乐山市医疗保险意外伤害情况申报表
意外伤害
姓名 性别 年龄 住址 镇乡（街道） 患者身份证号码 村（居） 组
患者合医证号码 意外伤害经过
患者签名 年 证明人： 有效身份证号码： 联系电话： 有效身份证号码： 联系电话： 核审情况村（居）委会查实情况： 姓 名： 年 月 日人签字：
（单位印章） 年 月 日
医疗机构核实情况：
主管医生签字： 医保科负责人签字： （ 单位印章） 年 月 日
备注：1如参保人员弄虚作假取消该居民妆年享受医保政策的相关待遇，情节严重者将依法追究 其法律责任。 2 经办机构工作人员出具虚假证明，将承担政纪，法律责任。 3 请附两位证明人身份证复印件各一份。
意外住院理赔申请表
意外/住院理赔申请表第一部分被保险人资料声明及授权申请理赔注意事项：被保险人生存的情况下，申请保险金理赔填写此申请书。
理赔申请书应由被保险人或投保人逐栏详实填写，若被保险人未满十八岁，由投保人填写理赔申请书并签名。
若为申请豁免保险费，意外残疾／烧烫伤的，注意详填目前伤残程度。
同一被保险人多份保险合同同时申请理赔，可填写一份理赔申请书。
如下表所列明的资料提供不齐全或填写《理赔申请表》不完整，本公司有权不予受理此次索赔。
相关的检查报告，如：CT、核磁共振、B超、X光、心电图、实验室检验报告等重症监护病房收费证明、病情记录因“癌症”提出重大疾病、妇女疾病，豁免保险费时需提供被保险人未满18岁时，需要提供投保人身份证明和被保险人户籍证明，申请豁免投保人保险费时需同时提供被保险人及投保人的户籍证明、身份证公安：公安证明，笔录，报案回执，法医检验报告等或，交通事故：道路交通事故责任认定书，调解书，驾驶证和行驶证（被保险人为驾驶员时）或,工伤事故：工伤事故调查报告，单位事故报告或,其他：剪报，照片，民事调解和判决书，调解和赔偿协议，鉴定报告，其他事故处理报告等公司会根据保险事故的具体情况索取其他必要的资料除上表中特别注明的以外，所有申请材料均需要提供原件，如果实际提供为复印件，公司保留继续要求提供原件的权利。
医疗收据确实不能提供原件的，可以提供加盖有原件留存单位公章并注明已付金额或明细的收据复印件。
身故理赔申请表第一部分身故者资料第三部分保险事故本人提交给贵公司的所有被保险人的个人资料、证明文件及记载内容均属实，并作为被保险人死亡证据之一。
且在此申请书上所填写内容确实无误。
本人授权任何医疗机构、医护人员、公安局、派出所、保险公司、工作单位或相关机构及人士，凡知道或拥有任何有关身故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录、报告、鉴定、财务证明或其他与身故者身份、职业、财务相关资料，均可提供给信诚人寿保险有限公司及其代表。
保险理赔申请表
保险理赔申请表申请人信息：
姓名：
出生日期：
性别：
联系地址：
联系电话：
保险合同信息：
保险合同编号：
投保日期：
保险起期：
保险止期：
被保险人信息：
姓名：
与申请人关系：
出生日期：
性别：
事故信息：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故经过：
损失信息：
被保险人在事故中受到的损失及损害情况（请详细描述）：
申请理赔的原因：
请简要陈述申请理赔的原因，并说明理赔金额的计算依据：
附加文件：
请提供以下文件作为理赔申请的必要附件：
1. 被保险人身份证复印件
2. 事故发生地交警部门的事故认定书复印件
3. 医院的医疗费用详单及收据复印件
4. 其他相关损失证明文件复印件
申请人声明：
本人郑重声明上述填写的信息和提供的文件真实、完整、准确。
如有故意隐瞒或提供虚假信息，愿承担由此可能产生的一切法律
后果。
申请人签字：日期：年月日。
基本医疗保险意外伤害审核表
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写ห้องสมุดไป่ตู้签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
医保意外伤害表Book1
经办人：
2014年
(盖章) 月
日负责人签名：源自2014年(盖章) 月
日
说明：1、根据关于印发《普宁市城乡居民基本医疗保险医疗服务管理实施意见(试行)》的通知 . (普医保［20101号］)文件规定，属交通事故按第十九条办理；属被盗、被抢按第二十 . 条办理；属个人意外事故按本表填写，逐级呈报。 2、此表审批后市内住院者由患者带回入住医院存挡；市外住院者由劳动保障所连同患者病 . 案 一并存挡。
普宁市城乡居民医保人员个人意外事故情况报批表
姓 名 性 别 身 份 联系电话 证 号
医保证号 所属乡镇场街道劳动保障所 ︵ 何 时 何 地 何 原 因 受 何 伤 害 ︶
事
情
经
过
本人或家属签名： 姓 名 性 别 住 址
2014年
月
日
联 系 电 话
证明人
村 (居) 委 会 意 见 劳 动 保 障 所 意 见
意外伤害医保审批表
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
基本医疗保险意外伤害审核表
袁郯城县基本医疗保险不测损害审查表蒀参保单位: 医保卡（社保卡）个人编号：
羅姓名芃性别荿年纪芈联系电
话
肅家庭地址蚄损害发生时间
损害发生地址
肇住院时间
肁
膅治疗医院螁住院号蕿科
室
螆不测损害发生原由、经过：（一定写明受伤的时间、地址、致伤原由、送往医院的方式及陪伴人、证明人，并注明能否报警和申请工伤等）
芄书写人署名：
膂与伤者关系：
芁年代日
单位联系电话与伤者关系
衿目睹证人薃姓名
芄状况
不测损害发生原由、经过及住院状况：
诊疗 : 医师署名：
年代日
参保单位证明建议（章）：定点医疗机构医保办社会保险事务管理中心
署名：审查建议（章）:审计稽核建议（章）
年代日署名：署名：
:
年代日年代日注： 1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，住院 3 日内填写。
2、办理审查时务必携带急诊病历几有关资料（公安、单位、街道等部门证明）。
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3、伤情危重病人应通知病人参保地医保经办机构。
4、投诉举报部门：市、县、区医疗保险管理中心（）。沐川县社保局：4607230.
乐山市医疗保险意外伤害情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
居住地址
联系电话
意外伤害发生时间、地点、原因及经过：
见证人：见证人联系电话：
单位或社区、乡镇（村组）意见：
（签章）
年月日
初审意见：
医院医保科（签章）
年月日
复审意见：
医保经办机构审核人（签章）：
年月日
说明：
1、本表内容请如实填写，不得弄虚作假，恶意编造受伤经过。如有虚假行为，一经查实，将承担相关经济或法律责任。