火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策示范文本

文件编号：RHD-QB-K5410 （安全管理范本系列）

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火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策

示范文本

火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策示范文本

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在电力生产过程中，是严格遵守电力行业安全操作规程，还是违背它，对电力生产和人身安全的影响极大。虽然一般事故的发生都带有一定的偶然性，即使是严格遵守安全规章制度也未必绝对不会发生事故，但事实表明，违章操作往往是导致事故发生的主要原因之一。笔者在从事电力生产热工技术监督工作过程中，通过对发电机组非停原因分析，发现不少非停原因与专业人员违章操作有关。因此，抓好遵章教育，减少和杜绝违章操作，对保证安全生产具有重要意义。

一、违章操作的类型

所谓违章操作是指不严格遵守安全操作规程的动作或行为。从工业心理学的角度来看，违章操作主要分为2大类，即无意违章和有意违章。

无意违章是在无意的情况下所造成的违背安全操作规程的动作或行为。无意违章操作也可分为2种情况，其一是当行为者或操作者在意识不清醒的状态下发生的违章行为。如突发性癫痫患者、精神病人患者在发作期间，其意识混乱、神志不清，在这种状态下发生的操作行为，往往是不由自主的、无行为责任能力。其二是，虽然操作者或行为人处在清醒状态下，但由于某种生理、心理缺陷或无知造成违章。如在程控系统中，设备的启动有先有后，若把应该先启动的变后，后启动的改先，违反安全操作程序，就可能造成设备毁损、人员伤亡的事故发生。事实上无意

违章实际上都并非纯粹无意，而是和缺乏安全意识有关，这种在缺乏安全意识的状态下盲目进行操作的行为本身就是一种有意违章。

有意违章又可称为故意违章。这里也有2种情况：一是操作规程或注意事项本身订得不合理、不科学，但又没有能及时修订、完善。例如，有些安全操作规程订得过于繁琐，甚至有重复和矛盾之处。操作者在实际工作中逐渐摸索出一套更加安全可靠的操作要领、操作程序，因而在操作中不再遵守老的安全规范。这种故意违旧章（与原有的规范不符合）不仅是允许的，而且应该鼓励并加以推广，并及时对老旧规范进行补充修改。这是使安全操作规范不断进步的契机。但遗憾的是，不少企业仍在使用十几年前的规程制度。有意违章的另一种情况是安全操作规程本身没有问题，是正确而合理的，就是说，不是因为安全规

章制度的原因造成的，而是其他原因。这就是通常所说的“明知故犯”。在实际生产过程中，这种故意违章也并非少见。

二、违章操作的心理分析

在实际工作中，造成违章操作的具体原因可能千差万别，但从心理学来看，都和人的心理状态有关。因为人的行为，包括违章行为在内，都是由于人的心理活动发动、调节和控制的。安全心理学和工业心理学研究表明，下述一些心理状态极易导致违章行为发生，并且是造成事故的重要隐患。

2.1 侥幸心理

侥幸心理是许多违章人员在行动前的一种重要心态。有这种心态的人，不是不懂安全操作规程，缺乏安全知识，也不是技术水平低，而多数是“明知故犯”。在他们看来，“违章不一定出事，出事不一定

伤人，伤人不一定伤我”。这实际上是把出事的偶然性绝对化了。

在日常生活中，以侥幸心理对待安全操作和缺陷处理的人时有所见。如干某件活应该采取安全防范措施而不采取；该立即处理的缺陷不处理等等，都属于故意违章之例。如某电厂600MW机组曾发生热控人员在更换控制模件时，为了图省事不按规程要求办理工作票、强制相关的保护信号，结果在更换过程中引起机组MFT动作。

2.2 惰性心理

惰性心理也可称为“节能心理”，它是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就就将就的一种心理状态，它是懒惰行为的心理根据。在实际工作中，常常会看到有些违章操作是由于干活图省事、嫌麻烦而造成的。例如有些人明知设备运转不正

常，但也不愿停机检查修理，而是让它带“病”工作。

惰性心理对安全影响很大，特别是这种心理存在比较普遍，几乎每个人都或多或少存在这种心理。认为省点事不至于出问题。孰知恰恰是这种心理，常常成为致祸的根苗。如1999年6月1日凌晨2点，上海某电厂热控人员在接到一次油压电接点压力表异常缺陷后，不是立即赶赴现场处理，而是想拖到第二天正常上班后处理，结果在凌晨7:25导致机组（300MW）MFT动作。

2.3 冒险心理

冒险心理也是引起违章操作的重要心理原因之一。冒险有两种情况：一种是理智性冒险，这种冒险心理通常发生在明知危险，但又必须去干的情况下。如由于某些本身带有危险性的特殊作业的要求或是由

于突发事件，必须立即采取措施，而安全保障条件又不具备的情况下，不得不违章作业。这种理智冒险心理导致的是一种无畏的勇气和不怕牺牲的精神，是一种高尚的行为。另一种是非理智性冒险，这种心理往往受激情的驱使，或者本人有强力的虚荣心。例如有的人本来就比较胆小、害怕登高，但为了不使自己在众人面前“露怯”，硬充大胆，做出一些非理智的行为。这种非理智性冒险常是惹祸的根苗。

2.4 疲劳心理

疲劳的增长就会增加产生事故的危险性。工业心理学研究表明，随着疲劳的增长，员工的劳作也发生越来越大的变化——平稳性失去了，准确性减少了，对待设备的认真态度也越来越低了，导致违章的几率也就越大。如20xx年10月14日，上海某电厂#1机组（600MW）大修过程中，热控人员连续加

班对DCS逻辑组态修改后下载过程中，由于过度疲劳结果将修改后的#1机组的逻辑组态下载到了正在运行中的#2机组DCS中，导致#2机组MFT。三、典型热控违章操作案例

[例1]1986年2月，某电厂发生#3

（200MW）机组轴承烧损事故。其原因是由于在事故状态下，润滑油泵没能联动，而运行人员慌忙中又忘记启动润滑油泵。润滑油泵未能联动的主要原因是，热控人员严重违反检修规程，在无工作票的情况下，在热控盘上工作，并把热控保护总电源开关断开，工作结束后又忘记合上，致使润滑油泵未能联动造成轴承烧损事故。

[例2]1996年3月，某电厂#4机组

（200MW）由于低真空保护动作机组跳闸，主蒸汽门关闭，因“机跳炉”连锁未投入，保护信号未动作