医院感染管理督导检查表(自查表)
医院感染管理质量督查表
精品文档医院感染管理质量督查表被查科室：督查时间：年月日实得分：项目及考核内容考核办法扣分原因分值科室院感管1、科室成立院感管理小组；1、未制定措施扣 5 分；理小组台账2、科室有预防与控制医院感染措施；2、活动记录少 1 次扣 1 分，无记录扣 5 分。
(15分)3、每月有活动记录。
临床病例1、《医院感染调查表》填写及时；1、各科抽查10 分在院病例，《调查表》 1 份监控2、病例监测率达 100%。
未填写扣 1 分；(15 分)3、医院感染病例报卡及时，无漏报。
2、 1 例漏报扣 5 分。
接受院感1、科室建立培训登记；1、科室无登记扣 2 分；知识培训2、每人每年接受院感知识培训不少于 6 学时；2、抽查医、护各 1 人，回答有关院感知识，(10 分) 3 、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管酌情给分。
理的法律法规规范。
医务人员1、掌握医务人员手卫生规范各科抽查医、护各 1 人：手卫生2、熟练掌握正确的洗手方法。
1、提问洗手指征， 1 人回答不正确，扣 2 分；（15分）3、掌握速干手消毒液的正确使用2、洗手步骤一步不正确扣 1 分；3、手消毒液使用不正确，扣 2 分。
消毒隔离1、操作时着装符合要求； 1. 1人着装不符合要求，扣 1 分；制度执行2、病区环境整洁，遇污染及时清洁消毒。
2.环境不整洁，扣 2分；发现一处有明显污情况3、无菌物品存放符合要求；染，扣 2 分。
（10分）4、严格执行无菌技术操作规范；3、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；5、卫生洁具分室使用、标识明确、存放合理。
4、无菌技术操作不规范，扣 2 分；5、洁具使用、存放不规范，扣 2 分环境卫生学 1 、按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果1、未按要求监测，缺1项扣 1分；与消毒灭菌的监测；2、采样方法不正确，1项扣 1分；效果监测2、采样方法正确，项目合理；3、资料不完整，扣 2 分。
（10 分）3、资料保存完整。
医院感染管理专项督导检查表(镇街卫生院)
4.3.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
4.3.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒□
4.3.9放射线检查室需做射线防护□
4.4消毒供应室
4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□
2.6.2有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染□
2.6.3预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
2.6.4物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间□
2.6.5严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”□
2.6.6免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
5.3.6配备干手物品□
5.3.7配备手消毒剂□
5.3.8配备洗手图□
5.4.9现场观察手卫生执行情况□
现场抽查医务人员洗手□
随机询问手卫生相关知识□
5.4医疗废物
5.4.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□
5.4.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责□
5.4.3医疗废物应分类收集，专人转运□
5.4.4使用专用容器和包装袋、利器盒□
医院感染管理科及科主任职责□
临床科室医院感染管理小组职责□
专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□
2.3医院感染督导检查
2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查整改措施□
2.4医院感染培训
2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□
如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全□
2.6.7做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录□
医院院感管理工作检查表1-2(医技科室)
（是否）
紫外线灯管清洁（是否）
各种消毒登记规范（是否）
消毒液浓度符合要求（是否）
有消毒液测试卡，并按时监测（是否）
地面清洁（是否）
物体表面清洁（是否）
保洁用具使用规范（是否）
清洁消毒规范（是否）隔离患者
尽可能安置专室检查（是否）
检查结束后及时清洁消毒并登记（是否）
6.医疗废物管理
有效期内使用（是否）
3.职业防护防护用品齐全，Fra bibliotek于备用状态（是否）
工作人员熟知职业暴露的预防SOP
（是否）
个人防护到位（是否）
工作人员熟知职业暴露的处置SOP
（是否）4.手卫生
（1）设施齐全（是否）
（2）用品无过期（是否）
（3）抽查5-8人执行情况（是否）
（使用手卫生督查表）
5.消毒隔离
定时通风（是否）
分类规范（是否）
存放规范（是否）
记录规范（是否）
检查日期：检查者：
医院院感管理工作检查表1-2（医技科室）
科室：
1.无菌技术
着装整洁、戴口罩、帽子（是否）
操作环境清洁（是否）
操作规范（是否）
操作前后手卫生符合规范（是否）
无菌物品在有效期内使用（是否）
药物现用现配，2小时内使用（是否）启封的溶酶24小时内使用（是否）
2.一次性无菌物品的使用管理
存放规范（是否）
一次性使用（是否）
医院感染管理督导检查表(自查表)
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。Leabharlann 4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
医院感染管理质量控制自查表(重症病室)
3.地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（2000mg/L含氯消毒剂）。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，Βιβλιοθήκη 分开放置，每天至少消毒1次。3
4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
医院感染管理质量控制评价标准自查表（重症病室）
科室：科室自查人员签字：自查日期：年月日
一、组织制度建设监测文档管理（10分）
分值
扣分
得分
存在问题
1.成立科室医院感染管理小组。
1
2.有科室医院感染管理小组职责。
1
3.有科室医院感染管理制度。
1
4.参加医院感染监控管理知识培训人数＞2/3。
1
5.掌握医院感染监控管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。
5
注：1.本表仅供有重症病室的科室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。
2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价
5.无菌包、无菌槽有开启时间，＞24小时不得使用。
2
6.无菌持物钳干保存每4h更换，同时灭菌容器。
2
7.碘伏消毒棉签/消毒棉球/注射用的碘伏酒精与瓶一周更换2次。
2
8.病人出院应对床单位进行终末消毒处理；遇严重或特殊感染病人转科/出院时、病人死亡的，必须进行终末消毒（空气用紫外线照射，地面与物表用消毒液擦拭，床单位严格消毒）。
医疗机构院感防控督导检查表
各镇卫生院(社区卫生服务中心)规范设置发热哨点诊室，切实发挥前哨功能，做到
7
发热哨点
“两个规范两个落实”。暂不具备条件设置发热哨点诊室的，需要在门口有发热患 者告知书，内容包括本院不接待发热等症状患者，并且告知附近设置发热门诊的医
疗机构名称，应严格落实预检分诊和首诊负责制，做到规范转诊。
个体诊所和不具备发热门诊的民营医院要强化首诊负责制，在醒目位置张贴“本院
员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严
格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得
同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能
上岗。
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流 程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家 6 核酸检测 卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和 《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防 护、医疗废物处置符合要求。
置 毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废 物处置流程规范处置医疗废物。
11
单位 领导 签
县级卫生 行政部门
查看辖区内医疗救治方案、xx聚集性疫情医疗救治预案、医疗机构院感防控“四个 机制”的落实、疫情防控期间医疗服务保障工作预案等；督导检查情况，特别是诊 所等基层医疗机构疫情防控督导情况。
热门诊就诊，实行闭环管理，引导路线标识要清晰醒目。医务人员个人防护科学合
理，做到每隔2天1次核酸检测。
按照《发热门诊设置管理规范》要求设有“三区两通道”，要选址合理，布局、流 程符合规范要求，设施设备、防护用品配备齐全。发热门诊患者挂号、就诊、交费 、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动在该区域完成，设置专门CT，实现发热 2 发热门诊 患者的闭环管理，CT清洁消毒记录完善，医疗废物按要求处置。发热门诊标识醒 目，医务人员个人防护科学合理，做到每隔2天1次核酸检测。发热门诊医务人员要 指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手 卫生，保持1米安全距离。所以患者在xx病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。
院感自查表格模板53522
4.1.4配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
4.1.5开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
4.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
4.1.7现场观察手卫生执行情况□
4.1.8现场抽查医务人员洗手□
4.2环境物表
4.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
4.4消毒设施与消毒用品配备及管理情况
4.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
4.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
4.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
4.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它□
4.4.3.1消毒剂容器必须加盖□
4.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□
6.3.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋□
6.4医用织物
医用织物洗涤单位：医院自行清洗□交由其他医疗机构□交由社会洗涤公司□医院管理部门总务科□护理部□其他部门□
自行洗涤消毒：
6.4.1建立各部门分工合作的管理机制，明确管理职责、落实责任到位□
6.4.2建立医用织物洗涤消毒管理工作制度□，人员培训□，一年次
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
其他□
1.1.2成立临床科室医院感染领导小组□
1.1.3医院感染管理部门人
1.2工作制度与岗位职责
1.2.1消毒隔离制度□
1.2.2清洁制度□
1.2.3无菌操作制度□
基层医院医院感染管理专项督导检查表
附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。
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1、诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作，严禁在非清洁区进行注射准备
等工作 是 否。
2、皮试、胰岛素注射等操作时，严格执行注射器一人一针一管一用 是 否。
3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过 2
小时使用 是 否。
4、启封抽吸的各种溶媒不得超过 24 小时 是 否。
4、便器消毒合符要求。 是 否。
5、脏被服带盖放置及运送 是 否。
1、直接接触患者床上用品按要求更换 是 否。
2、间接接触患者的被蕊、枕蕊、病床隔帘、床垫定期消洗与消毒 是 否。
科室第一责任人：科室主任签名： 第二责任人：护长签名：
否。
பைடு நூலகம்
9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理 是 否。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒
剂应标有启用时间，在有效期内使用 是 否。
1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品 是 否。
2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 是 否。
3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。
4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
3、公用卫生间拖把、手巾按标识要求放置 是 否。
新江社区卫生服务中心
医院感染管理督导检查表
日期：
检查项目 类别
自查内容
医院感染 防控 重点部门 防控
重点环节 防控
消毒灭菌 效果和环 境卫学监 测
治疗室 换药室 注射室 处置室
中医诊室
安全注射
1、 紫外线灯管照射强度每半年监测一次 是 否
强度监测指示卡无过期
是 否。
2、 紫 外 线 灯 每 周 用 酒 精 擦 拭 一 次 ， 灯 管 表 面 有 灰 尘 、 油 污 时 随 时 擦 拭
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
4、设置流动水洗手池，治疗室、换药室等部门配有非手触式水龙头 是 否。
5、配备的洗手液保持清洁，盛放洗手液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周
进行清洁与消毒 是 否。
6、科室配备有干手物品 是 否。
7、配备有手消毒剂 是 否。
8、配备有洗手图
是 否。
9、科室有进行洗手依丛性督查 是 否。
1、采用连续密封的尿液引流系统 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。
5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐
器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。
8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是
5、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过 24 小时 是 否。
6、非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次 是 否。
7、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后注明时间，使用时间不超过 7 天
是 否。
8、碘酒、酒精 100ml 以上 500ml 以下的，启封后注明时间，使用时间不超过 30 天
是 否。
3、 按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌
是 否。.
4、 含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 是 否。
5、科室按要求开展环境卫生学监测
是 否。
1、有消毒隔离制度 是 否。
2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 是 否。
3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是
2、悬垂集尿袋低于膀胱水平，不接触地面 是 否。
3、不常规使用抗菌药物冲洗膀胱 是 否。
4、保持会阴清洁干燥 是 否。
1、采用双黄胶袋密闭包装，并标示“传染”标识 是 否。
2、立即密闭运送到洗衣房进行交接 是 否。
1、均为治疗室产生的 是 否。
2、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 密封瓶放置桶 普通医疗废物放置桶