2016年医疗质控标准(医院)

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考核内容
医疗核心制度执行情况。首诊负责制度、三 级医生查房制度、疑难死亡病例讨论制度、会诊 制度、知情同意制度、转科制度、转诊制度、交 接班制度、病历书写基本规范与管理制度、合理 使用抗菌药物的管理规定，临床路径管理工作制 度及落实情况等。
考核与评价方法
（2 ）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及 时、有效、经济。按照相应疾病诊断标准，出入院诊断符合率≥ 95% ； 辅助检查依据准确；及时分析检查结果并记录；临床用药有病情及辅助 检查依据；药物不良反应有记录。查阅病历诊断、诊断依据、鉴别诊断 及病程记录、用药情况等。查阅病历相关内容。 （3 ）重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。病程记录及时 准确；医嘱书写规范；调整或变更诊疗计划时应注明原因；重大处置、 特殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知。病程记录及时准 确；医嘱书写规范；调整或变更诊疗计划时应注明原因；重大处置、特 殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知。临床路径管理工作 是否规范有序,入组率≥70%，完成率≥70%。,查阅病历相关内容。
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（ 1 ）门诊诊疗流程合理，病人就医方便快 现场查看科（室）标识规范、清楚。门诊医生副高职以上≥70%(二级医 捷合理安排专业技术人员，提高确诊能力。 院≥50%)；建立门诊病人3次不能确诊者应进行会诊制度。 （2）门诊医疗文书书写规范。 （三）实施 全程医疗质 量管理与持 续改进 （3）知情告知制度执行情况。 （4）辅助检查、 用药。 4.急诊质量管理与持续改进 10分 门诊病历书写合格率≥95%；门诊处方合格率≥95%；查阅门诊病历 和处方。门诊小手术必须书写手术记录。 病情、辅助检查、用药及处置（小手术知情同意书）。 辅助检查、用药是否合理。
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急诊医生均为本单位3年以上的临床医生，1/3人员为急诊科固定人 （ 1 ）急诊专业设置合理，人员相对固定。 员。提供24小时三级医生诊疗服务，二级医院至少二级医生诊疗服务， 值班医生能够胜任急诊抢救工作。 实地考察和查阅相关资料。 （ 2 ）急诊抢救工作及时，由上级医生进行 指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。 （ 3 ）病历书写规范：诊疗过程及处置记录 及时准确；重大特殊处置、用药、输血及危重病 情等按规定及时告知。急诊病历记录时间记录到 分钟。 各项急诊抢救工作制度、流程健全，急诊抢救成功率≥80%。
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完善医疗质量和医疗安全的各项核心制度及 组织落实情况。首诊负责制度、三级医生查房制 度、疑难死亡病例讨论制度、会诊制度、术前讨 论制度、手术分级管理制度、手术安全制度、知 情同意制度、交接班制度、病历书写基本规范与 （3 ）建立手术分级管理制度，并严格执行；重大手术及新开展手 管理制度、合理使用抗菌药物的管理规定,临床 术需由医院或医务管理部门批准。 路径管理工作制度及落实情况等。 （4 ）严格执行大、中型手术前讨论制度，记录及时准确；麻醉师 （三）实施 参加疑难、重大及新开展手术等术前讨论。所有手术术前均有术前小 全程医疗质 结,查阅病历。 量管理与持 （5）围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应症明确，术 续改进 式选择合理，患者准备充分；术中：意外处理措施果断、合理，术中改 变术式等及时告知；术后并发症预防措施科学，早期发现并发症并妥善 处理。预防性应用抗菌药物应用是否准确、规范。 加强输血管理，确保临床用血安全5分
5 、牢固树立质量和安全意识，严格执行医 进行全员医疗安全教育，有全员相关法律、法规及规章的培训计 疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、 划，参加率≥90%；有年度“三基”培训计划，保证培训率≥90%；培训 基本知识、基本技能”必须人人达标。医务人员 后考核合格率100%，有培训档案。现场随机考核医生“三基”理论与技 熟练掌握有效的徒手心肺复苏知识技能。 术操作(徒手心肺复苏）一人不合格扣0.5。 6.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要 岗位的管理，通过检查、分析、反馈、整改，达 到持续改进医疗质量。 （二）医疗 1.新技术应用应通过卫生行政部门审批；建 技术管理 立新技术准入管理机制。 2.实行对新技术监督、评价管理。制定医疗 技术损害处置预案。 1.非手术科（室）质量管理与持续改进 （三）实施 全程医疗质 量管理与持 续改进 医疗核心制度执行情况。首诊负责制度、三 级医ห้องสมุดไป่ตู้查房制度、疑难死亡病例讨论制度、会诊 制度、知情同意制度、转科制度、转诊制度、交 接班制度、病历书写基本规范与管理制度、合理 使用抗菌药物的管理规定，临床路径管理工作制 30分
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查阅检查记录及整改措施。
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技术力量、设备和设施能满足新技术开展的要求。 新技术应用档案完整。
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（1 ）住院患者均有适宜的诊疗计划。各科（室）应建立由副高职 以上职称医生为组长的治疗小组，对每个病人制定科学、规范的诊疗计 划，并实行三级医生查房制度。查阅病历相关内容。
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项目
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项目
考核内容
考核与评价方法
应得分
扣分原因
实得分
《输血申请单》项目填写不完整，字迹不清晰，不能辨认，不正确减 1 分；病历中未能查到《输血治疗同意书》减2 分；项目填写不完整减1 分；代病人签署的姓名被委托人姓名不一致或无《委托书》减1 分；相 认真书写《输血申请单》，根据输血适应 关传染病检验项目报告不齐全减 2 分；未能反应输血适应症，合理用 症，合理用血。 血，正确应用成分输血减2分；未进行输血疗效评估减2分；术中输血未 有麻醉医生对术中输血过程、经治医生对输血适应症及输血过程记录减 4分；输血处置过程记录完整减2分；成分输血率未达到98%每降低1个百 分点减2分；红细胞制剂使用率未达到98%每降低1个百分点减2分。 3.门诊工作质量管理与持续改进 15分
应得分
扣分原因
实得分
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（三）实施 全程医疗质 量管理与持 续改进
2.手术科（室）质量管理与持续改进
30分 （1 ）住院患者均有适宜的诊疗计划。各科（室）应建立由副高职 以上职称医生为组长的治疗小组，对每个病人制定科学、规范的诊疗计 划，并实行三级医生查房制度。查看病历相关内容。 （2 ）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断，治疗安全、及时、 有效、经济。按照相应疾病诊断标准，如出院诊断符合率≥ 95% ，手术 前后确诊符合率≥95%，临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%；理化检 查依据准确，特殊检查、特殊治疗应向病人告知；及时分析检查结果并 有记录；临床用药有病人病情及理化检查依据；药物不良反应有记录并 告知患者。临床路径管理工作是否规范有序，入组率≥ 70% ，完成率≥ 70%。查阅病历相关内容。
医疗质控检查内容及标准（医院）
受检医疗机构：
项目 考核内容
检查者：
检查日期：
考核与评价方法
总分：
应得分
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扣分原因
实得分
（一）建立 1.院、科二级质量管理组织分工明确，协作 院、科二级医疗质量管理组织、工作计划、岗位职责。 健全院、科 机制健全。 二级质量管 2.院级医疗质量管理部门行使指导、检查、 医务科或质检科对医疗科（室）检查、考核记录（包括医辅科 理组织 考核、评价和监督职能。 （室））。 3.科（室）主任全面负责本科（室）医疗质 量管理。 4.医疗质量管理实行责任追究制。 查阅科（室）医疗质量管理记录。 医院建立有效的医疗质量奖惩制度，查阅奖惩及责任追究记录。
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现场随机抽查急诊病历。
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急诊科独立设置，布局合理，急救区和诊疗区相对分开，标识清 （ 4 ）建立急诊、检查、入院、手术“绿色 楚；工作流程合理通畅，会诊到位时间≤10分钟，急诊留观时间≤48小 通道”。 时。 现场考察医生使用抢救设备熟练程度。急诊应由除颤器、呼吸机、 （ 5 ）急救设备齐全完好，满足急救工作需 监护仪、气管插管等抢救器具。有各类设备有应急调配方案。设备有维 要。医护人员能熟练、正确使用。 修、保养记录。