医院感染管理质量控制考核督查表
医院感染管理质量检查表
接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
版权为张俭个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jian's personal ownership.用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。
除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人的书面许可，并支付报酬。
Users may use the contents or services of this article for personal study, research or appreciation, and other non-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisions of copyright law and other relevant laws, and shall not infringe upon the legitimate rights of this website and its relevant obligees. In addition, when any content or service of this article is used for other purposes, written permission and remuneration shall be obtained from the person concerned and the relevant obligee.11 / 12转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为使用目的的合理、善意引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改，并自负版权等法律责任。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。
医院感染管理质量控制检查表
10
室 必须更换外出衣服、鞋
（3）手术器械及物品必须一用一灭
菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌
剂浸泡
（4）洗手刷应一用一灭菌
6.特殊感染手术的管理
（1）隔离患者手术通知单上应注明感
染情况，严格隔离管理，术后严格消
毒处理
（2）术中需要室外物品时由室外人员
传递，室内人员不得外出
பைடு நூலகம்
7. 严 格 遵 守 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品
鞋，室内清洁工具专用
8. 无 菌 物 品 储 存 于 橱 柜 内 离 地 >20cm,
离顶>50cm，离墙>5cm 9. 无 菌 物 品 存 放 排 列 有 序 ， 包 布 、 容
器清洁、干燥；灭菌包体积不超标
10.一次性注射器、输液器等拆除外包
装后进入无菌物品储存室
1. 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品 必 须 有 省
者的用品应一人一用一消毒、灭菌
4. 每 月 一 次 对 消 毒 液 、 使 用 中 器 械 、
空气、物表、手等进行培养并达标
5.手术室人员及手术设备管理
（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离
制度和无菌技术操作规程
（2）严格限制非手术人员进入，必须
手 术
进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子； 手术患者应更换好手术专用衣裤、帽 子后才能进入手术室，工作人员外出
15
室 行监测一次
5. 内 镜 清 洗 、 消 毒 或 灭 菌 应 按 照 卫 生
部规范执行
6. 使 用 中 消 毒 剂 浓 度 必 须 每 天 监 测 ，
有记录
7.有工作人员防护措施
1. 工 作 人 员 静 脉 采 血 时 应 无 菌 操 作 ，
医院感染管理质量控制考核督查表
5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2分）
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2分）
7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次.（5分）
8、病室床头柜应一桌一抹,抹布使用后消毒（3分)
9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换(2分）
六、无菌物品管理及使用情况（5分）
1、在有效期内使用
2、包内有灭菌指示卡,包外有灭菌指示胶带、灭菌日期
3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm
一项不合格扣1分
有过期包（扣5分）
七、口服药、静滴药（5分）
1、在有效期内使用
2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm距离地面5cm
科室未提供防护用具扣5分
违反无菌操作每人次扣3分
洗手未按要求每人次扣1分
必要时未采取标准预防每人次扣3分
九、消毒隔离执行情况（40分)
1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（2分)
2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（2分）
3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放,上层为清洁区,下层为污染区（2分）
3、抽出的药液，静脉输入,用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用，
4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装
药品无开启时间扣2分
药品超时扣1分
八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）
1、诊疗护理病人前后要洗手
2、操作时着装整齐
3、遵守标准预防无菌操作原则
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。
（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。
2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。
（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。
3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。
（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。
4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。
（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。
5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。
（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。
医院感染管理质控检查表
医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。
加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。
对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。
（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。
6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。
提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。
有持续质量改进措施。
1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。
设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。
20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。
现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。
二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。
2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。
3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。
三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。
（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。
2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。
（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。
3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。
（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。
（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。
4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。
（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。
5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。
（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。
四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。
医院感染管理质量督查表
医院的日均门诊量，反映医院的服务需求和压力
医院感染管理组织架构
01
02
03
领导小组
由医院领导和相关科室负 责人组成的感染管理领导 小组，负责制定和监督执 行感染管理政策
感染管理科
负责全院的感染管理工作 ，包括制定相关制度、提 供技术支持等
临床科室
各临床科室的感染管理工 作，由科室主任和护士长 负责，并配备专职感染控 制护士
护士
加强护士医院感染预防与控制、护理操作规范、医疗废物处理等方 面的培训。
其他医务人员
针对不同岗位需要，开展针对性的医院感染预防与控制培训。
培训形式及时间安排
集中授课
每月组织一次集中授课，由医 院感染管理部门授课。
分组讨论
每季度组织一次分组讨论，由 各科室自行组织。
网络学习
推荐网络学习平台，医务人员 可自行安排学习时间。
推广应用效果评估
定期对新技术、新方法 和新设备的推广应用效 果进行评估，及时反馈 问题和不足，不断改进 和完善推广应用工作。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
严格消毒灭菌质量控制
加强消毒灭菌质量控制，定期 对消毒灭菌效果进行检测和评 估，确保消毒灭菌质量达标。
强化医疗废物管理
加强医疗废物管理，确保医疗 废物的分类、收集、贮存、运 输和处置等环节得到有效执行 ，防止医疗废物的泄漏和污染 。
感染监测与报告制度的落 实
加强感染监测与报告制度的落 实，及时发现、报告和处理感 染病例，有效控制感染的传播 。
建立医院感染监测系统 ，及时发现和处理感染 病例，并按照规定报告 相关部门
根据督查结果及时进行 整改，并反馈给相关科 室和人员，促进医院感 染管理质量的持续改进
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
考核项目
一、医院感染管理组织（5 分）
二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10 分）
医院感染管理质量控制考核督查表
考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣
施。
1、有规章制度并组织学习落实。
查阅科室院感培训记录本无记录扣5
2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6分。
现场抽考医护人员一次不合扣2
小时/年
分
3、参加院内感染培训及考试
三、院感病例监测
（10 分）
四、消毒效果（ 10 分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记， 24 时
内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项
感染病例相关的辅助检查
1、物体表面消毒登记
2、其余各项登记本登记
3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记
4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录
5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药
放在一起）
院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1
小分
缺、漏报每例扣 3 分
感染暴发未及时报告全扣并根据造成
的后果严重性另行处罚
一项一次不合格扣 2 分
消毒记录漏填一次扣0.5 分
1、在有效期内使用
2、包装完好无破损、标识清楚
3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面 20cm，
五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2品（5分）4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分，其余一项不合格每次扣 1 分
5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒
6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内
使用，开启后使用时间不得超过 24 小时
1、在有效期内使用一项不合格扣 1分
六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包（扣 5分）
用情况（ 5 分）3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离
墙壁 5cm
1、在有效期内使用
2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面
20cm距离地面 5cm
七、口服药、静滴药（ 53、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，
药品无开启时间扣 2 分
分）起之 2 小时后不得使用，
药品超时扣 1 分
4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用，
昼用小包装
1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分
八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分
3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分
及手卫生（ 10 分）
4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分
子口罩并洗手，方可入内
九、消毒隔离执行情况（40 分）1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（ 2 分）
2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（ 2 分）
3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，
下层为污染区（ 2 分）
4、无菌镊子罐（干罐） 4 小时更换一次（ 2 分）
5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2
分）
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2 分）
7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一
消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次。
（5 分）
8、病室床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒（ 3 分）每床位一次未执行扣0.5 分
9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、一项不符合扣 1 分
棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换（ 2 抹布少于床位数 1/2 全扣分）一项不符扣 1 分
10、病人出院、转科之后床单位必须进行终未消毒并登
记（5 分）
11、医疗废物和生活废物分类放置，损伤性医疗废物置一次未执行扣 1 分
于利器盒，其他医疗废物置于黄色塑料袋，包装袋（盒）记录缺一次扣0.5 分
外面有警示标识（ 5 分）一次不符要求扣 1 分
12、连续使用的氧气湿化瓶 24 小时更换消毒，用毕终未
消毒，干燥保存。
用物消毒分类浸包，用物浸没于消毒
液面下（ 5 分）一项不符扣 1 分
13、不同病种，分别收治（ 3 分）
一次不符扣 1 分。