医疗质量控制检查内容及质控指标修订稿
门诊医疗质量管理制度与质量控制标准
门诊医疗质量管理制度与质量控制标准一、引言门诊医疗质量管理制度与质量控制标准是为了提高门诊医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益和满意度而制定的一系列管理措施和标准。
本文将详细介绍门诊医疗质量管理制度与质量控制标准的内容和要求。
二、门诊医疗质量管理制度1. 组织架构门诊医疗质量管理制度应明确门诊部门的组织架构，包括门诊质量管理委员会、质量管理部门和相关岗位的职责和权限。
2. 质量目标和指标门诊医疗质量管理制度应设定明确的质量目标和指标，以确保门诊医疗服务的安全、有效和高效。
质量目标和指标可以包括门诊就诊等候时间、门诊医疗错误率、患者满意度等。
3. 人员培训和管理门诊医疗质量管理制度应规定门诊医务人员的培训和管理要求，包括医疗知识和技能培训、岗位责任和义务、职业道德规范等。
4. 质量评估和改进门诊医疗质量管理制度应规定门诊医疗服务的质量评估和改进机制，包括定期进行医疗质量评估、采集和分析医疗质量数据、制定改进措施等。
5. 不良事件报告和处理门诊医疗质量管理制度应规定门诊不良事件的报告和处理程序，包括不良事件的定义、报告要求、责任追究、改进措施等。
6. 患者权益保护门诊医疗质量管理制度应规定门诊对患者权益的保护措施，包括患者知情允许、隐私保护、投诉处理等。
三、质量控制标准1. 门诊就诊流程门诊医疗质量控制标准应规定门诊就诊流程的要求，包括患者挂号、排队等候、医生诊断、检查检验、处方开具等环节的规范操作和时间控制。
2. 医疗器械和设备管理门诊医疗质量控制标准应规定医疗器械和设备的购置、验收、维护和管理要求，确保医疗器械和设备的安全有效使用。
3. 医疗信息管理门诊医疗质量控制标准应规定医疗信息的采集、存储、传输和使用要求，确保医疗信息的安全性和准确性。
4. 药品管理门诊医疗质量控制标准应规定药品的采购、储存、配药和使用要求，确保药品的质量和安全性。
5. 感染控制门诊医疗质量控制标准应规定感染控制的要求，包括洗手消毒、医疗废物处理、传染病防控等措施，确保门诊环境的清洁和患者的安全。
中医医疗质量与安全控制指标,方案,评价考核制度
中医医疗质量与安全控制指标,方案,评价考核制度篇一：中医科医疗质量安全控制方案中医科医疗质量与安全控制方案一、医疗质量管理措施1、定期召开质量工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析。
制定改进措施，兑现奖惩。
2、不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。
3、加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。
4、严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。
5、严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好病历。
6、在进行诊疗操作，开写医嘱处方时，严格执行查对制度。
7、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。
8、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。
9、加强医院感染的预防控制工作，尤其是治疗室的管理，认真进行治疗室的消毒工作，严格按照无菌技术操作规范执行各项诊疗操作。
二、医疗质量管理重点1、医疗质量情况（中医诊疗规范、医疗缺陷整改）。
2、医疗安全落实（落实危急值制度,及时上报传染病例）。
3、各项核心制度的知晓及落实情况。
4、抗生素分级管理实施情况。
5、业务学习、三基三严培训考核情况。
6、加强医院感染的预防控制篇二：医疗质量安全考核方案关于下发《泽头镇卫生院医疗质量与安全管理质控考核方案（试行）》的通知医院各科室：为了提高医疗质量，降低医疗风险，保证医疗安全，促进“标准化”创建工作的全面开展。
根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《山东省乡镇卫生院规范化建设与管理标准（征求意见稿20XX版）》、《医院工作制度》等，以及各种医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际重新修订了《泽头镇卫生院医疗质量与医疗安全考核方案（试行）》，经医疗质量管理小组讨论通过，院长批准，现下发科室，请认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科医疗质量与安全管理考核方案，并认真执行。
医疗质量控制指标
医疗质量控制指标医疗质量控制指标是评估医疗机构提供的医疗服务质量的重要工具。
通过制定一系列的指标，可以对医疗机构的绩效进行评估和监测，从而提高医疗质量，保障患者的安全和满意度。
下面将介绍医疗质量控制指标的标准格式及相关内容。
一、指标名称：医疗质量控制指标二、指标定义：医疗质量控制指标是衡量医疗机构提供医疗服务质量的定量指标，通过对医疗机构绩效的评估和监测，以及对患者满意度的调查，来评估医疗机构的质量水平。
三、指标分类：1. 结构指标：评估医疗机构的设施、设备、人员等方面的条件和能力，如床位数、手术室设备、医生和护士的资质等。
2. 过程指标：评估医疗机构提供医疗服务的过程，如手术操作规范、药物使用合理性等。
3. 结果指标：评估医疗机构提供医疗服务的结果，如手术成功率、感染率、复发率等。
四、指标内容：1. 结构指标：a. 床位数：评估医疗机构的规模和能力，通常以床位数千人为单位进行统计。
b. 医生人数：评估医疗机构的医生资源，通常以医生人数千人为单位进行统计。
c. 护士人数：评估医疗机构的护士资源，通常以护士人数千人为单位进行统计。
d. 医疗设备：评估医疗机构的设备水平，包括手术室设备、医疗器械等。
2. 过程指标：a. 手术操作规范：评估医疗机构的手术操作是否符合规范，如手术前的准备工作、手术过程中的操作流程等。
b. 药物使用合理性：评估医疗机构的药物使用是否合理，如用药适应症、用药剂量等。
3. 结果指标：a. 手术成功率：评估医疗机构的手术治疗效果，通常以手术成功率百分比进行统计。
b. 感染率：评估医疗机构的感染控制水平，通常以感染率千人为单位进行统计。
c. 复发率：评估医疗机构的治疗效果持续性，通常以复发率百分比进行统计。
五、指标采集方法：1. 结构指标：通过医疗机构的档案、设备清单等资料进行统计和采集。
2. 过程指标：通过观察医疗机构的手术过程、药物使用情况等进行统计和采集。
3. 结果指标：通过患者随访、病案资料等进行统计和采集。
医疗质量与监控标准管理制度
医疗质量与监控标准管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是为了加强医疗质量管理，确保医院医疗服务的安全、科学和规范。
2.本制度依据国家相关法律法规，结合医院实际情况订立，是医院医疗质量管理的基本依据。
第二条适用范围1.本制度适用于医院内全部医疗科室、医护人员，以及与医疗质量和监控相关的部门和人员。
2.医院其他管理制度应与本制度相互协调，不能矛盾。
第二章医疗质量管理第三条医疗质量目标1.医院医疗质量目标是供应安全、有效、高质量的医疗服务。
2.各科室应依据医院医疗质量目标订立相应的科室医疗质量目标。
第四条医疗质量评价1.医院应对医疗质量进行定期评价，并将评价结果纳入医院绩效考核。
2.科室应对医疗质量进行自查和自评，并及时矫正存在的问题。
第五条医疗事故处理1.医院应建立医疗事故处理机制，及时调查和处理医疗事故。
2.科室应搭配医院进行医疗事故调查，并供应必需的帮助和资料。
第六条医疗质量记录与档案管理1.医院应建立完整的医疗质量记录和档案。
2.各科室应做好医疗质量记录和档案的管理，确保其真实、完整、准确。
第三章监控标准管理第七条监控标准订立1.医院应依据国家相关标准和规范，结合医院实际情况订立医疗质量监控标准。
2.各科室应依据医院的监控标准订立相应的科室监控标准。
第八条监控项目确定1.医院应确定医疗质量的监控项目，并建立相应的监控指标体系。
2.科室应依据医院的监控项目订立科室的监控项目，并纳入科室的例行工作。
第九条监控数据手记和分析1.医院应建立医疗质量数据的手记、汇总和分析系统，确保监控数据的准确性和及时性。
2.科室应按规定的要求和时限手记、汇总和分析监控数据，并及时上报。
第十条监控结果处理和使用1.医院应对监控结果进行适时的处理和分析，并及时采取相应的措施改进医疗质量。
2.科室应依据监控结果调整工作计划和流程，确保医疗质量的连续改进。
第四章附则第十一条违规处理1.对于违反本制度规定的人员，医院将依据情节轻重，依法进行相应的处理。
江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知
江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.09.21•【字号】苏卫医便2010[118]号•【施行日期】2010.09.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知（苏卫医便2010〔118〕号）各省级质控中心、省质控中心管理办公室：制订医疗质量控制（以下简称“质控”）指标和标准是开展质控工作的基础和关键。
我省眼科等25个质控中心成立以来，积极探索建立质控指标体系和标准，对了解与掌握各专业运行情况与规律，开展质量评价、监控医疗质量发挥了较好作用。
随着医药卫生体制改革的深入推进、医疗技术的进步、人民群众对医疗服务需求水平的不断提高，各专业原有指标体系已不能完全适应形势发展的需要，质控工作必须进一步深化和细化。
为贯彻落实省级质控工作会议精神，进一步做好省级质控工作，经研究，决定委托省质控中心管理办公室组织对各专业质控指标和标准进行修订、制定和完善。
现就有关事项通知如下：一、原25个省级质控中心要从有利于宏观质量评价和控制的角度出发，根据相关法律、法规、规章、规范，参照卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》（征求意见稿），借鉴本专业国内外质控工作的先进经验和方法，结合近几年运行实践，对现有质控指标体系，尤其是病种质量指标项目进行回顾性评价、筛选、调整、充实与优化，使其更为科学合理和易于操作。
要突出本专业特点与现状，抓住关键和重点，进一步认真制定过程（环节）和病种质量标准（每年度每类标准不少于3项），要结合临床路径的实施与管理，优化现行的指标质量控制方法，积极推进单病种临床路径质量控制。
二、今年新建的省级质控中心要根据专业特点，结合我省实际，按照上述要求，抓紧研究制定科学的质控指标体系与质量标准。
医疗质量控制指标
医疗质量控制指标医疗质量控制指标是衡量医疗机构或者医疗服务质量的重要依据。
通过制定和监测医疗质量控制指标，可以评估医疗机构的绩效，提高医疗服务的质量和安全性，确保患者得到优质的医疗护理。
以下是一些常见的医疗质量控制指标及其解释：1. 门诊就诊时间：衡量患者从预约到实际就诊的时间。
较短的门诊就诊时间可以提高患者满意度和医疗效率。
2. 住院平均住院日：表示患者在医院住院的平均天数。
较短的住院日可以减少医疗费用，缓解医院床位压力。
3. 术后感染率：衡量手术后患者发生感染的比例。
较低的术后感染率可以减少患者并发症和死亡风险。
4. 门诊复诊率：表示患者在就诊后需要再次就诊的比例。
较低的门诊复诊率可以减少患者的病情恶化和医疗费用。
5. 医院感染率：衡量住院患者在医院内感染的比例。
较低的医院感染率可以提高患者的安全性和医疗质量。
6. 病死率：表示因疾病导致的患者死亡比例。
较低的病死率可以反映医疗机构的治疗效果和护理质量。
7. 门诊病人满意度调查：通过问卷调查等方式，衡量患者对门诊服务的满意程度。
较高的满意度可以反映医疗机构的服务质量和患者体验。
8. 住院病人满意度调查：通过问卷调查等方式，衡量患者对住院服务的满意程度。
较高的满意度可以反映医疗机构的服务质量和患者体验。
9. 医疗错误率：衡量医疗机构在诊断、治疗和护理过程中发生错误的比例。
较低的医疗错误率可以提高患者的安全性和医疗质量。
10. 医疗设备故障率：衡量医疗设备在使用过程中发生故障的比例。
较低的设备故障率可以保证医疗设备的正常运转和患者的安全性。
以上是一些常见的医疗质量控制指标，医疗机构可以根据自身情况制定相应的指标，并定期进行监测和评估。
通过持续改进和优化，可以提高医疗服务的质量，保障患者的安全和满意度。
医疗质量管理办法与考核评价制度（4篇）
医疗质量管理办法与考核评价制度医疗质量管理办法是指对医疗机构的各类医疗质量管理工作进行规范和指导的制度和措施。
医疗质量管理办法包括了医疗质量管理的基本原则、管理体系建设、绩效考核、质控指标、不良事件报告和处理等内容。
考核评价制度是指对医疗机构的医疗质量进行定期或不定期的评价和考核的制度。
考核评价制度通常包括医疗质量目标设定、评价指标制定、评价方法和程序、评价结果分析和反馈等内容。
医疗质量管理办法和考核评价制度的目的是为了提高医疗机构的医疗质量水平，保障患者的安全和满意度。
通过规范和管理医疗质量工作，并通过评价和考核的方式，及时发现问题，并采取相应的措施进行改进和提高，以达到提高医疗质量和服务质量的目标。
医疗质量管理办法与考核评价制度（2）医疗质量管理办法和考核评价制度是为了提高医疗质量、保障患者安全，以及规范医疗机构和医务人员行为而制定的一系列规章制度。
医疗质量管理办法是指医疗机构和医务人员在提供医疗服务过程中应遵循的一些规定和流程。
这些办法包括但不限于医疗机构组织架构、岗位职责、制度流程、医疗技术标准、医疗质量管理指标等。
医疗机构和医务人员需遵循这些办法，以确保医疗过程的安全、有效和高质量。
考核评价制度是对医疗机构和医务人员的绩效进行评估和考核的一套评价标准和方法。
这些评价标准和方法可以分为定性和定量两个方面。
定性方面包括医疗安全、医疗质量、患者满意度等方面的评价，通过对医疗机构和医务人员的行为规范和服务质量进行综合评价。
定量方面包括一些具体的指标和绩效考核体系，如医疗技术操作的准确性、病例处理的规范性、医疗纪录的完整性等，通过对这些指标的评价和考核来评估医疗机构和医务人员的工作绩效。
综合起来，医疗质量管理办法和考核评价制度是建立在医疗质量管理基础上的一系列规章制度和评价标准，旨在促进医疗机构和医务人员的规范化行为和提高医疗质量，以达到保障患者安全和提高患者满意度的目标。
医疗质量管理办法与考核评价制度（3）一、引言医疗质量管理是保证医疗服务质量的关键环节，对于提高医疗水平、保障患者权益具有重要意义。
质控指标解读丨么莉教授解读护理专业医疗质量控制指标（2020年版）
质控指标解读⼁么莉教授解读护理专业医疗质量控制指标（2020年版）么莉教授现任国家卫健委医院管理研究所护理管理与康复部研究部主任，国家护理专业质控中⼼主任，国家护理专业质控中⼼专家委会主任委员，第 27届中华护理学会副理事长，中国医院协会护理专业委员会副主任委员等职务。
从事临床护理和护理管理多年，主持及参与过“护理质量管理体系”等多项课题研究；担任“护理分级”等卫⽣⾏业标准的主要起草⼈。
☆点击⽂末的“阅读原⽂”，可获取《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》PDF⽂件1发布意义从国家层⾯评价医疗质量程度，使护理专业成为不可忽视的组成部分；是护理科学化、精细化、⾼质量发展的具体⾏动；作为⾸个国家层⾯统⼀的护理质控指标，为以后护理质量的评估和评价奠定了基础；也为后续护理研究、创新、寻找形成最佳证据的护理实践提供了多中⼼或全国范围内⼤数据的基础。
1编制过程按照《医疗质量管理办法》要求，国家级各专业质控组织的职责是在国家卫⽣健康委指导下，负责制订全国统⼀的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
质控指标是质量管理的重要⼯具，制定质控指标是质控组织⼯作的重要任务之⼀。
国家护理专业质控中⼼于2013年成⽴，按照国家卫⽣健康委统⼀部署，开始本专业质控指标的编制⼯作。
图1 国家护理专业医疗质量控制指标的形成1了解现状为了解医疗机构现阶段使⽤的护理质控指标现状，为后续质控指标的制定收集第⼀⼿资料，中⼼成⽴伊始就⾯向全国开展护理质量管理现状调研。
调研发现不同医院使⽤的护理质量指标不尽相同，同⼀名称的指标计算公式和统计⽅法也存在差异，全国没有统⼀标准化的护理质量指标体系。
2完善组织架构、启动指标编制⼯作国家护理专业质控中⼼于2014年6⽉成⽴护理质量指标研发⼩组，研发⼩组在参考全国护理质量管理现状调研资料的基础上，⼴泛回顾国内外护理质量管理⽂献，共筛选出13项指标。
经过多轮⼩组讨论、专家咨询、专家论证，达成对指标名称、指标定义、指标采集⽅式和计算⽅法等⽅⾯的共识。
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医疗质量控制检查内容及质控指标WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.12、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.13、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2；、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
4.2.25、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3,、随访制度落实情况。
4.5.6；、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.76、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况4.6.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
----4.6.23、术前知情同意-----4.6.34、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.45、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.66、离体组织必须病理检查4.6.67、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.78、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.79、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
4.6.8第二节医务处质控指标一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7二、临床路径监测指标平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症4.4.4 三、医院对全部科室的质控指标：4.5.7 (具体计算方法见第七章)A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；B:患者安全类指标（HQMS需细化到科室）；C:单病种质量监测定期分析持续改进。
-------------- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章；D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）；E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）四、手术科室质控指标：4.6.8(具体计算方法见第七章)（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率院感提供，我科督促整改）（4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科提供，我科督促整改）。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其他为每季度、每年统计分析）（全院总指标）（一）住院患者医疗质量与安全监测指标1、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
2、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
3、麻醉4、手术并发症与患者安全指标（二）单病种质控指标（）（三）ICU监测指标六、其他专科性指标：1、急诊科4.8.62、精神科4.14.63、血液净化（肾内）4.22.74、介入（DSA室相关科室皆查）4.21.65、中医科4.11.4第三节质控相关专项检查与他科协作一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。
主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。
第四节医疗质量控制职能部门（医务处或质控处）资料（公共部分）主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。
所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。
故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。
一、医疗质量管理与持续改进1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。
------------4.1.1；、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施4.2.13、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（建议绑定职能部门和当事科室责任）------3.6.1；、有全员质量与安全教育和培训4.2.67、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库4.2.7二、医疗技术管理1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求4.3.12、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作4.3.1（新技术伦理审核没做）3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容4.3.24、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录4.3.25、二、三类技术审批文件4.3.26、医疗技术管理档案资料完整：A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料4.3.27、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告4.3.28、废止的医疗技术目录4.3.29、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容4.3.2.110、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.112、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.113、有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
4.3.3.114、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.215、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.216、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.217、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.218、根据监管评价。
实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.219、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.120、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2三、临床路径与单病种管理1、临床路径管理委员会和指导评价小组（医疗、护理、医技、药学）4.4.1.12、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.14、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.15、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.16、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施8、每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施4.4.4.19、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.5.110、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。
4.4.6.2四、住院诊疗管理与持续改进1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.12、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。
4.5.2.3五、手术治疗管理与持续改进1、有手术医师分级授权目录4.6.1.12、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.23、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.6。