肝切除术后加速康复中国专家共识
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南为了统一加速康复外科的实践标准，中国专家制定了加速康复外科的共识及路径管理指南。
该指南包括以下几个方面的内容。
首先，指南明确了加速康复外科的定义和目标。
加速康复外科注重通过优化术前准备、术中和术后管理来缩短患者的康复时间，并尽量减少并发症的发生。
它的目标是实现手术成功率的提高，减少术后住院时间，改善患者的生活质量。
其次，指南详细介绍了加速康复外科的核心策略。
这些策略包括：术前准备，包括使用清醒术前测量工具评估患者的麻醉风险和心理因素；术中管理，包括采用微创手术技术、使用全身麻醉和局麻联合、康复团队在手术中的角色等；术后管理，包括早期进食、早期活动、早期康复训练、早期出院等。
这些策略相互关联，共同促进患者的早期康复。
最后，指南还包括了对加速康复外科的评估和质量管理的要求。
它强调了对加速康复外科效果的评估方法，包括术后并发症的发生率、术后康复时间、生活质量等指标的评估。
指南还提出了对加速康复外科的培训和持续改进的要求，以保证实践标准的质量。
总的来说，加速康复外科中国专家共识及路径管理指南为加速康复外科的实践提供了明确的指导。
它不仅明确了加速康复外科的定义和目标，还提供了核心策略、团队合作模式和评估质量管理要求等方面的指导。
希望该指南能够为广大医生提供参考，促进加速康复外科的应用，提高患者的康复质量。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。
本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。
加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。
这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。
本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。
本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。
通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。
二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。
这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。
术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。
同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。
术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。
同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。
2018加速康复外科(ERAS)中国专家共识指南(术前)
2018加速康复外科（ERAS）中国专家共识指南（术前）马创◆定义◆背景◆意义◆原则◆核心项目-术前◆展望ERAS定义◆加速康复外科(enhanced recovery after surgery)◆指在多学科协作基础上通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化达到减少创伤应激反应、促进康复的目的，同时显著缩短住院时间、降低医疗费用且有助于减少围手术期并发症。
意义◆为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展。
中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织普外科和麻醉科的数十位专家共同完成加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）◆该共识及指南分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术等领域的ERAS路径提出了较为明确的指导意见对其热点问题的深入评述。
背景-国外◆ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出。
其基于在结直肠手术中的临床实践。
Kehlet将其定义为“fast track surgery”。
◆2001年欧洲率先成立了协作组。
◆2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出“enhanced recovery after surgery”相关理念与临床路径。
◆2010年欧洲成立ERAS协会该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。
背景-国内◆中国ERAS起步晚于西方国家。
◆2007年由黎介寿院士首次引入，译为“加速康复外科”。
◆ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注。
相继成立了一ERAS学会。
◆2015年以来以学科为基础出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献。
麻醉学界也发表《促进术后康复的麻醉管理专家共识》。
国内ERAS发展存在问题◆ 1. ERAS在我国的蓬勃发展，但共识的制定多在单一学科专家的主导下完成。
形式和内容上缺乏统一性，重复较多且多以综述形式呈现。
部分推荐意见不够明确。
最新加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)汇编
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Developmentand Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
加速康复外科在肝叶切除术中的应用
ｅ ａｅ ｔ ｅ ｒ ｃ ｖ ｒ ｆ ｒｈ ｐ ｔｌｂｅ ｔｍｙ． ｒ ｔ ｈ ｅ ｏ ｅ ａ ｔ ｅ ａｏ ｏ ｃ ｏ ｙ ｅ
【 ｅ ｏｄ 】 Ｆ ｓｔ ｃ ｒ ｒ； ｅａ ｌ ｅｔ ｙ Ｋ ｙｗ ｒｓ ａ ａｋｓ ｇｙ Ｈ ｐｔ ０ ｃ ｍ ｔｒ ｕ ｅ ｏｂ ｏ
“ 速 康 复外 科 ” ｆｓｔ ｃ ｕｇｒ，Ｆ Ｓ 是 通 过 加 （ａｔｒ ｋｓｒｅ ａ ｙ Ｔ）
和 Ｆ Ｓ组手术时间和术后并发症发生率比较差异无统计学意义（ Ｔ Ｐ值分别为 ｎ２ ， ７ 。Ｆ Ｓ组在住 院天数 、 ３ｎ９ ） Ｔ ｒ 住院费用、
患者满意度方面与普通组比较差异有统计学意义， Ｐ均 ＜ ．５ ００ 。结论
在肝 叶切除 中应 用 ＦＳ理论缩短住院时间、 Ｉ 减少
住院费用 、 高患者满意度 ， 提 同时不增加 患者的手术时间和术后并发症发生率， 可以达到加速康复的 目的。
ｄ ｆｒ ｃ ｅｏ ｅ ｔ ｎｔ ｅｏ ｉｃｄｎ ｅｏ ｏｔ ｅａ ｖ ｏ ｐｉ ｔ ｎ （ ＝ ． ３ ０ ９ ） ｒｉａ ｉｅｅ ｅ ｎｔ ｐ ｒ ｉ ｍ ｒ ｎ ｉｅｃ ｆ ｓ ｐ ｒｔ ｅｃｍ ｌ ａｉ ｓ Ｐ ０ ２ ，． ７ ．Ｏ ｄｎｒ ｆ ｎ ｉ ｈ ａｏ ｉ ｐ ｏ ｉ ｃ ｏ ｙ
【 关键词 】 加速康 复外科 ； 肝叶切除术
Ａ ｐｉａｉｎ ｏ ｓ ｔａ ｋ ｓ ｒｅ ｙｉ ｅ ａｏｏ ｅｔｍｙ ｐ ｌ ｔ ｆｆ ｔ ｒｃ ｕ ｇ ｒ ｎ ｈ ｐ ｔｌｂ ｃｏ ｃ ｏ ａ
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
肝切除术围手术期管理专家共识(最全版)
肝切除术围手术期管理专家共识（最全版）自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。
近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。
然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%［1］。
如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。
肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。
围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处理。
近年来在这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。
基于现有的循证医学研究证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管理专家共识》，供同道参考。
1术前评估和准备1.1 全身状况评估肝切除术是一种风险较大的复杂手术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。
术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等方面。
1.1.1 术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。
美国东部肿瘤协作组（Eastern CooperativeOncology Group，ECOG）-活动状态（performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。
有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加［3］。
推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS 3～4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。
1.1.2 术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。
当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
术加速康复外科中国专家共识······ • 2018 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
ERAS定义
以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应 激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对 围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应 及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床 路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治 疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。
特殊病人可选择 备时应联合口服
使用基于等渗缓 抗生素。
冲液的机械性肠
道准备。
证据等级：中
推荐强度：强
证据等级：中
推荐强度：强
术前机械性肠道准备可致脱水及电解质失衡
术前部分--术前禁食禁饮
总论
肝胆外科手术 胰十二指肠切除 术
胃手术
结直肠手术
目前提倡禁饮时间延 建议：肝脏手术 建议：术前禁食
后至术前2h，之前可 口服清饮料，包括清 水、糖水、无渣果汁、
本共识指南架构
总论
胰
肝 胆 外 科 手 术
十 二 指 肠 切 除
胃 手 术
结 直 肠 手 术
术
总论内容
术前
1、术前宣教 2、术前戒烟、戒酒 3、术前访视与评估 4、术前营养支持治疗 5、术前肠道准备 6、术前禁食禁饮 7、术前麻醉用药
术中
1、预防性抗生素的使用 2、全身麻醉方法的选择 3、麻醉深度监测 4、气道管理及肺保护性 通气策略 5、术中输液及循环系统 管理 6、术中体温管理 7、手术方式与手术质量 8、鼻胃管留置 9、腹腔引流 10、导尿管的留置 11、围手术期液体治疗
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2.手术规划
内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关 系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定 量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除 范围、手术方式、手术入路及最佳实质分割层 面
意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建， 系统性评价手术风险并制定风险控制对策，达 到合理决策、可控干预、可预测效果，加速术 后康复的目的
ERAS在肝切除术围手术期处理中的应用
(《肝切除术后加速康复中国专家共识》)
ERAS概念
▪ 加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施， 以达到快速康复为目的 国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学组依 据循证医学观点共同制定了《肝切除术后加速康复中国 专家共识》
8.预防性抗菌药物使用
▪术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率 ▪主张切开皮肤前0.5-1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物, 推荐静脉给药 ▪抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程 ▪如手术时间>3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍,或 成年患者术中出血量>1500mL,术中应追加单次剂量抗 菌药物
推荐2：术前采用三维可视化技术进行手术规 划（证据等级：低。推荐等级：一般推荐）
3.术前宣传教育
▪意义： 解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻围 手术期应激，加速康复 ▪方式：
面对面交流 书面(展板、宣传册、 多媒体方式等）
3.术前宣传教育
术前宣教内容： （1）手术方案 （2）麻醉选择 （3）疼痛控制 （4）呼吸功能锻炼 （5）术后早期进食、术后早期活动
4.术前营养支持
对轻中度营养不良，进行营养教育或营养支持治疗 的同时，可按期手术
对重度营养不良患者，给予7-14天营养支持，营养 状态恢复后可行手术治疗
推荐4：有营养风险的患者，肝切除术后应进行营养 支持治疗，首选口服营养补充(证据等级：中;推荐 等级：强烈推荐)
5.术前肠道准备
▪传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌 药物清除肠道细菌 ▪机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱等内 环境失衡,尤其是老年患者，多个领域的ERAS方案均 不建议术前行肠道准备
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级 按照卫生系统中证据分级的评估、制订与评价（the grading recommendations assessment, development and evaluation,, GRADE）系统进行分级
证据等级分高、中、低、极低4级 推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级
▪ 麻醉类型：肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻复合硬 膜外麻醉，腹腔镜肝切除可选用气管内插管全麻、 全麻复合硬膜外麻醉
▪ 如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护 肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激 反应、缩短住院时间，是开腹肝切除较为理想的麻 醉选择 推荐9：根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉 镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）
推荐：对无胃肠动力障碍的患者，推荐饮清 液至术前2-3h，术前6h禁食固体食物 (证据 等级：低；推荐等级：强烈推荐）
7.术前使用抗焦虑用药
▪术前使用抗焦虑药目的是为了控制应激和缓解焦虑， 但长效镇静药并未显示临床效益 ▪麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度 ▪无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减 轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态 推荐7：肝切除术前应避免使用长效抗焦虑药物(证 据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
一、术前项目
▪ 术前肝功能评估 ▪ 手术规划 ▪ 术前宣教 ▪ 术前营养支持 ▪ 术前肠道准备 ▪ 术前禁食禁饮 ▪ 术前使用抗焦虑药 ▪ 预防性使用抗生素
1.术前肝脏功能评估
▪ 意义： 选择合理的治疗方法 把握合适的肝切除范围 降低术后肝衰竭发生率
▪ 评估内容： 肝实质病变范围 肝功能Child-pugh分级 吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15） 必需功能性肝体积
推荐3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教 育 (证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
4.术前营养支持
▪ 内容 营养筛查：NRS2002 有营养风险者进一步应用特异性营养状况 评估工具
▪ 评估： NRS2002>=3分提示存在营养风险，术前应 进行营养支持 NRS2002<3分可暂不予以营养支持，1周后 复评或在手术后及病情变化时复评
▪ 肝胆外科医生掌握肝切除术ERAS是关键，其他肝胆手术 ERAS大同小异
ERAS基本原理及目的
基本原理： 控制围手术期病理生理学反应、减少手术创
伤和术后应激、实现外科术后充分止痛、早期 活动及促进器官功能恢复 基本目的：
减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、 节省医疗费用
共识依据
基于国内外已有的ERAS在肝切除领域的临床应用研究 和专家经验制订
8.预防性抗菌药物使用
▪根据国家卫生和计划生育委员会指南选择, 但预防性使用有别于治疗性使用 ▪总体来说,预防性使用的抗菌药物应覆盖所 有可能的病原菌 推荐8：肝切除术前应预防性应用广谱抗菌药 物(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
二、术中项目
1.麻醉选择
▪ 选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权 衡
➢ 禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适, Meta分析 结果表明：术前2h进流质食物并未增加并发症发生 率，且术前避免长时间禁食可减轻术前不适
➢ 术前长时间禁食对患者不利，尤其是合并肝脏基础 疾病患者，肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有 助于改善蛋白质代谢
6.术前禁食禁饮
➢ 麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻患 者焦虑和饥渴感，减少术后胰岛素抵抗及 蛋白质和氮损失
5.术前肠道准备
▪肝切除对肠道的要求相对较低，不利于患者 内环境稳定和术后康复 ▪肠道准备并不能使患者获益 ▪推荐5：术前不必常规行肠道准备(证据等级： 高;推荐等级:强烈推荐)
6.术前禁食禁饮
➢ 传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h,认 为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证 据