意人身安全，并且每天至少与我联系一次。
如果遇到特殊情况，我会及时和学院辅导员老师联系，以确保我的孩子度过一个安全愉快的假期。
最后，我在此留下我的联系方式（手机），以便老师和学院随时与我取得联系。
谢谢您的关注和支持。
学生（签字）：
家长（签字）：
联系方式（手机）：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【个人简历范文】
知情同意书格式
1、标题双方单位名称事由，协议书三部分组成。
2、正文条款内容
1、同意目的
2、同意目的责任
3、协议的时间和期限
4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}
5、履行条款期限
6、违反条款的责任处理
7、落款{签署}
8、签署日期
知情同意书
研究批准文号受试者姓名
身份证号·联系电话
住址
尊敬的受试者
您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的
研究背景（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）
本研究目的简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效
性）
二、研究简介
关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况
（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）
（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）
主要研究内容
过程与期限
检查操作
三、哪些人不宜参加研究
根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？
1．在您入选研究前，医生将询问、(记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2、若您自愿参加研究，将按以下步骤进行
简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）
受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3、作为受试者需要您配合的其它事项
您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
对您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时对您进行指导。
您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的用药记录。
您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。
在研究期间您不能使用治疗的其它药物。
如您需要进行其它治疗，请事先与您的研究医生取得联系。
关于饮食、生活起居有如下规定
五、参加研究可能的受益
写明受试者可能获得的受益尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。
本研究所采用的也不是治疗的唯一的方法。
如对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。
六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便
告知参加研究可能出现的不良反应（已预知及未预知）、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。
例如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。
您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。
七、费用
告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担；
告知受试者出现不良反应时，申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。
如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。
如果在临床研究中出现不良事件，被证实确实与临床研究有关。
申办者将按照我国相关法律或指导原则的规定，对与研究相关的损害提供诊断治疗的费用及相应的经济赔偿）。
对于您同时合并的其它疾病所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。
参加本研究的报酬。
八、个人信息及医疗记录的保密
有关您身份的记录都是保密的，您的姓名不会出现在病例记录表、任何相关研究报告和公开出版物中。
您的医疗记录（研究病历/CRF、化验单等）将完整地保存在您所就诊的医院。
医生会将化验检查结果记录在您的住院或门诊病历上。
在必要情况下只有研究者、申办者、监查员、伦理委员会和药品监督管理部门有权查阅您所有的研究记录资料。
我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
您有权在研究期间，随时了解与自己有关的信息资料。
九、怎样获得更多的信息？
在研究过程中，如果您有任何与本项研究有关的疑问或不理解的事情，您随时可向负责研究的医师提出。
您的医生将给您留下他/她的电话号码以便能回答您的问题。
联系人（研究者或有关人员姓名）电话号码
如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。
十、可以自愿选择参加研究或中途退出研究
是否参加研究完全取决于您的意愿。
您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，不会因退出遭到歧视或报复，不会影响您的医疗待遇与权益。
出于对您的最大利益考虑如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您使用研究药物的情况。
如果医生认为需要，您也可能被要求进行相关实验室检查和体格检查。
十一、现在该做什么？
是否参加本项研究由您自己（和您的家人）决定。
在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。
感谢您阅读以上材料。
如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。
我提出的所有问题都得到了满意的答复。
我知道参加本研究可能产生的风险和受益。
我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白
1、我可以随时向医生咨询更多的信息。
2、我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。
3、如果因病情变化我需要采取其它治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。
4、如果我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。
最后，我决定同意参加本项研究，并保证尽量遵从医嘱。
受试者姓名________________________ 受试者签名_________________________
签字日期______ 年________月________日联系电话，手机
三、医生声明
我确认已向受试者充分解释了本项研究的详细情况，包括其权益以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。
研究者姓名______________________ 研究者签名_________________________
日期______ _年________月________日工作电话，手机*******
（注如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需法定代理人签名）。