ACS抗凝
抗凝血症(ACS)诊断与处理专家共识(2023)
抗凝血症(ACS)诊断与处理专家共识(2023)概述抗凝血症(ACS)是一种常见的心血管疾病，包括心肌梗死与非ST段抬高型心肌梗死。
对于ACS的诊断与处理，我们专家们达成了共识，并提出以下建议。
诊断标准根据当前的指南，ACS的诊断标准包括症状、心电图和心肌生物标志物。
症状主要表现为胸痛或不适感，心电图可出现ST段抬高或ST段压低、T波倒置等改变，心肌生物标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶等。
处理原则ACS的处理应遵循以下原则：1. 急诊处理：对于怀疑ACS的患者，应立即启动急诊处理措施，包括给予抗血小板药物、抗凝药物和镇痛治疗等。
2. 冠脉造影：冠脉造影是确定诊断和评估冠脉病变程度的关键步骤，应尽早实施。
3. 血栓溶解治疗：对于合适的患者，可以考虑进行血栓溶解治疗，以尽快恢复冠脉血流。
4. 心肌保护：通过给予急性冠脉综合征患者药物治疗，如β受体阻滞剂、ACE抑制剂等，来保护心肌功能。
5. 康复措施：对ACS患者应给予全面的康复措施，包括心理支持、生活方式改变、药物治疗等，以减少再发风险。
注意事项在处理ACS的过程中，需要注意以下事项：1. 个体化治疗：根据患者的具体情况和合并疾病，制定个体化的治疗方案。
2. 并发症预防：合理应用抗血小板药物和抗凝药物，以预防ACS相关的并发症，如栓塞和再梗死。
3. 治疗监测：定期监测抗血小板药物和抗凝药物的疗效和安全性，及时调整治疗方案。
结论抗凝血症(ACS)的诊断与处理应根据现有的指南和专家共识进行，及时采取相应的急诊处理措施和药物治疗，以降低患者的病死率和并发症发生率。
此专家共识为临床提供了参考依据，有助于改善ACS患者的预后。
抗凝血综合症(ACS)诊断与处理专家共识(2023)
抗凝血综合症(ACS)诊断与处理专家共识
(2023)
介绍
本专家共识旨在提供抗凝血综合症（ACS）的最新诊断和处理
指南，以帮助医生提供更准确、高效的治疗方案。
定义
ACS是一种急性冠脉事件的集合术语，包括心肌梗死（MI）
和心绞痛（AP）。
ACS通常由冠状动脉斑块破裂和血栓形成引起。
诊断
以下是ACS的常用诊断标准：
1. 典型的胸痛，如剧烈胸痛、持续胸痛等；
2. 心电图（ECG）变化，如ST段抬高、T波倒置等；
3. 血清生物标志物，如心肌肌钙蛋白（cTn）水平升高等。
分型
根据血清生物标志物和ECG变化，ACS可分为以下几种类型：
1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）
2. 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
3. 不稳定心绞痛（UA）
治疗
针对ACS的治疗方法包括以下几个方面：
1. 氧疗和疼痛缓解：为患者提供充足氧气和合适的镇痛措施；
2. 抗血小板治疗：使用阿司匹林等抗血小板药物来防止血栓形成；
3. 抗凝治疗：使用肝素、低分子肝素等抗凝药物来防止血栓形成；
4. 冠脉介入治疗：对符合条件的患者进行急诊冠脉介入治疗；
5. 药物治疗：根据患者的具体情况，进行合理的药物治疗。
结论
本专家共识提供了对ACS诊断与处理的最新指南，旨在为医生提供更准确、高效的治疗方案。
在诊断和治疗过程中，应综合考虑患者的症状、体征、血液检查和心电图等信息，并根据指南推荐的方法进行治疗，以提高患者的生存率和生活质量。
ACS患者抗凝治疗及护理
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
不稳定性
} 心绞痛 ACS
心肌梗死
缺血性脑卒中 TIA
危重的下肢缺血
心血管死亡
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现
未阻 塞的 管腔
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起
血栓 团块
引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集
29
25
30
急性冠脉综合征
定义：通常是由于冠状动脉粥样硬化斑块由稳 定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成，最终 引起冠状动脉不完全或完全阻塞，心肌发生缺 血或不同程度坏死，临床表现各异的一组临床 急症。
分 分类
1）不稳定心绞痛(UA) 2）非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 3） ST段抬高心肌梗死(STEMI)
HIV/AIDS
5
肺部疾病
7
外伤
9
癌症 感染和寄生虫疾病
13 19
心脑血管疾病*
0
5
10
15
20
2002 年死亡原因构成比 （％）
*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病
1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.
形成血) 高凝
血小板粘附于损伤 血流中的正常血小板 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板
内皮细胞 内皮下腔
血小板粘附到内 皮下腔
血小板血栓
1
2
解
ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略
ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。
本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。
【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。
随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。
冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。
同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。
二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。
1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。
该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。
2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。
以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。
三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。
总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。
从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间探讨
损伤部位
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
爆破阶段
少量凝血酶
XIa IX XIa
IIa
VIII
vWF
活化的血小板
Va IX V
VIIIa
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃 的状态
Fig. 3 Antiplatelet agents and coagulation cascade activation. Adapted from Eikelboom et al.35 Clopidogrel does not suppress blood markers of coagulation,activation in aspirin-treated patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. 1771–1779. Copyright 2002, with permission from The European Society of Cardiology.
ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态
“发生一次冠脉事件的不稳定心绞痛患者，急性
期治疗后，其血浆中凝血酶原片断1+2和血纤维 蛋白肽A（FPA）浓度依然显著高于健康个体 （P<0.001），这种不稳定的高凝状态会持续 六个月”
Merlini PA, et al. Circulation. 1994; 90: 61-68。
发病24小时内
依诺肝素 固定剂量 < 65 kg > 65 kg 40 mg 60 mg q 12 h
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
抗血小板： 溶栓前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 rt-PA 溶栓前抗凝： 低分子肝素，至少 接受 48h 抗凝治疗 （最多 8 天或至血 运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血 小板负荷量治疗，建议使用阿 司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂， 常规剂量抗血小板治疗至少维 持 12 个月。 抗凝：维持至出院，至多 8 天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负 荷量治疗，建议使用阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂，常规剂量抗血小 板治疗至少维持 12 个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症 的患者停用抗凝治疗。
ACS 患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS 患者
STEMI
NSTEMI/UI
介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓治疗
低危
中、高危
极高危
抗血小板： 介入前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 介入后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 抗凝： 介入前：低分子肝 素； 介入后:低分子 肝素×3d，必要时 联合 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。
保守治疗
早期 PCI 治疗
PCI
补交急诊费用办理 住院手续 收入 CCU/ICU
补交急诊费用 办理住院手续
ACS抗凝治疗
低分子量肝素 (LMWH) 抗Xa:抗IIa 比值
Anti-Xa Anti-IIa Xa /IIa IU/mg 比值 IU/mg 克赛（依诺肝素）1 速碧林（那屈肝素)1 法安明（达肝素）2 Reviparin 1 Tinzaparin 1 Certoparin 1 UFH 3
1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma 3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-501
NSTEMI
ST 段抬高
UA
NQMI
心肌梗塞
QW MI
FRIC FRAXIS ESSENCE TIMI 11B
ARHT II AMI-SK ASSENT 3 ASSENT 3 -plus ENTIRE-TIMI 23
ExTRACT-TIMI 25
急性冠脉综合征 非 ST 段抬高
NSTEMI
ST 段抬高
小时
2 1.5 1 0.5 0 Enoxaparin Nadroparin Dalteparin
克赛
速碧林
法安明
F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-640
三、近年来有关LMWH在急性冠脉综合征的临床试验 非 ST 段抬高
急性冠脉综合征(ACS)的抗凝治疗： 低分子肝素(LMWH)的临床地位
河北医科大学第三医院 李海滨
急性冠脉综合征
非 ST 段抬高
--ACS抗凝治疗的指南解析ARI-2012-SS-06-1182
术前末次依诺肝素<8h: 无需加用抗凝药物
末次依诺肝素8-12h: 0.3 mg/kg i.v.
STE-ACS:
末次依诺肝素>12小时:
0.75mg/kg bolus
0.75-1.0 mg/kg i.v.
(+0.3mg/kg if needed)
→followed by
提示:
1.75mg/kg/hFra bibliotek术前需按患者公斤体重计算给药
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
PCI手术 本身也可诱发血栓形成
血小板黏附
血小板聚集,活化 凝血级联激活
凝血酶生成 纤维蛋白生成
血栓形成
血栓形成
凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在
血栓形成机制
主要
聚集
次要
凝结
血小板聚集 凝血酶
血小板凝块 纤维蛋白
血凝块
AMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主
91例透壁心肌梗死患者的尸解资料
▪血小板血栓
15% (14 of 91)
▪以血小板为主的混合血栓
5% ( 4 of 91)
▪以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 91)
这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要
2011 ESC,AHA 指南(抗凝相关)
• 患者在接受抗血小板治疗的同时应接受抗 凝治疗
• 抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性 • UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选 • 磺达肝癸钠+UFH－指南I级推荐的策略
UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选
2011ACCF/AHA/SCAI PCI指南
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速碧林®
独树一帜的低分子肝素
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低分子肝素比较
低分子肝素 Enoxaparin Dalteparin 抗Xa:抗IIa 2.7:1 2.0:1 平均分子量 4500 5000
Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18
低分子肝素—速碧林®与普通肝素特点比较
普通肝素 分子量大小和抗凝活性 平均分子量 糖单位(平均) 抗Xa:抗IIa活性 生物利用度和药物动力学 蛋白结合 与内皮细胞结合 剂量依赖型清除 低剂量时生物利用度 抗Xa因子半衰期 血小板功能和出血 抑制血小板功能 增加血管通透性 增加微血管出血 12,000~15,000 40~50 1:1 ++++ +++ 是 差 2小时 速碧林® 4,500 13~22 4:1 + + 否 好 4小时
14.9% 13.8% 心源性死亡/心梗/ 复发/顽固性心绞痛
荟萃分析的数据
死亡/心梗/顽固性心绞痛 /血运重建
The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562 1999:100:1602-1608 Samama MM. Semin Thromb Hemost 2000;26:31-38
0.4ml(10,000 ICUAXa.相当于4,100 IUAXa)/2支/盒 0.6ml(15,000 ICUAXa.相当于6,150 IUAXa)/2支/盒
贮藏：25℃以下室温
1 AXaICU速碧林® 相当于0.41 AXaIU(WHO) 1 AXaICU速碧林® 相当于0.38 AXaIU(欧洲药典)
缺乏3种低分子肝素之间的直接比较的大规模试验
Fraxiparine ®速碧 林
NADROPARIN CALCIUM
R
低分子肝素钙
世界首创低分子肝素
速碧林®
独树一帜的低分子肝素
最早进入中国市场，目前中国医生使用最多，临床用 药经验最广泛的低分子肝素
1992年首先在中国注册，1995年在中国正式上市
1.0
ASA单用 较好
10
Oler et al, JAMA 1996;276:811-5
普通肝素(UHF)的局限性
由于与血浆蛋白的结合和通过网状 内皮系统清除，生物利用度差 (除大 剂量)
不能抑制结合于血栓的凝血酶
抗凝效果不确定，量效关系差 有天然抑制剂 (PF4)(易被PF4中和) 需 aPTT 监测 疗效反跳，停药后缺血事件增加 血小板减少症
The Benefit in Trials of Aspirin
Indication for therapy Treatment AMI UA Secondary prevention after MI after CVA/TIA Primary prevention in pts with angina in “high-risk” pts in “low-risk” pts Magnitude of benefit 24 deaths/1000 pts treated for 5 wk 50 events/1000 pts treated for 5 mo 36 events/1000 pts treated for 2 y 38 events/1000 pts treated for 2 y 51 events/1000 pts treated for 4 y 5 events/1000 pts treated for 1 y 4 events/1000 pts treated for 5 y
目前国内发表的速碧林® (Fraxiparine)临床应用论文
已达数百篇，对速碧林® （Fraxiparine)疗效、安全
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IMS data
速碧林®---唯一附有安全套装的低分子肝素
避免交叉感染
每年每5个护士中有1个护士报告被针尖意外刺伤
独特设计更考虑医护人员与家属的安全
RR 95%CI
Gurfinkel et al
FRIC ESSENCE TIMI 11B FRAXIS n = 138 0.13 0.02-0.97
n = 1482
n = 3171 n = 3912
1.09
0.83 0.79
0.64-1.87
0.49-1.58 0.50-1.24
n = 3468
n = 12171
急性心肌缺血程度
-冠脉腔的狭窄 -斑块本身性质(稳定性)
Acute Coronary Syndrome 急性冠脉综合征
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation非ST 段抬高
ST ElevationST 段抬高
NSTEMI-非ST 段抬高
Unstable Angina
Nadroparin
3.2:1
4500
Ref: 许俊堂、胡大一、丛玉隆编著《心血管血栓的溶栓与抗栓疗法》 2000, 5, 第一版，27，人民卫生出版社
药代动力学
皮下注射后生物利用度
99%
100% 90% 80%
生物利用度
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
24%
Fraxiparine 7,500 AXa ICU
Russell P,reducing the incidence of needlestick in injuries. Prof nurse 1997; 12(4):275-78
速碧林®---提供多种规格，
方便临床、节约费用
规格与包装：
0.3ml ( 7,500 ICUAXa.相当于3,075 IUAXa)/2支/盒
试验的目的、试验的设计、试验人群的选择、对终点的定义等的不同，均影 响试验结果
FRAXIS 研究是在UA/NQWMI 病人中进行的唯一的 LMWH (速碧林® ) 与 最有效UFH治疗 (通过两组相同的治疗时间，以及根据不同中心和不同的 试剂个体化校正aPTT来确保最佳的UFH疗效)相比较的试验
单纯的抗血小板治疗：复发率高
不稳定心绞痛阿司匹林治疗
ACS发病后时间 MI、死亡、血管 紧急重建的危险性(%)
1 周
5~10
40 天
150 天
20
40
Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-568
普通肝素对UA或NQWMI的附加有益作用
死亡或 MI
Theroux et al 88 RISC Group 90 Cohen et al 90 n = 243 0.50 n = 399 0.39 n = 69 n = 214 0.46 n = 285 0.89 n = 143 0.60 n = 1353
抗血小板聚集 抗凝
急性冠脉综合征的治疗
抗凝血药
(1)肝素
(2)低分子量肝素
急性冠脉综合征的治疗
（二）抗缺血治疗
(1)硝酸酯类
(2)β受体阻滞剂 (3)长效钙拮抗剂 (4)ACEI (5)他汀类
急性冠脉综合征的治疗
(三)溶栓治疗
目前一般仅对ST段持续抬高/冠脉造影 示有明确血栓者进行溶栓, 不主张作为无 ST↑ACS的常规治疗。
++++ 是 ++++
+否 +
低分子肝素与普通肝素的比较(用于ACS)
Gurfinkel ESSENCE、TI MI-11B、 FRIC、FRAXIS 试验
比较
低分子肝素
普通肝素
短期LMWH治疗，总体趋势优于UFH
在 硬性终点( 死亡或 MI) 无区别
(Eikelboom - LMWH vs UFH )
UFH 7,500 IU
Fareed et al. Semin Thromb Hemost 1996; 22(1):77-91
速碧林®的生物利用度最高
在疗效上LMWH真的就优于UFH吗？
速碧林的FRAXIS研究证实： 与相同疗程、严密APTT监测 的静脉UFH相比，LMWH与UFH具有相似 的疗效和安全性
一种低分子肝素是否比 另一种低分子肝素更优秀？
无证据显示一种LMWH比另一种LMWH更优越
各试验结果的不同主要是由于试验设计造成的，在硬终点（死亡和心梗）上， 所有LMWH 与UHF相比，皆未显示出有差异
急性冠脉综合征的抗凝治疗及 第七届ACCP最新指南
北京协和医院 朱文玲
内容
急性冠脉综合征的抗凝治疗 第七届ACCP最新指南
急性冠脉综合征（ACS） Acute Coronary Syndrome
急性冠脉综合征发病机理
病理基础:
冠状动脉粥样硬化(Coronary Atherosclerosis) 和血栓形成(Atherothrombosis)
不稳定性心绞痛
NQWMI-非Q波心梗
QWMI- Q波心梗
Myocardial Infarction 心肌梗死
Thrombus Formation in Acute Coronary Syndromes
Fibrin Red cells Platelets
Plaque rupture
纤维帽破裂
血栓形成
脂质核心
急性冠脉综合征的治疗
治疗目标：
迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防 止破裂 已破裂则重点促进修复, 变不稳定为稳定 不稳定心绞痛的治疗应与急性心肌梗死一样 对待