ACS患者服用双抗和抗凝治疗流程图
ESC冠心病DAPT指南
抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。 缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点， 它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点， 也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。
1、DAPT获益与风险评估
• 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这 一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗） 进行选快速起效的新型P2Y12抑制剂， • 将PCI前P2Y12抑制剂 “预治疗”提高为I类推荐。
新型P2Y12抑制剂的禁忌证
• *替格瑞洛禁忌证： 颅内出血病史或正在发生的出血。
• **普拉格雷禁忌证： 颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血； 普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。
2017ESC冠心病DAPT指南
• 2017年8月26日, • 欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了《ESC冠心病患者双抗治疗指南》, • 指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。
• 2017年 • 是双联抗血小板治
疗（DAPT）用于 PCI患者的第21年。
• 基于35个临床随机 研究、
03 P2Y12受体抑制剂的换药问题
3. P2Y12受体抑制剂的换药问题
• 一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。 • 自 2007 年 TRION 研究和 2009 年 PLATO 研究结果后， • 替格瑞洛和普拉格雷两种新型 P2Y12 受体抑制剂被应用于临床
并引起广泛的探讨和争议.
• ACS患者制定DAPT治疗类型和时长主要原则： • 考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、 • 何种预处理方案、 • PCI术后治疗时长 • 患者术后管理。
急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板 双联抗血小板 实用总结全
急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。
无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。
-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。
2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。
3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。
因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。
对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。
（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。
PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。
院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。
在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。
ACS患者服用双抗和抗凝治疗的流程图流程图汇总
1.39 ACS患者服用双抗和抗凝治疗的流程图（第二版）
1.43基层医院STEMI转运流程图
基层医院STEMI转运流程
1.46急性胸痛鉴别诊断及会诊流程图
2.10急性胸痛分诊流程图
2.12急性胸痛鉴别诊断流程图
2.18ACS诊治总流程图（第二版）
2.20STEMI再灌注治疗策略总流程图（第二版）2.24溶栓操作流程图（第二版）
2.27STEMI患者双向转诊策略的具体流程图
2.28急性STEMI溶栓后患者补救PCI转诊流程图
胸痛中心
急性STEMI溶栓后患者补救PCI转诊流程图
2.29与转诊医院实施的详细转运方案和细节的流程图（第二版）
2.30急性STEMI患者急诊PCI转诊流程图（与转诊医院建立的一键启动机制）2.40NSTEMI/UA患者进行初步评估及再次评估的流程图
2.41极高危NSTEMI/UA患者从确诊到完成关键诊疗的总流程图2.42 NSTEMI及UA患者转变为STEMI后续治疗流程图
2.45高危或中危NSTEMI UA从确诊到完成关键诊疗的流程图2.46 中低危胸痛患者评估流程图
2.49 中低危患者后续评估流程图
2.50 非心源性胸痛患者后续处理流程
2.54 院内ACS总流程图（第二版）
2.59 主动脉夹层转诊流程图
2.59 主动脉夹层急救流程图2.60肺动脉筛查流程图
2.61急性肺栓塞标准治疗方案
2.62 急性肺栓塞转诊流程图。
中国基层胸痛中心认证标准(第三版)
中国基层胸痛中心认证标准第3版（中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会修订，2020年05月）中国基层胸痛中心是中国胸痛中心建设体系的重要部分，也是提高基层医疗机构心血管急危重症救治能力的有效手段，能够有效的提升急性心肌梗死的救治能力和效率。
但我国现阶段医疗资源分布不均，很多地区尚不具备开展直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的条件。
对于不具备PPCI条件的基层医院（包括已经开展PCI技术但无法达到中国胸痛中心认证标准（标准版）的医院），建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义，这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。
为更好地引导基层医院进行规范化胸痛中心建设，中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会根据目前中国胸痛中心的发展制定了中国基层胸痛中心认证标准。
该标准包含五大要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育以及持续改进。
要素一基本条件与资质基层胸痛中心申请认证单位必须满足此要素的全部条件。
一、胸痛中心的组织机构（10分）胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有组织架构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。
但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。
组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。
1.医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：（材料4分）（1.10）（1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心的工作和重大决策，成员应包括与急性胸痛诊疗相关的学科、医疗及行政管理等部门的负责人；（2）医院发布正式文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；（4）胸痛中心成立并高质量运行至少6个月以上才能申请认证。
ACS诊治流程ppt课件
较快 较小 血小板 更多
较高
较低
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ACS的处理流程
第一步:首诊评估
第二步:确定诊断和 危险评价
诊断
1.确定
2.危险
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第一步: 首诊评估
胸痛（性质、时间、缓解方式） 危险因素 ECG 心肌损伤标志物
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第二步:确定诊断和危险评价
1.确定诊断 2.危险评估
TNT NSTE-ACS危险分层
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心肌损伤标志物临床应用回顾：
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STEMI
临床表现为持续性心前区不 适超过20分钟;通常为胸骨后紧 缩感，压榨性疼痛，放射至左 臂或肘部
突发情况因人而异, 但是可
继发于UA/NSTEMI
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NST-ACS
介于稳定型心绞痛和STEMI之间 的ACS类型,迅速发展的冠脉狭窄 现象，但是未完全阻塞胸痛症状:
静息或轻度活动下发生
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hs-cTn基线改变的意义
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NSTE-ACS患者为什么要进行风险分层评估？
NSTE-ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物 特 征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大
二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白， ECG正常或异常）的准确性不够
危险分层有助正确选择早期治疗策略(介入或药 物）
疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持 续时间更久
由发展中的血栓造成.
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心电图表现: STEMI 与 NST-ACS
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病理生理学: STEMI与 NSTEMI
STEMI与NSTEMI的比较
血流重建 坏死面积
血小板水平与纤维蛋白
再梗死与心绞痛的重 复发生率 30天的死亡率
较慢 较大
纤维蛋 白更多
患ACS的Af患者无论是否接受PCI手术的抗栓治疗PPT
DES的应用，表面抗增殖因子覆盖为了抑
制再狭窄也延迟了重新内皮化，这个促血 栓栓塞/促炎症激活将持续数月乃至数年 ，也可能是1年后支架迟发型血栓形成的 原因
Prothrombotic/proinflammatory state in ACS/PCI-Stenting
当表皮糜烂发生，内皮止血激活，VWF和 纤维蛋白溶酶原激活抑制剂-1的表达变成促 血栓栓塞，减少了NO/PGI2的表达，激活
了血小板的激活，依次激活了血小板表面 的凝血
当自发的或PCI诱导的斑块破裂发生，循环血 液将充分接触内皮及动脉粥样硬化斑块的组成 成分，胶原促进增加血小板的激活，更重要的 是组织因子激活凝血，很快形成潜在的闭塞性 血栓。
通常手术前华法令停药几天，围手术期
双抗替代华法令不是好的选择
数据支持这个观点：停用OTC显著增加 了AF患者患急性心梗后的死亡率
另一个可能的策略是围手术期调整，这是安全 有效的在矫形外科手术后预防血栓栓塞，但是 对于房颤患者比较低INR水平是不充分的对于 PCI或卒中的预防
如果血栓栓塞风险高，目前指南推荐用UFH 桥接治疗覆盖临时停OAC治疗，
Active-A trial：阿司匹林和氯吡格雷联合预 防卒中在房颤中高危患者（不适合口服华 法林），降低了主要血管事件，尤其是卒 中，但增加了主要出血
Bleeding risk
老年非瓣膜病房颤患者（75岁以上）口服 抗凝治疗从中等强度的OAC中较之单独口 服阿司匹林明显受益，每年卒中和动脉栓 塞的风险（1.8%verse3.8子的局部 表达的增加—组织因子、VWF
Virchow，s三联征血液组分的异常改变--凝血、血小板激活、以及纤溶、炎症和 生长因子。这三联异常增加AF患者血栓 栓塞倾向，也称为促血栓栓塞的高凝状 态
ACS患者的抗血小板治疗PPT教案
6
5
5
4
每治疗1000例患者增
4
3
加3例出血 (p=0.10)
3
每治疗1000例患者增
2
2
加 1 例出血(p=0.66)
1
1
0 死亡/MI/卒中
危及生命的出血
0 死亡/MI/卒中
危及生命的出血
Courtesy G Montalescot
ACS后患者风险的长期存在
% 死亡率
UA/NSTEMI 的累积年死亡率
I IIa
A
A B
2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议
IIb III
如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量 300～600mg，维持剂量75mg/天）
采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂 量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至 少持续1个月，最好持续1年
N0A//1100 15/129 3/60 N0A/1/31838 N0A/2/020 1/35 16/146
538
0.1 0.2 0.5 1 2
5 10
高负荷剂量更好
标准负荷剂量更好
Favours high loading Favours low loading
G.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 2007
逐渐消失 治疗
时间
停药后
无事件的患者比率
波立维＋A波SA立维
ASA
安慰剂
停药
波立维+ASA组 ASA组
随访时间（月）
- 波立维组的患者平均用药时间为3个月
Bassand JP, et al. Abstracts of the Annual Congress of the European Society of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2007
ESC冠心病患者双联抗血小板治疗指南PPT课件
个月以上。（IIb，A） 对于心肌梗死或高缺血风险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，
推荐阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷 和普拉格雷。（IIb，B）
一.新指南VS旧指南
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二.新指南新推荐
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三.首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统
指南推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗 血小板的时间（IIb，A）。
对于 PRECISE-DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床 指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数， 这些分值相加后得到总分数。
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• 分值 ≥ 25 建议短期 DAPT（即 3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期 DAPT（即 12～24 个月）。 • 对于 DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值 ≥ 2 建议长期 DAPT（即 30 个
月），分值＜2 建议标准 DAPT（即 12 个月）
不推荐在 DAPT 治疗的第一个月进行择期非心脏手术。（Ⅲ，B）
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八.应用口服抗凝药指征患者的双抗治疗时间
拟行冠脉支架植入术的患者，推荐围手术期应用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ，C） 对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维
全后尽快恢复 P2Y12 拮抗剂直至达到推荐用药时程。（I，C） 对于接受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若拟行 CABG，