完整 34+35章 急性髓系白血病

三十四、急性白血病

白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acute leukemia ）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML ）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL ）两大类。

急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB ）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO ）诊断标准。现分述如下：

【诊断标准】

（一） 法美英协作组诊断标准（FAB 标准）

除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。

图34-1

急性髓系白血病诊断步骤

ANC ：全部骨髓有核细胞；NEC ：非红系骨髓有核细胞

当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。

（二） 世界卫生组织诊断标准（WHO 标准）

1. 血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML 。

2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或

t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 。

3. 伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性AML 和MDS,分别单独划分为独立亚类。

4. 骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。

表34-1 世界卫生组织（WHO ）AML 分类

伴有重现性遗传学异常AML

AML 伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO)

AML 伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF β/MYH11) APL 【AML 伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR α)及变异型】

AML伴有11q23(MLL)异常

伴有多系病态造血AML

继发于MDS或MDS/MPD

无先期MDS或MDS/MPD

治疗相关性AML和MDS

烷化剂相关型

拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）

其他型

不另做分类的AML

AML微分化型

AML无成熟型

AML有成熟型

急性粒单核细胞白血病

急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病

急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）

急性巨核细胞白血病

急性嗜碱性细胞白血病

急性全髓增殖症伴骨髓纤维化

髓系肉瘤

注；AML；急性髓系白血病；ALP急性早幼粒细胞白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；MPD：骨髓增殖性疾病。

表34-2 急性白血病分类常用的单克隆抗体

造血祖细胞CD34，HLA-Dr,TdT,CD45

B淋巴细胞系CD19，CD20，CD22*,CD79a*

T淋巴细胞系CD2，CD3*,CD5，CD7

髓细胞系CD13，CD33，CD15，MPO*,CD117

红细胞系抗血型糖蛋白A，抗血红蛋白A

巨核细胞系CD41，CD61，FVⅧ

注；*：胞浆表达。

【评价】

(一)关于法美英协作组诊断标准

1976年, FAB协作组提出以原始细胞≥30%为急性白血病的诊断标准。其后随着骨髓增生异常综合征（MDS）的提出，为区分急性髓系白血病（AML）和MDS，1985年FAB协作组又AML的分类标准了修订，即按全部骨髓有核细胞（ANC）计数原始细胞百分比和除外骨髓中原始及幼稚红细胞（NEC）计数原始细胞百分比。确定在原始及幼稚红细胞≥50%，NEC的原始细胞≥30%亦应诊断AML-M6以与MDS鉴别。NEC计数是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。

但在实践工作中，单以原始细胞≥30%作为AML-M2b和M3的诊断标准时仍可能有误。

不少M2b 是以异常的中性中幼粒细胞为主，M3是以多颗粒异常的早幼粒细胞为主，原粒细胞不一定≥30%仍可诊断为M2b或M3。此外，M4和M5中的单核细胞系应计数原始加幼稚单核细胞；急性淋巴细胞白血病中的原始细胞应包括原始和幼稚淋巴细胞。

(二)关于世界卫生组织诊断标准

(三)骨髓和血涂片的形态学诊断主要是计数原始细胞%，评估其分化阶段和观察有无增生

异常。应在Wright-Giemsa染色下血涂片分类200个白细胞，骨髓穿刺涂片分类500个

有核细胞。原始细胞除指原粒细胞外，还包括急性原始单核细胞/单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病中的原始和幼稚单核细胞，急性巨核细胞白血病的原始巨核细胞。

而急性早幼粒细胞白血病的原始细胞则指异常的早幼粒细胞。除罕见的纯红系白血病外，计数原始细胞时不包括有核红细胞及发育异常的小巨核细胞。需要注意，除急性红白血病外，WHO分类的原始细胞百分比是指骨髓所有有核细胞中原始细胞的百分比。

许多研究表明：①血与骨髓中原始细胞占20%~29%的患者与占≥30%的患者，其临床特点、治疗效果和生存时间非常相似。②FAB分类中的MDS-RAEBt(转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血)与伴MDS相关表现的AML患者常有共同的重要生物学和临床特征（如相似的细胞增殖，凋亡特点，高危细胞遗传学包括7号色体的异常和复杂核型异常，多药耐药糖蛋白高表达，以及疗效和生存期）。它们本质上是同一疾病。因此，WHO分类将诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限从30%降为20%，并且取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入伴有多系病态造血的AML。

相反，MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显骨髓增生异常特点的AML 则有明显不同的生物学特征。如前者发病率随年龄增长而增高，有多系病态造血，细胞遗传学异常多为预后不良的遗传物质缺失，治疗效果差；后者儿童、年轻成人多见，无多系病态造血，预后良好的染色体易拉、倒拉多见，治疗效果好，无病生存期长。上述特征提示两者发病机制完全不同。因此，WHO分类将伴有多系病态造血AML单独划分为AML的一个亚类。

三十五、急性髓系白血病

【分型诊断标准】

（一）国内分型诊断标准

1980年9月和1986年9月，分别在我国苏州市和天津市召开了全国白血病分类分型讨论会。两次会议在讨论FAB分类的基础上，提出国内AML的形态学分型诊断标准如下。

1.原粒细胞按形态分为两型

Ⅰ型：典型原粒细胞，胞浆中无颗粒。

Ⅱ型：有原粒细胞特征，胞浆量较少，有少量细小颗粒。

原单核细胞和原淋巴细胞也分Ⅰ、Ⅱ型，分型标准与原粒细胞类似。

2.AML分类

（1）急性粒细胞白血病未分化型(M1 ):骨髓中原粒细胞≥90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。

（2）急性粒细胞白血病部分分化型（M2 ）：分为以下两种亚型。

M2a：骨髓中原粒细胞为30%~<90%（NEC），单核细胞<20%，早幼粒细胞以

下阶段>10%。

M2b ：骨髓中原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为

主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞>30%。

（3）急性早幼粒细胞白血病（M3 ）: 骨髓中以颗粒增多的异常早幼细胞增生为主，>30%(NEC)，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。分为两种亚

型。

1）M3a （粗颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒粗大，密集甚或融合。

2）M3b （细颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒密集而细小。

（4）急性粒单核细胞白血病（M4 ）：按粒细胞和单核细胞系形态不同，分为下列四种亚型。

1）M4a : 原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞≥20%（NEC）。

2）M4b :原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞>20%（NEC）。