制氧厂违规操作致重大责任事故案例分析调查报告.docx
某制氧厂爆炸事故报告
6、3 月 23 日下午 17 时 30 分许，在位于液氧泵冷箱上部仪表箱 下方发现第一处疑似人体遗骸（一块残缺人体左小腿骨）及一只 疑似失踪人员穿戴的劳保鞋（左脚），破损严重，有明显过火痕 迹。人体遗骸处北侧液氧 A 泵进液阀顶部及西侧线缆桥架内均发 现疑似人体血迹，后经 4 月 1 日公安局司法鉴定中心《鉴 定文 书》（并）公（司）鉴（物）字【2013】265 号确认“残缺 小 腿”和“红染珠光砂上斑迹”所有者为失踪人员：潘腾。（鉴 定 文书附后）
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2013 年 3 月 22 日下午 16 时 30 分开始，至 2013 年 4 月 1 日结束 现场勘察时间 记录：
第一次：2013 年 3 月 26 日下午 15 时至 2013 年 3 月 26 日 上午 17 时结束
第二次： 2013 年 4 月 7 日上午 10 时至 2013 年 4 月 7 日中 午 12 时结束
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3、液氧 B 泵冷箱将箱体南侧封堵钢管拆除后发现：箱体南侧冷 箱壁由于爆炸、燃烧大部分损毁，损毁处呈不规则形状，最大边 缘长约 2.12 米，高约 1.9 米，边缘有明显烧熔痕迹，部分焊接 处撕开变形。
4、液氧 B 泵冷箱内分别应由东向西安装直径 200 毫米，壁厚 毫 米不锈钢进液管、气动蝶阀、液氧过滤器、变径 150 毫米，壁厚 毫米不锈钢管进入液氧泵、从液氧泵出来是直径 100 毫米，壁厚 毫米不锈钢管、在经过变径成直径 150 毫米，壁厚 毫米不锈钢 管一部分通过回流管进入塔内、一部分通过单向阀经出口液氧手 动调节阀进入塔内、进出液管分别有直径 毫米加温管和直径 毫米排气管，出液管上有直径 毫米的安全阀，进、出液氧管分 别安装三组管道支架予以固定。
泵
泵
电
电
违章指挥、动火作业较大生产安全事故调查报告【word可作为安全警示教育、培训材料】
“8·31”违章指挥、动火作业较大生产安全事故调查报告来源：南平市人民政府网站2019年8月31日13时11分左右，福建南平建瓯市金峰化工气体有限公司在停产检修期间，乙炔气柜发生闪爆造成3人死亡。
建瓯市金峰化工气体有限公司“8·31”较大生产安全事故调查报告已经由南平市人民政府批复并公布，调查报告显示，检修作业的承包人与雇佣人员均无资质，违章指挥动火作业导致事故发生，其中承包人、一名雇佣人员及企业的安全员在事故中丧生。
调查报告主要内容如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况建瓯市金峰化工气体有限公司（以下简称金峰化工）位于福建省南平市所辖建瓯市南雅镇太平村，成立于2004年10月15日；由福建省建瓯市工商行政管理局颁发的工商营业执照（注册号：3507832002351），统一社会信用代码：9135078376618937XC，营业期限：2004年10月15日至2034年10月14日；企业类型为股份有限公司，法定代表人任远锋；主要从事电石法溶解乙炔生产经营业务，建有一套电石入水法溶解乙炔生产装置，主要装置包括1台3m3乙炔发生器、1台20m3湿式气柜，配套40头的充装排6组及其他辅助设施,生产能力200km ³/a；该公司取得安全生产许可证，编号：（闽）WH安许证字〔2006〕000098（换）号，许可证有效期：2018年5月31日至2021年5月30日。
2018年6月19日取得安全生产标准化三级（小微）达标企业。
公司现有法人代表、经理、专职安全员、充装员、司机、押运员等13名员工，未配备注册安全工程师。
（二）单位主要管理人员情况根据工商系统显示金峰化工执行董事为任远锋，经理为邓祥麟。
实际管理层为任远锋、邓祥麟和庄颖3人共同组成企业决策机构。
1.任远锋，金峰化工法定代表人兼技术负责人、安委会主任，危险化学品生产单位主要负责人合格证有效期：2016年10月30日-2019年10月29日；特种设备从业人员证有效期：2015年9月22日-2019年9月21日。
吸附制氧事故反思报告
吸附制氧事故反思报告吸附制氧事故反思报告近日，我公司发生了一起吸附制氧事故，造成了严重的人身伤害和财产损失。
经过全面调查，以下是我们对此事故的反思和总结。
首先，我们要对事故的发生负有不可推卸的责任。
由于工作人员在操作过程中存在疏忽和不严谨的行为，导致吸附制氧装置发生爆炸，严重威胁了员工的生命安全。
在此次事故中，我们深感以往风险管理工作的不足，对于吸附制氧装置的使用和维护，我们并没有给予足够的重视。
因此，我们深刻意识到，提高安全意识、健全安全管理制度是保障员工生命安全和公司健康发展的重要保障。
其次，我们需要加强对员工的培训和安全意识教育。
事故发生后，我们发现工作人员对吸附制氧装置的使用和维护了解不够，缺乏相关的安全操作知识。
这为事故的发生埋下了隐患。
因此，我们需要加强对员工的培训，提高他们的安全意识，并制定相关的操作规范和安全技术措施。
只有通过不断加强培训和教育，提高员工的专业技能和安全意识，才能有效避免类似事故的再次发生。
再次，我们需要对安全管理制度进行全面检查和改进。
此次事故的发生暴露了我们公司安全管理制度存在的不足和漏洞。
在以往的工作中，我们没有对吸附制氧装置进行全面的风险评估和隐患排查，也没有建立健全的事故防控机制。
因此，我们需要重新评估和改进安全管理制度，加强设备维护和检修，完善事故应急预案，确保安全生产的各个环节都能得到有效控制和监督。
最后，我们要向受害员工表示诚挚的歉意，并承担起对其伤害的责任。
我们将积极采取一切措施，为受害员工提供医疗救助和后续的抚慰金等补偿。
同时，我们也将进一步完善公司的员工保险和福利制度，为员工的生命安全和财产安全提供更加可靠的保障。
通过此次吸附制氧事故的反思，我们意识到安全是企业生存和发展的基石。
只有保障员工的生命安全和健康，才能实现企业的可持续发展。
我们将以此次事故为戒，牢记安全意识，加强风险管理，提高员工的安全意识和技能，全面推进安全管理制度的建设，以营造更加安全稳定的工作环境，为公司的发展和员工的幸福与安宁做出更大的贡献。
制氧厂事故案例
（5） 安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实,安全教育内容有欠缺,劳动力管理不够严格，是造成事故的深层次原因。
(6) 公司安全生产各项规章制度虽然比较全，但到了车间班组就不够完善,例如,没有形成富氧区的防范和治理措施等。安全生产责任制落实不够,如制氧厂设备管理和检修安全责任就没有落实到人。安全培训针对性较差。劳务人员与公司签订劳务合同过于笼统。对劳务公司提供的劳动力没有明确的体能、技能要求，这次参加检修就有６人没有签订劳务协议,属临时抓差。安全管理、培训和劳动力管理上存在漏洞。
这次制氧机停机检修,由制氧厂分管设备的副厂长负责。检修前的准备工作，由制氧厂分管生产及安全的副厂长(在事故中受伤）负责并现场组织,生产安保科长（在事故中受伤)、安全员(在事故中死亡）、运行二车间主任(在事故中死亡）、运行二车间副主任(在事故中受伤）、维修车间副主任（在事故中死亡)及维修人员参加。8月20日２3时40分,指挥人员安排停1号1５00立方米机组并排放液氧。21日零时，公司扒珠光砂人员２6人及检修人员10人陆续进入检修现场,加上已在现场当班的1７人（因检修需要，空压机运行)，现场一共有53人。当时,制氧厂2名维修工人正在拆空分塔八孔螺丝(还剩6只没拆完),公司项目经理(在事故中受伤）指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋塞。１号制氧机操作室指挥的副厂长，打电话通知320０立方米制氧机停止使用外购液氧。21日零时１０分，当维修人员拆八孔螺丝还剩２只时,突然火光一闪,随即一声巨响,发生爆炸事故。爆炸使在场的5３人中,死２2人，伤24人，造成厂房6跨三面砖砌墙体及二楼混凝土楼板坍塌，厂房柱子倾斜，房顶制板倒塌，主厂房外的偏跨也随之倒塌，配电室及主控室内电气、仪表设施损坏,一号空压机电机、膨胀机及油站等损坏，空分塔冷箱板骨架及上下塔支承部分断裂,冷箱板底部北面凹进，塔内设备部分倾斜。
制氧事故案例
（1）某钢铁公司制氧机燃爆事故2000年8月21日零时10分，国内某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500立方米制氧机发生燃爆，死亡22人，伤24人，其中重伤7人，部分厂房坍塌，部分设备受损，直接财产损失320多万元。
事故主要原因是公司1号1500立方米室内制氧机燃爆事故现场，因同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素，酿成燃爆事故。
其中，助燃物为排放液氧所造成的富氧空气；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电，在富氧环境中产生火花，引燃油浸纸。
液氧排放操作不当，空分工排放液氧时操作不当，排放速度过快，造成检修现场氧气浓度过大又来不及散发，形成富氧状态，直接为燃爆造成一个要素。
另外。
设备老化、超期服役，工艺装备落后；安全措施不落实，安全生产规章制度不够完善，安全教育内容有欠缺，也是造成事故的客观和深层次的原因。
（2）新余钢铁公司制氧机主冷爆炸事故1996年3月2日凌晨，新余钢铁公司的6000m3/h制氧机主冷发生爆炸，直接经济损失为900万元以上（事故发生在夜间，无人伤亡），导致事故的直接原因是：对液氧中乙炔等碳氢化合物的含量监测不力，且缺乏必要的分析仪器设备；主冷1%的液氧未连续排放；循环液氧泵及液氧吸附器未连续使用，吸附周期再生周期偏听偏长等。
（3）呼和浩特氧气厂主冷凝蒸发器爆炸1975年4月和1978年4月呼和浩特氧气厂的150m3/h制氧机的主冷凝蒸发器先后发生爆炸，两次爆炸前发现，液氧液面下降，氧纯度下降。
为提高液氧面，第一次爆炸前采用开大节-2阀，每次开2-3圈。
第二次爆炸前，采用关小节-1阀和凸轮及活动节流调节手段。
第一次爆炸，冷凝蒸发器下部1/4的外壳被炸开，裂口宽度有30厘米，数十根管子被炸毁。
第二次爆炸，其爆炸中心在主冷凝蒸发器下部边缘，高约5厘米处，下塔与主冷凝蒸发器下管板焊接处炸开一道长35厘米、宽3厘米的裂口。
两次爆炸后都发现列管外壁和筒壳内壁及下管板上附有一层油脂，用四氯化碳清洗后，四氯化碳变成黑色。
事故调查优秀案例范文
事故调查优秀案例范文
作为一名安全管理人员，事故调查是必不可少的一项工作。
下面为大家分享一篇事故调查优秀案例范文，希望对大家有所帮助。
案例名称：某工厂氧气气瓶爆炸事故调查报告
事故概述：某工厂氧气气瓶爆炸事故发生在2018年10月15日上午9点左右，现场造成1人死亡，3人受伤，3台设备受损，直接经济损失50万元。
事故原因：通过现场调查和证人询问，本次事故的原因主要由以下三个方面造成：
1.管理不到位：该工厂在氧气储存、使用方面没有制定明确的管理制度和规范操作流程。
且经常有员工违反规定在氧气储存区吸烟和使用明火。
2.设备设施问题：氧气储存区的排风设备老旧，通风不畅，加之储存区域狭小，存放氧气气瓶的数量过多，导致氧气浓度过高。
3.员工操作不当：事故当天，由于氧气储存区域过于拥挤，员工在搬动氧气气瓶时不小心碰撞，导致其中一瓶氧气气瓶爆炸。
事故处理措施：针对该事故，工厂采取了以下措施：
1.制定氧气使用和储存的管理制度和规范操作流程，并将其在全员范围内进行宣传和培训。
2.对氧气储存区进行改造和扩建，增加通风设备和储存区面积，降低氧气浓度，确保员工的生命安全。
3.加强员工安全培训，明确各项操作规范和安全注意事项，并对
违规行为进行处罚。
结论：本次事故的发生，主要是由于管理不到位、设备设施问题和员工操作不当等多种因素综合作用所致。
通过该事故的调查和处理，工厂已经采取了相应的措施，确保了类似事故的不再发生。
同时，该事故的调查也为全员提醒了安全意识，提升了公司的安全生产管理水平。
空分（制氧）行业事故案例.doc
3.27沙钢制氧厂氧气管道爆炸事故一、事件经过：2008/3/27永新炼钢车间氧气管道爆炸,死亡2人.其中一人为沙钢正处干部,袁加宇厂长。
教训：：开关氧气阀门要慢！不一定只是有杂质才会爆炸，氧气管道瞬间加压产生的高温可能是主因！氧之前一定要记得先吹扫，送氧前要记得要充氮，之后送氧时氧气阀门一定要缓慢打开，速度千万不能快。
二、直接原因：1,吹扫不彻底,(吹了2次)2,阀门前后压差大,未充氮.(阀前20公斤氧气压力)3,也是最重要的一点,从该阀门拆卸后从该阀的旁通阀中发现有油三、间接原因：1,施工单位分3包,工程质量存在一定的问题2,管道连接未氩弧焊打底,且发现内有钢筋一根3,也是最重要的一点.公司赶时间赶进度.冷箱扒砂事故一、事故经过：2009年07月15日20:40，江苏无锡发生一起安全生产事故造成3死8伤江苏无锡惠山区前洲镇十五日上午七时三十分许发生一起安全生产事故，该地区一座氧气站在进行检修时发生倒塌，喷出来的珠光砂造成在场工人三人死亡，八人受伤。
据了解，事发当时，为无锡新三洲特钢有限公司提供生产用氧的河南威龙空分集团公司正在对每小时六千标准立方氧气站进行检修。
由于空分塔内的珠光砂急剧膨胀，导致大量珠光砂从冷箱口冲出，造成在场作业人员十一人吸入珠光砂粉尘。
伤员被送往医院后，其中三人经抢救无效死亡，其余八人留院观察治疗。
二、事故原因：经事故调查组及专家组现场勘察、调查分析，导致事故发生的直接原因已被查清：7 月12日，该厂6000 空分车间员工发现的分馏塔冷箱外壁结霜证明塔内低温液体已先泄漏至冷箱。
按规定，空分装置的低温部分设备检修宜升到常温进行；扒珠光砂前，应充分加热冷箱中的珠光砂。
停车后，虽用压缩空气对系统进行了约30 个小时的加温吹扫，但事实上，到事故发生后的16 日下午，扒砂口仍有冷气冒出，泄漏到冷箱内的低温液体并未彻底去除。
15 日早上，在未确认冷箱温度是否已接近常温的情况下，作业人员违规操作用通过割开的扒砂口进行扒砂作业。
安全生产事故调查处理报告范文精简处理
安全生产事故调查处理报告范文精简处理一、事故概况XX年XX月XX日XX时许，在我单位生产车间发生了一起安全生产事故。
事故导致X人受伤，造成X损失。
二、事故原因经过初步调查，我们确定此次事故主要原因如下：1.设备维护不到位：对相关设备的定期维护保养工作存在疏忽，导致设备发生故障。
2.操作人员不规范：操作人员未按照操作规程进行操作，存在违章操作行为。
3.缺乏安全意识：员工对安全生产意识不强，在操作过程中不注意安全事项。
三、事故处理措施针对以上事故原因，我们将采取以下措施：1.设备维护改善：加强设备定期维护保养工作，确保设备处于良好的工作状态。
2.加强操作规程培训：组织员工参加相关培训课程，提高认识操作规程的重要性，促使员工按照规程进行操作。
3.安全意识教育：加强员工的安全意识培养，定期组织安全培训活动，提高员工对安全生产的重视程度。
四、责任追究根据初步调查结果，我们确定以下责任人：1.设备维护人员：由于未按照规定进行设备维护，对事故负有一定责任。
2.操作人员：由于操作不规范，存在违章操作行为，对事故负有一定责任。
五、事故教训通过此次事故，我们意识到安全意识培养、操作规程遵守以及设备维护的重要性。
只有加强这些方面的工作，才能有效避免类似事故的发生。
六、改进措施为了提高安全生产管理水平，我们将采取以下改进措施：1.加强安全培训：定期开展安全培训活动，提高员工安全意识和操作规程的意识。
2.健全管理制度：完善设备维护的管理制度，加强对设备的定期维护保养工作。
3.建立激励机制：制定奖惩措施，对安全生产工作的优秀个人和单位进行表彰，激励员工和单位自觉履行安全生产责任。
七、结论以上是对此次安全生产事故的初步调查结果和处理意见。
我们将严格按照措施和改进措施的要求，加强安全管理，做好安全工作，确保类似事故不再发生。
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2000年8月21日，某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500m3制氧机发生燃爆，死亡22人，受伤24人，其中重伤7人，直接财产损失320多万元。
一、事故经过
从2000年8月21日0时起，该公司以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心进行为期4～5天的全面检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。
8月20日23时40分，指挥人员安排1号1500m3机组停机并排放液氧。
21日0时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场共有53人。
当时，制氧厂2名维修人员正在拆空分塔人孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。
在1号制氧机操作室指挥的副厂长，电话通知3200m3制氧机停止运行外排液氧。
21日零时10分，当维修人员拆人孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故。
燃爆伤害到在场的5工人，致死亡22人，受伤24人。
同时，使厂房不同程度倒塌，设备严重受损。
二、事故原因分析
这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。
1、直接原因
（1）经勘查，1号1500m3室内制氧机燃爆事故现场，同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素燃爆条件。
其中，助燃物为操作不当、排放液氧速度过快所造成空气富氧；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电火花。
由电火花引燃油浸纸和可燃物，继而燃爆富氧空气。
2、间接原因
（1）安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格。
检修前，制氧厂没有及时按规定制定和报审《检修安全报告书》，致使安全措施不落实，对员工安排等没有提出具体的技术和安全要求。
（2）该型制氧机空分设备同类设备的使用寿命为15～20年。
该厂
制氧机已使用23年，明显是超期服役。
室内空分的油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排放方式，都是落后的装备和工艺，留下了潜在隐患。
（3）检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员没有按照在液氧排净，人孔螺丝拆完后才进入现场操作程序，过早进入现场。
三、防范措施
1、强化安全教育，严格遵守操作规程。
层层落实安全生产责任制，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。
2、对全厂设备进行一次全面“诊治”，登记造册。
更新超期服役老旧设备。
严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。
3、全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。
堵塞管理漏洞，清除事故隐患。
无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁“交叉作业”。
一、事故经过
某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料，经腭式破碎机破碎后进入下一工序。
某日夜班（零点至早上八点），职工王某在此岗位负责操作，由于当班所破碎的原料大块的较多，破碎机难于吃进，遇到大块的矿石必须停机将矿石取出，人工用大锤先将其砸成小块。
按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时，而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。
凌晨六时左右，一块大料进入破碎机，操作人员王某看到破碎机只是在不停空转，矿石没有下去，便将皮带输送机停下，径直走到破碎机进料口，左脚踩在操作台边缘，右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。
石块终于被挤压进去，但由于王某用力过猛，右脚也进入了破碎机，脚踝以下全部夹碎。
二、事故原因分析
1、直接原因
王某违章操作。
为了尽快完成当班生产任务，急于求成。
按照该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时，必须停机处理。
而王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，从而导致此次事故发生。
2、间接原因
（1）该厂安全管理松懈。
王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长发现这一情况也未加制止。
（2）职工安全意识薄弱。
本次事故中王某如果多一点自我保护意识，完全可以避免此次事故的发生。
（3）重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。
三、预防措施
1、加强安全知识的培训教育，增强职工的安全意识，提高职工的安全技能和自我保护能力。
2、加大生产现场安全检查力度，杜绝违章作业、违章指挥。
一、事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。
28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
事故原因分析
事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
1、造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。
因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
2、宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
三、防范措施
1、本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
2、钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。
3、工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
4、工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。